全科医学的基本原则.ppt

全科医学的基本原则整体医学观医学观：对疾病、病人和医学的总体看法(一)对医学的认识1、医学既是自然科学，又是社会科学传统医学观认为医学是自然科学医生重视病理解剖和病理生理的客观证据，忽视病人的主观体验，内心感受医学是社会科学(1)社会因素是疾病的基本原因之一(2)医学实践具有社会特点(3)用于疾病定义的社会学标准(4)社会性科研活动2、医学既是一门技术，又是一门艺术医学的技术性是显而易见的医学技术具有人性化特征诊断、治疗过程是个体化的、主观性的过程。医疗质量高度依赖人的主观因素医师任务的双重性(1)理解病人和他所患的疾病(2)与病人进行感情上的交流需艺术家素质、感情、知识艺术性服务(二)两种不同的医学模式1、以疾病为中心的生物医学模式优势：(1)使病人得到好转，特别是根除或治愈了许多原来是致命的疾病；(2)各种实验室检查结果能用有效的方法加以确认和解释(3)其方法经过系统的学习易于掌握缺陷：(1)盲目的检查案例案例疾患疾患特异性诊断的特异性诊断的比例比例(%)Kroenke等等头痛、腰痛等头痛、腰痛等16Blacklock胸痛胸痛50Wasson等等男性成人腹痛男性成人腹痛21某些疾患特异性诊断的比例(2)机械化、失人性化倾向忽视背景资料忽视背景资料(3)病人被动参与，遵医行为较差(4)忽视行为与生活方法等因素对健康的影响2、以病人为中心的生物心理社会医学模式首先由 G.L.Engle 提出：一个合理的医学模式应涉及人本身以及自然和社会环境。(1)特点(2)由该模式提出：以病人为中心的临床服务以病人为中心还是以疾病为中心，这是医学界中经常争论的一个问题但是：疾病总是属于病人的，孤立的器官、系统的疾病是不存在的；疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活问题是分不开的例：骨折对运动员和教师，结果不同全科医疗的原则全科医疗是一种社区定向的医疗服务，强调一定的社区、一定的人群作为服务范围，着眼点是个体与群体兼顾(与社区保健区别)，以个人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的一体化医疗保健服务。(一)基层医疗保健(primary care)首诊医疗：守门人保健(服务)保险(费用)是社区大多数居民就医时最先接触的专科性服务是整个医疗保健体系的门户，要使病人方便而有效地进入医疗系统*双向转诊机制健康人群、高危人群的常见问题GPS二级、三级医疗部分病人回到社区后社 区*面对的问题主要是常见疾病以及早期、未分化和功能性问题，全科医生必须有能力处理（二）基本服务特性人格化、可及性、持续性、综合性、协调性 1、综合性服务(comprehensive care):医 疗预 防健康促进个个人人家家庭庭社社区区物生理心会社全方位立体性服务对象；所有的人服务内容：防治保康一体化服务层面：生物心理社会三维服务范围：个人家庭社会中心 单位 范围2、连续性服务(continuity of care):1、人生的各个阶段：从生到死生命周期2、从健康疾病各个阶段：健康危险因素的监测，功能失调，疾病发生、发展、演变，康复三级预防3、对各种健问题：都要照顾4、健康责任的连续性：持续负责任何时间、地点实现途径：a：合同制(固定的服务关系)b：预约制(下次还见面)c：随访制(不失控)d：急诊/电治值班(24小时)e：完整的健康档案3、可及性服务(accessible care):地理上：接近使用上：方便关系上：固定结果上：有效价格上：实惠全科医生全面的照顾可满足居民90以上卫生需求，将结束盲目就医4、协调性服务(coordinated care):全科医生是医疗保健网络的枢纽，掌握着各级各类医疗机构和专家的信息。家庭和社区支持服务系统的信息。是动员各类资源服务于病人的枢纽。包括：家庭资源、社区资源、各级医疗保险资源。与专科医生积极合作解决病人的问题，确保病人获得的正确、有效和高质量的医疗服务。(三)以家庭为单位的服务1、是全科医疗区别其他专科医疗和一般社区保健的重要标志2、家庭系统理论和家庭生活周期理论是全科医学的基本理论忽略这一要素、将丧失其主要的专业性(1)家庭结构功能 成员健康(家庭动力学)家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响个人的健康(2)家庭生活周期与个人健康家庭生活周期理论是最基本的框架(见下图)家庭生活周期家庭生活周期阶段中重要事项阶段中重要事项1.新婚新婚双方适应沟通、性生活协调及双方适应沟通、性生活协调及计划生育计划生育2.第一个孩子出生第一个孩子出生 父母角色适应压力：经济及幼父母角色适应压力：经济及幼儿照顾、产后恢复儿照顾、产后恢复3.有学龄前儿童有学龄前儿童儿童身心发育儿童身心发育/孩子与父母部分孩子与父母部分分离分离4.有学龄儿童有学龄儿童儿童身心发育儿童身心发育/上学问题上学问题5.有青少年有青少年青少年教育与沟通青少年教育与沟通/性教育性教育/与与异性交往异性交往6.孩子离家创业孩子离家创业父母子女关系改为成人间关父母子女关系改为成人间关系系/孤独感孤独感7.退休退休依赖性高：经济及生活依赖性高：经济及生活/面临病面临病患、衰老、丧偶、死亡患、衰老、丧偶、死亡(四)、以社区为导向的服务 立足于社区是全科医疗区别其他专科医疗的显著特点之一社区导向的基层医疗(community-oriented primary care,COPC)是把个人为单位、治疗为目的的基层医疗，与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层医疗工作。把开业医生、群体医疗中心、健康维持组织，以及政府和宗教团体支持的医疗机构联系在一起。(五)以预防医学为导向临床预防(clinical prevention)(1)健康教育和咨询(一级)(2)筛查：个案发现(二级)(3)评价与改善生命质量(三级)(六)团队合作的形式1、门诊团队：全科医师、护士、接待员等2、社区保健工作团队：全科医师、社区护士、保健员等3、医疗社会工作团队：全科医师、保健员、社会工作者各种团队都以全科医师为核心和组织者。叶太太是一位四十叶太太是一位四十岁的家庭主的家庭主妇。她。她因因为左眼的瘀左眼的瘀伤来来见医生。病人透露医生。病人透露瘀瘀伤是撞是撞击所致的。当所致的。当问及她是甚么及她是甚么撞撞击引致的引致的时候她便哭起来。她的眼候她便哭起来。她的眼伤原来是她丈夫的拳原来是她丈夫的拳头撞撞击所致的。所致的。检查沒沒有有發發現任現任何嚴何嚴重重的的損損傷傷。此病人的此病人的诊断断是是甚么？甚么？应用在全人医用在全人医疗里的原里的原则(I)志在医人，而不只是医病志在医人，而不只是医病l l一个病一个病对患者的含意患者的含意l l這个病對患者帶來什么這个病對患者帶來什么问题 l l病者的需要、关注、病者的需要、关注、忧虑、和期望、和期望l l病者个人、家庭和社会的病者个人、家庭和社会的处境境叶太叶太太太只只想确定瘀想确定瘀伤没有没有伤及及眼球。她眼球。她說痛痛楚楚很很輕微輕微所以所以不不想想服服用用西西藥藥。我安我安慰慰她她眼睛眼睛沒受沒受傷傷，瘀，瘀伤過幾天便會好過幾天便會好，但，但是是她她還還是是哭過哭過不不停。停。你会怎你会怎样治治疗这个病人呢个病人呢?应用在全人医用在全人医疗里的原里的原则(II)提供以病人提供以病人为中心的治中心的治疗l l以病人重以病人重视的的结果果为依依归l l治治疗必必须是病者明白的、接受的和是病者明白的、接受的和可行的可行的l l发挥病者的能力，并使病者成病者的能力，并使病者成为治治疗的伙伴的伙伴应用在周全医用在周全医疗里的原里的原则(I)来者不拒来者不拒 l l任何年任何年任何年任何年齡、性別的病者齡、性別的病者齡、性別的病者齡、性別的病者 l l任何器官任何器官任何器官任何器官、系系系系统统的毛病的毛病的毛病的毛病 l l任何性任何性任何性任何性质质的的的的问题问题，包括生理、心理、社交、工，包括生理、心理、社交、工，包括生理、心理、社交、工，包括生理、心理、社交、工作、行政及系作、行政及系作、行政及系作、行政及系统统的的的的问题问题 l l解决求解决求解决求解决求诊诊的主要的主要的主要的主要问题问题 l l处处理其它重要的健康理其它重要的健康理其它重要的健康理其它重要的健康问题问题 l l防治危害健康的因素防治危害健康的因素防治危害健康的因素防治危害健康的因素 应用在周全医用在周全医疗里的原里的原则(II)利用多元化的治利用多元化的治疗方法方法 l l详细的解的解释 l l辅导及安慰及安慰 l l非非药物治物治疗 l l药物治物治疗 l l医医疗或或辅助医助医疗服服务的的转診診l l社会福利及社区服社会福利及社区服务的的转診診黄先生是一位黄先生是一位七七十十歲的退休船的退休船员，患，患有高血有高血压和痛和痛风二十年。他上月覆二十年。他上月覆诊时曾曾说他有点儿胃痛，并他有点儿胃痛，并获得中和胃得中和胃酸酸剂(triact)的的处方。他早前由于胸痛方。他早前由于胸痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并没住院三天，昨天才出院。他胸痛并没有改善，有改善，脸色色苍白，探肛白，探肛发现黑色柏黑色柏油状大便油状大便。黄先生黄先生的胃的胃出出血血可可以以早早點點發發現嗎現嗎？应用在持用在持续医医疗里的原里的原则(I)无无论一个人健康或患病的一个人健康或患病的时候候 l l累累积每个病人身体健康和背景的每个病人身体健康和背景的资料料 l l建立一个互信的医生与病者关系建立一个互信的医生与病者关系 l l负起整体照起整体照顾的的责任任 l l统筹和促筹和促进其它治其它治疗和服和服务 应用在持用在持续医医疗里的原里的原则(II)诊断和治断和治疗 l l利用利用时间作作为诊断和治断和治疗的工具的工具 l l掌握每个病症掌握每个病症预期的期的发展和展和结果果 l l订立一个治立一个治疗计划，并提供其它治划，并提供其它治疗的的选择 l l不断不断评估估结果果l l服服务随着健康和病情的随着健康和病情的发展而展而转変変 服服务随着健康和病情的随着健康和病情的发展而展而转変変 l l未有症状未有症状时 预防和普防和普查 l l有症状有症状时 准确准确诊断断 l l新新诊断的疾病断的疾病 解解释,根治根治,舒援或安慰舒援或安慰 l l长期病患期病患 控制病情，控制病情，预防防病病変，不断変，不断评估治估治疗的成效的成效 l l功能功能減減退退 支持和支持和护理理 黄先生黄先生被再被再送到医院去，内送到医院去，内窥镜检查确定他确定他有有胃胃溃疡出血。出血。医院医院前前後後替替他安排了他安排了一一個月個月內共共六六个个覆覆诊和給了他共十種藥和給了他共十種藥。他。他感感到到十十分分混亂混亂，家家人人勸勸他他转診中診中醫。醫。你会你会怎怎樣處理樣處理这病病人人呢？呢？应用在日常生活用在日常生活环境里境里的医的医疗的原的原则(I)尊重病者的自主尊重病者的自主 l l选择服服务的自由的自由 l l个人、家庭、社交、工作的需要与健康个人、家庭、社交、工作的需要与健康之之间的取舍的取舍 l l明白明白家人、朋友和社会家人、朋友和社会对病者的影响病者的影响 l l平衡病人的要求和循平衡病人的要求和循证医医疗