心脏瓣膜病教学查房.pptx

1病情分析心病诊疗中心心病诊疗中心 郭家娟郭家娟2张某，女，74岁主诉现病史既往史3主诉现病史既往史胸闷、心悸胸闷、心悸40年年,加重伴气短加重伴气短1个月个月主诉主诉主诉主诉4n该该患患4040年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现活活动动后后心心悸悸、气气促促，口口服服“复复方方丹丹参参滴滴丸丸”或或休休息息后后可可缓缓解解，曾曾于于当当地地医医院院诊诊断断为为“风风湿湿性性心心脏脏病病，二二尖尖瓣狭窄瓣狭窄”，未系统治疗。，未系统治疗。n6 6年年前前患患者者心心悸悸、气气促促症症状状加加重重，出出现现夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难，于于轻轻微微活活动动或或劳劳累累后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰带带血血丝丝，于于吉吉大大一一院院行行人人工工机机械械瓣瓣置置换换术术，症症状状明明显显缓缓解解，之之后后持持续续服服用用华华法法林。林。n1 1个个月月前前患患者者因因劳劳累累又又出出现现胸胸闷闷、心心悸悸症症状状，伴伴有有活活动动后后气气促促，自自觉觉活活动动耐耐力力明明显显下下降降，遂入我疗区。遂入我疗区。现病史现病史现病史现病史5n高血压病史高血压病史4040年，最高年，最高210210/12120mmHg0mmHg，曾服，曾服用施慧达等药物。用施慧达等药物。n否认糖尿病病史；否认食物及药物过敏史否认糖尿病病史；否认食物及药物过敏史n否认吸烟史、饮酒史。否认吸烟史、饮酒史。既往史既往史既往史既往史6查体：血压160/90mmHg，颈静脉无充盈，双肺底闻及湿性罗音。叩诊心界不大，心率68次/分，节律规整，二尖瓣听诊区可闻及机械瓣金属音，收缩期可闻及3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。肝、脾不大，双下肢轻度水肿。7血常规8血生化9凝血10床头心电图11胸正侧位12心脏彩超13西医临床诊断：西医临床诊断：风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣置换术后二尖瓣置换术后 心律失常心律失常频发室早频发室早 肺动脉高压肺动脉高压 心功能心功能IIIIII级级高血压病高血压病3 3级（极高危险组）级（极高危险组）中医诊断：中医诊断：心痹心痹 气阴两虚，瘀血阻络气阴两虚，瘀血阻络14丹参多酚酸盐 200mg 每日1次加液静点华法林 2.5mg 每日1次口服坎地沙坦酯 8mg 每日1次 口服呋塞米 20mg 每日2次 口服螺内酯 20mg 每日2次 口服15中药汤剂以益气养阴，化瘀通络为法。16 心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 （二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄)17心脏瓣膜及其附属结构心脏瓣膜及其附属结构瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌18主要原因是风湿热主要原因是风湿热主要原因是风湿热主要原因是风湿热二尖瓣置换时二尖瓣置换时二尖瓣置换时二尖瓣置换时99%99%99%99%切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与25%25%25%25%为单纯为单纯为单纯为单纯MSMSMSMS，40%40%40%40%为为为为MSMSMSMS并并并并MIMIMIMI女性占女性占女性占女性占2/32/32/32/3其他病因其他病因其他病因其他病因(罕见罕见罕见罕见)瓣环钙化瓣环钙化瓣环钙化瓣环钙化 先天性先天性先天性先天性MSMSMSMS结缔组织疾病结缔组织疾病结缔组织疾病结缔组织疾病 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤【病因】风心病是风心病是MSMS最常见原因最常见原因19 风心病：风心病：20-4020-40岁。岁。退行性瓣膜病：退行性瓣膜病：6060岁以上岁以上 好发年龄好发年龄20瓣膜交界处瓣膜交界处30%30%瓣尖瓣尖15%15%腱索腱索10%10%以上部分的结合以上部分的结合病理病理改变改变【病理病理】21 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型 病理病理 改变改变22【病理病理】左心房扩大致左主支气管升高左心房扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变慢性慢性MSMS231.52.0c1.01.5c1.0c轻度轻度中度中度重度重度【病理生理病理生理】二尖瓣狭窄的程度二尖瓣狭窄的程度(正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积4-6c4-6c)24右室受累期右室受累期代偿期代偿期左房失代偿期左房失代偿期根据狭窄程度根据狭窄程度及代偿状态及代偿状态【病理生理病理生理】25二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高左房压力增高 左房增大左房增大 肺静脉肺静脉压升高压升高 肺动脉高压肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭【病理生理病理生理】26与支气管静脉建立侧枝循环与支气管静脉建立侧枝循环侧枝淤血破裂侧枝淤血破裂咯血咯血肺毛细血管楔嵌压缓慢升高达肺毛细血管楔嵌压缓慢升高达30-35mmHg30-35mmHg时时血浆可渗出毛细血管外血浆可渗出毛细血管外不产生急性肺水肿不产生急性肺水肿肺间质淤血肺间质淤血劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难压力升高过快，血浆进入肺泡压力升高过快，血浆进入肺泡急性肺水肿急性肺水肿27【临床表现临床表现】一般瓣口面积一般瓣口面积0.12s,P0.12s,有切迹。有切迹。右室肥厚：右室肥厚：Rv1 1.0mVRv1 1.0mV RavR0.5mV RavR0.5mV心律失常：心律失常：【实验室检查】32（二）（二）X线检查线检查“二尖瓣型心二尖瓣型心 ”或或“梨形心梨形心”左房增大：后前位右心缘双房影；左房增大：后前位右心缘双房影；右前斜位左房压迫食管后移右前斜位左房压迫食管后移 左前斜位左主支气管上抬；左前斜位左主支气管上抬；肺动脉总干突出；肺动脉总干突出；右心室增大：心尖圆钝翘起。右心室增大：心尖圆钝翘起。肺淤血肺淤血肺门阴影增重模糊；肺门阴影增重模糊；肺下部血管纹理减少，而上部血管影增重。肺下部血管纹理减少，而上部血管影增重。33（二）（二）X线检查线检查右心室扩大右心室扩大 双房影双房影 左房增大左房增大肺动脉段突出肺动脉段突出KerleyKerley线线34（三）超声心动图（三）超声心动图(UCG)LVAMV目前是诊断性评估二尖目前是诊断性评估二尖瓣狭窄患者的基石瓣狭窄患者的基石M M型：二尖瓣前叶活动型：二尖瓣前叶活动曲线曲线EFEF斜率降低、双峰斜率降低、双峰消失，前后叶同向运动，消失，前后叶同向运动，形成形成“城墙样城墙样”图形。图形。35（三）超声心动图（三）超声心动图(UCG)二维超声：二维超声：显示瓣膜形态及活动度、显示瓣膜形态及活动度、瓣口面积瓣叶增厚，舒瓣口面积瓣叶增厚，舒张期前叶呈圆拱状，鱼张期前叶呈圆拱状，鱼口状，瓣口面积缩小口状，瓣口面积缩小36（三）超声心动图(UCG)n多普勒超声：计算跨瓣压差和瓣口面积，多普勒超声：计算跨瓣压差和瓣口面积，观察二尖瓣狭窄的射流观察二尖瓣狭窄的射流n食道超声：图像更佳，可鉴别左心房附食道超声：图像更佳，可鉴别左心房附壁血栓和粘液瘤。壁血栓和粘液瘤。详细的超声心动图检查通常可提供足够的、详细的超声心动图检查通常可提供足够的、治疗计划信息而无需心导管检查治疗计划信息而无需心导管检查37【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】（一）诊断：（一）诊断：心尖部舒张期心尖部舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音左房增大证据左房增大证据（心电图、（心电图、X X线线检查）检查）超声心动图超声心动图+38【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断引起心尖部舒张期隆隆样杂音的其它情况引起心尖部舒张期隆隆样杂音的其它情况相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄：二尖瓣重度返流，左二尖瓣重度返流，左右分流的先右分流的先心病、甲亢、贫血、心病、甲亢、贫血、DCM.DCM.Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音左房粘液瘤左房粘液瘤39（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断重度主动脉瓣关闭不全重度主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤左房粘液瘤【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】40【并发症并发症】心房颤动心房颤动 急性肺水肿急性肺水肿血栓栓塞：体循环：脑动脉血栓栓塞：体循环：脑动脉 外周动脉外周动脉 内脏动脉、肺栓塞：右房血栓内脏动脉、肺栓塞：右房血栓 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肺部感染：常见，可加重心功能不全肺部感染：常见，可加重心功能不全41一般治疗一般治疗预防风湿热：青霉素（长效）预防风湿热：青霉素（长效）预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈体力活动，定期复查无症状者避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难者：减少体力活动、限制钠盐摄呼吸困难者：减少体力活动、限制钠盐摄入和口服利尿剂改善症状入和口服利尿剂改善症状【治疗治疗】（一）内科治疗（一）内科治疗42（一）内科治疗（一）内科治疗（二）并发症的处理（二）并发症的处理 （1 1）大量咯血：取坐位，镇静、积极利尿治疗以降）大量咯血：取坐位，镇静、积极利尿治疗以降低肺静脉压。低肺静脉压。（2 2）急性肺水肿：）急性肺水肿：避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的药物避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的药物 应选用以扩张小静脉为主，减轻心脏前荷的药物应选用以扩张小静脉为主，减轻心脏前荷的药物硝酸酯类药物。硝酸酯类药物。正性肌力药物只在快速性房颤时使用正性肌力药物只在快速性房颤时使用降低心室率降低心室率43（3 3）心律失常：频发房早）心律失常：频发房早心房颤动心房颤动 控制心室率，控制心室率，预防血栓栓塞（华法林）预防血栓栓塞（华法林）恢复窦性心律，恢复窦性心律，慢性房颤的复律原则：慢性房颤的复律原则：病程病程11年年 左房直径左房直径60mm 60mm 无高度无高度AVBAVB及病窦及病窦（4 4）右心衰竭）右心衰竭治疗原则：限制钠盐、利尿、地高辛。治疗原则：限制钠盐、利尿、地高辛。（二）并发症的处理（二）并发症的处理 44（二）经皮球囊二尖瓣成形（二）经皮球囊二尖瓣成形术术（PBMV)二尖瓣狭窄机械性解除二尖瓣狭窄机械性解除的方法的方法适应证：适应证：有症状的有症状的NYHANYHA心功能心功能II-IIIII-III级中、重度单纯级中、重度单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄无左房血无左房血栓栓45适应证：适应证：中、重度二尖瓣狭窄症状，心功能中、重度二尖瓣狭窄症状，心功能IIIIVIIIIV级级,合并二合并二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，或有体循环栓塞史尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，或有体循环栓塞史者均应考虑外科手术治疗者均应考虑外科手术治疗二尖瓣闭式分离术：目前已少用。二尖瓣闭式分离术：目前已少用。二尖瓣直视分离术：二尖瓣直视分离术：二尖瓣置换术：二尖瓣置换术：（三）外科治疗（三）外科治疗46