昏迷诊断和鉴别诊断.ppt

意识障碍的诊断和鉴别诊断潘速跃意识障碍的概念和产生机制意识障碍的分类意识障碍的鉴别意识障碍的病因意识障碍的诊断过程意识障碍的预后判断脑死亡意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在,必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的基础上。包括意识的内容和意识清醒度 意识内容：高级的皮质活动，包括记 忆、思维、定向及情感等皮质 意识的清醒度：大脑皮质维持一定的 兴奋性，使机体处于觉醒状态。脑干。解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质 特异性上行投射系统网状结构联络区 效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质意识障碍的产生机制两侧大脑半球广泛两侧大脑半球广泛脑干或丘脑的病变脑干或丘脑的病变来势较急的病变来势较急的病变 1.1.弥漫性脑损害弥漫性脑损害 (2/3)(2/3)2.2.脑干损害脑干损害 (1/3)(1/3)意识障碍的产生机制意意识状态识状态：对自对自身和身和环环境具有境具有感知与认感知与认知知的能力的能力客客观评估观评估：外表：清醒或睡眠外表：清醒或睡眠 狀狀态态 行行为为：自主及：自主及随随意性意性 ，对对刺激有意刺激有意义义 的反的反应应意识障碍：对自身和环境不具有感知和认知的能力或能力下降客观评估：外表：睡眠狀或睡眠增多 行为：对全部或部分刺激不能产生有意义的反应或错误反应意识状况与意识障碍意识障碍的分类意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷昏迷，深昏迷伴意识内容改变意识模糊，谵妄伴意识内容改变意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默症，闭锁综合征症，闭锁综合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基本正确，停止刺激后入睡。昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能完全配合查体及正确回答问题，停止刺激立刻入睡。浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在，有吞咽反射，生命体征稳定。深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消失，肌张力低，生命体征明显变化。中度昏迷：介于深浅昏迷之间。昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，定向力障碍，错觉错觉，幻觉少。，幻觉少。谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障碍，丰富的错觉和碍，丰富的错觉和幻觉幻觉，精神运动性兴奋：兴，精神运动性兴奋：兴奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增兴奋性增高高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等统疾病等意识障碍的鉴别诊断失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。晕厥：一过性假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征醒状昏迷发作性睡病意识障碍的病因3%3%急诊患者急诊患者幕上幕上(supratentorial)supratentorial)病灶病灶.20%.20%（脑出血，脑出血，44%44%）幕下幕下(infratentorial)infratentorial)病灶病灶 13%13%（脑干梗塞，脑干梗塞，62%62%）弥漫性弥漫性或代謝或代謝(diffuse/metabolic)diffuse/metabolic)脑脑病病 65%65%药物中毒：药物中毒：46%46%；缺血、缺氧：；缺血、缺氧：27%27%；神经系统：；神经系统：8%8%心因性之心因性之无反应无反应 .2%.2%Plum and Posner(1980):Plum and Posner(1980):（500500例）例）神经系统获得性代谢性疾病分类表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病：表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病：缺血缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝衰竭、衰竭、ReyeReye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸中毒。中毒。以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红素血症，胆红素脑病，甲旁减素血症，胆红素脑病，甲旁减小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾病病精神病或痴呆：精神病或痴呆：CushingCushing病，类固醇脑病，甲病，类固醇脑病，甲亢性精神病及甲减，胰腺性脑病亢性精神病及甲减，胰腺性脑病意识障碍的诊断过程病史采集发生形式：缓急、持续时间、演变昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神经症状既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史查体一般情况体温体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、出血、甲胺磷甲胺磷中毒等中毒等脉搏：快：感染、心脏（脉搏：快：感染、心脏（170170）；慢：中毒、休）；慢：中毒、休克、颅高压克、颅高压,40,40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规房室传导阻滞、心梗；脉搏不规则：脑干。则：脑干。查体一般情况：呼吸特异性气味：烂苹果味特异性气味：烂苹果味糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；肝臭味肝臭味肝昏迷肝昏迷 尿臭味尿臭味尿毒症尿毒症 酒精中毒酒精中毒-酒味酒味 氰化物氰化物-焦杏仁味焦杏仁味呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；蛇咬伤等；呼吸节律的改变呼吸节律的改变:DiencephalonDiscrete lesion at level of mid/caudal pontine levellower pons/medulla查体一般情况呼吸Ondine咒语Low midbrain/Upper pons查体一般情况血压：高血压：颅高压、中风、血压：高血压：颅高压、中风、SAHSAH、高血压脑、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。皮肤：皮肤：紫绀紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫；：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫；樱桃红色樱桃红色：COCO中毒；中毒；出血点出血点：感染、败血症、血：感染、败血症、血小板减少；小板减少；皮肤苍白、肢冷皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭；尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸黄疸：肝昏迷、钩体：肝昏迷、钩体病、病、ReyeReye综合征；综合征；擦伤擦伤：外伤、癫痫；：外伤、癫痫；出汗出汗：低：低血糖、休克；血糖、休克；干燥干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。：糖尿病酸中毒、尿毒症。查体神经系统检查1、眼部检查-瞳孔l瞳孔扩大、无反应 III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)l小瞳孔、光反射存在+/-Horners征下丘脑/间脑损害交感神经受损 鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病瞳孔中等大小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒查体神经系统检查1、眼部检查:眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍 不对称：III，IV颅神经损害查体神经系统检查一、眼部检查-眼球运动除外颈椎骨折查体神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体神经系统检查二、运动系统：自发运动 姿势 不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫瘫痪：眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否 对称查体神经系统检查三、反射三、反射-脑干反射脑干反射1 1睫睫脊脊反反射射：疼疼痛痛刺刺激激正正常常人人的的锁锁骨骨上上区区引引起起同同侧侧瞳瞳孔孔散散大大：消消失失而而其其他他反反射射存存在在提提示示间间脑脑受损。受损。2 2额额眼眼轮轮匝匝肌肌反反射射：用用手手指指向向外外上上方方牵牵拉拉受受检检者者眉眉梢梢外外侧侧皮皮肤肤并并固固定定之之，然然后后用用叩叩诊诊锤锤轻轻叩叩检检查查者者手手指指，引引起起同同侧侧眼眼轮轮匝匝肌肌收收缩缩闭闭眼眼；消消失而其他反射存在提示失而其他反射存在提示间脑间脑-中脑中脑水平受损。水平受损。3眼头反射：阳性提示间脑损害；4瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6下颌反射：消失提示脑桥上段受损；7.7.眼眼前前庭庭反反射射：用用44冰冰水水快快速速注注入入一一侧侧外外耳耳道道，正正常常人人可可立立即即出出现现眼眼球球震震颤颤，快快相相向向冰冰水水注注射射对对侧侧。存存在在提提示示中中脑脑、桥桥脑脑功功能能保保存存，消消失失提提示桥脑下段受累；示桥脑下段受累；8 8眼眼心心反反射射：用用手手指指压压迫迫眼眼球球，正正常常时时心心率率减减慢，延髓受损反射消失。慢，延髓受损反射消失。9.9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害四、反射 深浅反射、病理反射五、感觉：肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征辅助检查脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡腰穿：颅压、感染、出血CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。定位：皮质皮质下受损醒状昏迷或昏迷瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、叹息样呼吸去皮质状态定位：间脑受损昏睡或昏迷瞳孔缩小，光反射存在玩偶征阳性，睫脊反射消失潮式呼吸去皮质状态或肢体回缩逃避定位：中脑受损昏迷瞳孔中度扩大，光反射消失玩偶征阴性，眼前庭反射存在中枢神经元过度换气或潮式呼吸去脑强直定位：脑桥受损昏迷针尖样瞳孔眼前庭反射消失，角膜反射消失长吸气呼吸、丛集样呼吸四肢驰缓或伸展定位：延髓受损意识清楚瞳孔缩小，光反射存在共济失调式呼吸或呼吸骤停驰缓性瘫痪深昏迷瞳孔扩大、光反射消失所有脑干反射消失共济失调式呼吸或呼吸骤停驰缓性瘫痪定性：幕上（supratentorial）病变大脑局灶体征或颅高压症状在前，昏迷在后。有间脑或中脑受压的表现。脑干功能障碍由上而下進行：间脑 中脑 桥脑 延脑运动功能障碍两侧不对称Neurologic signs in coma with downward transtentorial herniation 定性：定性：幕下幕下病变病变突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定位体征昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑干功能障碍(brainstem signs)通常有颅神经损害常常在早期即出现呼吸节律改变 hyperventilation,apneustic,ataxic定性：颅内弥漫性病变昏迷前有两半球或全脑受损体征昏迷时有大脑严重受损或上脑干受压的表现，无颅外脏器衰竭、感染及中毒的依据。CT、CSF、EEG异常。定性：中毒性/代謝性脑病代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰竭及全身性代谢紊乱（氧、糖，水电解质，酶代谢失常）引起脑的代谢障碍所致的一种脑部疾病。中毒性脑病：体外各种中毒因素作用于中枢神经系统，致不同程度的脑功能障碍。感染中毒性脑病和毒物中毒性脑病。定性：中毒性/代谢性脑病(Diffuse/Metabolic Encephalopathy意识模糊、谵妄意识模糊、谵妄或或浅浅昏迷昏迷为为最早出現之症狀最早出現之症狀常有不常有不自主运动自主运动：扑翼样震颤扑翼样震颤 ,肌阵挛肌阵挛,癫痫癫痫 etc.etc.运动运动系系统统症症状状通常通常为对称性为对称性常常发发生生过过度度换气换气（hyperventilationhyperventilation）,Cheyne-,Cheyne-Stokes respiration Stokes respiration 或或换气换气不足不足（hypoventilationhypoventilation）现现象、象、酸酸-碱碱不平衡不平衡即使在昏迷即使在昏迷状态或脑干其他反射消失的情况状态或脑干其他反射消失的情况下，下，兩眼瞳孔兩眼瞳孔缩缩小小对对光反光反应应正常正常三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、药物过量史或依据；昏迷前有谵妄、扑翼样震颤或肌阵挛；昏迷时有对光反射及眼前庭反射三无：无脑膜刺激征；无偏瘫或交叉性感觉障碍，多无运动障碍；CT、CSF无异常发现。心因性（Psychogenic）无反应（假昏迷）呼吸正常或换气过度两眼做故意紧闭，手捏住病人鼻子会张口呼吸两侧瞳孔对光反射存在眼前庭反射正常肌肉張力正常或時紧時松病理反射（Babinski sign）不会出現定 性Brain stem intact:(-)lateralizing sign&(-)meningism Diffuse,metabolic,toxic encephalopathy ()lateralizing sign&(+)meningism Meningitis,SAH (+)lateralizing sign&(-)meningism Supratentorial lesionsBrain stem dysfunction:Infratentorial lesion(brainstem or cerebellar)Herniation 诊断需注意的问题对检查的意义不理解或下不了决心。对检查的意义不理解或下不了决心。CTCT报告有问题，如腔梗，认为是神经内科的疾报告有问题，如腔梗，认为是神经内科的疾病。病。有定位体征认为一定是神经系统疾病（不对称有定位体征认为一定是神经系统疾病（不对称锥体束征）：老年人、以往病史、低血糖、高锥体束征）：老年人、以往病史、低血糖、高血糖、缺氧性脑病、高血压脑病。危重病神经血糖、缺氧性脑病、高血压脑病。危重病神经肌肉病。脑膜刺激征阳性：虚性脑膜炎？肌肉病。脑膜刺激征阳性：虚性脑膜炎？患者的个体情况：脑血管的情况、以往病史。患者的个体情况：脑血管的情况、以往病史。代谢性或中毒性脑病：要注意综合因素和病史。代谢性或中毒性脑病：要注意综合因素和病史。PH7.0时，使突触后膜对递质的敏感性降低，突触传递停止。PaO250mmHg可引起谵妄，PaO225mmHg时可出现昏迷血糖低于1.7mmol/L意识模糊，0.5-0.8mmol/L时昏迷当脑灌注压低于40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海马、苍白球及小脑深部发生缺血性改变，无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可形成微梗塞，产生永久性脑损害。心跳骤停3S,头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁血钠：120-125mmol/L,意识模糊；112mmol/L,昏睡；110mmol/L,昏迷、抽搐 慢性 非外伤（同等意识水平下）非外伤昏迷患者的预后与病因、昏迷的深度和持续时间有关。意识障碍的预后心肺复苏后的预后：对光反射或角膜反射消失、心肺复苏后的预后：对光反射或角膜反射消失、3 3天后无运动或伸性运动、天后无运动或伸性运动、1 1天内有肌阵挛癫痫天内有肌阵挛癫痫提示预后不良提示预后不良缺氧时间、心肺复苏的时间、心跳骤停的原因、缺氧时间、心肺复苏的时间、心跳骤停的原因、发热不能准确判断预后发热不能准确判断预后1-31-3天天N20N20（SEPSEP）引不出提示预后不良，）引不出提示预后不良，EEGEEG不能准确判断预后不能准确判断预后1-31-3天天NSENSE（神经元特异性烯醇酶）（神经元特异性烯醇酶）33ug/L33ug/L提提示预后不良示预后不良S100S100、CKBBCKBB、脑氧监测和颅压不能判断预后、脑氧监测和颅压不能判断预后 Approximate mortalityDrug Overdose5-10%Metabolic50%Head Trauma50%Anoxia90%Stroke80%Status Epilepticus3-30%脑死亡传统的死亡概念为心跳呼吸停止。传统的死亡概念为心跳呼吸停止。随着科学技术的进步，随着科学技术的进步，“心肺死亡心肺死亡”概念概念与现代科学技术的发展已不相适应，同时，与现代科学技术的发展已不相适应，同时，也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和某些也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和某些社会问题。社会问题。因而提出了脑死亡的概念，因而提出了脑死亡的概念，脑死亡是包括脑脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。概念当大脑半球和脑干的病变为不可逆的损伤时，神经系统失去维持和调节基本生命机能的能力，深度意识障碍，自主呼吸停止，循环衰竭，病人处于濒死状态，依靠人工辅助呼吸和药物维持生命体征，脑干反射全部消失，此状态为脑死亡脑死亡。概念脑死亡脑死亡植物状态不可逆性深昏迷，对声音、头面部各种疼痛刺激等无反应，无自主性的肌肉活动。脑死亡后由于脊髓可能尚未死亡，214天内脊髓休克阶段消失，各种脊髓浅、深反射出现，躯干和肢体刺激即可引发脊髓反射性活动，如强烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲动作等，这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区别开，以免误诊。临床表现脑干反射消失脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等动作消失。脑干反射的中枢在脑干，如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经丧失，也就是说脑干已经死亡。脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键。临床表现自主呼吸停止自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸，需要持续的人工辅助呼吸临床上可采用临床上可采用呼吸停止试验呼吸停止试验进行判断：用人工呼进行判断：用人工呼吸机给病人纯氧吸机给病人纯氧1010分钟，然后停用人工呼吸机观分钟，然后停用人工呼吸机观察察3 35 5分钟，如分钟，如PaC02PaC02达到达到8kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)以上仍无以上仍无自主呼吸，说明呼吸中枢已经衰竭，应接上人工自主呼吸，说明呼吸中枢已经衰竭，应接上人工呼吸机。呼吸机。如果病人原本血压低依靠升压药维持、有心力衰如果病人原本血压低依靠升压药维持、有心力衰竭等情况，慎做此试验。竭等情况，慎做此试验。如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降，如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降，应立即停止试验。应立即停止试验。临床表现脑死亡患者除脑干反射全部消失外，对身体任何部位的疼痛刺激，凡是颅神经支配的部位运动反射消失，用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反射或咳嗽反射。同时可进行阿托品试验以证实脑死亡，用阿托品1mg静脉注射，在510分钟内心率无变化(少于5次)者说明脑干功能衰竭。阿托品试验1968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准此后法国、英国、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准至今全球尚无统一标准1999年我国脑死亡标准（草案）专家研讨会纪要中指出脑死亡必须具备的条件三、诊断 1自主呼吸停止。2不可逆性深昏迷。3脑干反射消失。脑死亡必须具备以下条件 4 4经经颅颅多多普普勒勒超超声声检检查查(TCD)(TCD)检检测测出出现现血血流流来来回回振振荡荡的的典典型型表表现现，提提示示颅颅内内血血流流完完全全停停止止，可以作为脑死亡的诊断依据。可以作为脑死亡的诊断依据。5 5脑脑电电图图（EEGEEG）呈呈平平直直线线。脑脑电电图图必必须须按按操操作作规规程程严严密密观观察察，如如果果在在1212小小时时内内（每每次次间间隔隔6 6小小时时以以上上）观观察察的的结结果果都都是是平平直直线线，可可以以考考虑虑为为脑脑死死亡亡；如如果果能能做做动动态态脑脑电电图图，则则持持续续的平直线达的平直线达6 6小时可以诊断为脑死亡。小时可以诊断为脑死亡。6 6体体感感诱诱发发电电位位（SEPSEP）、脑脑干干听听觉觉诱诱发发电电位位（BAEPBAEP）、视视觉觉诱诱发发电电位位（VEPVEP）呈呈平平坦坦型型静息电状态。静息电状态。脑死亡必须具备以下条件原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病原发病因已明确已实行合理治疗因病变性质病人已不可能恢复生命，病人处于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸机维持呼吸功能。脑死亡的诊断对象急性药物中毒；低体温，直肠体温在32C以下；代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒症或高渗性昏迷；病因不明。诊断5岁以下儿童脑死亡必须慎重。诊断脑死亡之前必须除外谢 谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field