乳酸监测.ppt

乳酸水平监测在危重病人中的应用张义雪张义雪 四六三医院呼吸内科四六三医院呼吸内科 In the USA.年手术例数2400万；手术相关死亡率1.5%；在这些死亡的病人中,80%是因为容量管理不合适所导致；如果能够及早发现、并采取相应的措施，这些病人的死亡是可以避免的；CO2CO2O2O2线线粒粒体体空气空气外周循环外周循环肺循环肺循环细胞代谢细胞代谢O2 和和CO2 的转运的转运通气与换气通气与换气糖元代谢细胞浆细胞浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解有氧糖酵解线粒体线粒体O2 CO2 H2O 36ATP三羧酸循环三羧酸循环Adapted from Mizock BA,Falk JL:Crit Care Med 1992;20:8乳酸的产生与清除在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生红细胞的速度为510ml/hr；肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸；在休息状态下，绝大多数乳酸由肝脏清除；肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；Cohen RD,simpson R,Lactate metabolism.Anesthesiology 1975;43:661-673乳酸酸中毒乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、市生存率的可靠预测指标；在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关Porter JM,Ivatury RR:In search of the optimal end points ofResuscitation in trauma patients:a review.J Trauma 1998;44:908-914血清乳酸浓度试验由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高；正常参考值：0.61.8mmol/L血清乳酸浓度增高一.氧的供需失衡：休克、心搏骤停、严重贫血、严重低氧血症、癫痫发作、寒颤、剧烈运动；二.细胞代谢障碍：苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病、输注果糖或山梨醇、先天性代谢性疾病、失代偿性糖尿病；三.清除能力下降：肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏死；乳酸测定临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此，要求通过快速反应，在5分钟内提交具有诊断价值的检测结果。由此将带来了临床乳酸检测申请的大幅度提高。乳酸测定 在以下科室或外科中检测乳酸有重在以下科室或外科中检测乳酸有重要意义：要意义：外科手术外科手术 (如冠状动脉搭桥术如冠状动脉搭桥术)危重症医学科（危重症医学科（ICU）急诊科急诊科生理学（重点）实验室生理学（重点）实验室 乳酸测定临床应用 体外循环下心脏直视手术体外循环下心脏直视手术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术(ECMO)休克状态的评估休克状态的评估主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）病情的危重程度和预后评估创伤病人的评估创伤病人的评估急腹症的诊断急腹症的诊断烧伤患者烧伤患者体外循环心脏直视手术通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手术后进程进行监测的重要意义已经明确。术后进程进行监测的重要意义已经明确。通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，度升高，24小时内降至接近正常水平。小时内降至接近正常水平。若手术后的若手术后的24小时内小时内/后的血中乳酸结果不后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗。体外膜肺氧合技术(ECMO)由于由于ECMO的技术复杂、费用高，因此只的技术复杂、费用高，因此只在病人的病情严重情况下才进行。在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定作为是否需要进行血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的的依据，依据，用来评价用来评价ECMO为组织供氧的效果。为组织供氧的效果。休克状况的评估血乳酸升高常见于循环性休克的患者；循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。冠状动脉搭桥术作为常规体外循环（CPB）外科手术时，需要诱导心脏停跳，正常情况下，乳酸的产生会增加。如在CPB手术中血乳酸检测峰值达到或超过4.0mmol/L，手术后患者的死亡危险性增高。手术后，随着心肌的再灌注，乳酸通常会降低。如再灌注后乳酸持续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常的延迟。这与心肌功能降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊反搏的支持。主要结果：20.6%的患者（67名）收入ICU时出现IHL，17.2%的患者（56名）在ICU期间有LHL。NHL的患者死亡率为1.5%,LHL的患者死亡率为3.6%,IHL的患者死亡率为14.9%为(P2.0mmol/L作为ED分类收治的评价工具，较“标准分类程序”（Standard triage criteria）要好。Coast等认为，创伤早期（院前急救）检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。对不同的休克病人分析表明，如果：血乳酸血乳酸1.4mmol/L，病死率为，病死率为0；8.7mmol/L，病死率为，病死率为90%；若若13 mmol/L，则病死率为，则病死率为100%。Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143急腹症的诊断对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹症的一个非常好的诊断及生命的急腹症的一个非常好的诊断指标。指标。作为评价复苏的指标液体复苏目的是维持合适的血容量和肾功能；MAP70mmHg和尿量30ml/h常用于指导复苏；尽管MAP和尿量达到上述指标，乳酸的水平也可能升高乳酸动态变化对病人预后的影响目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：创伤性休克患者在有效复苏2448h血乳酸水平开始下降；低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%16。Weil和Afifi17证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。乳酸动态变化对病人预后的影响 曾有报道1连续监测了24例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度；存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降；死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽改善，但血乳酸浓度未下降。讨 论目前临床医生也在寻求一种能快速、快速、简单的指标，来判断患者病情危重程度和评估预后，也做了很多探索和研究。休克时血乳酸水平被认为是判断缺氧严重程度及预后的重要指标，可用于判断疾病的严重程度及客观地评价预后。许丽，李春盛，庞宝森等。危重病患者可溶性血管细胞粘附分子-1及乳酸的变化J。中国危重病急救医学，2002，14（8）：499讨 论 APACHE评分近些年来在临床得到了越来越多的应用，其分值与患者病死率呈正相关关系，分值越高，病情越重，病死率越高；但是，APACHE共有17项，包括急性生理学参数、年龄和慢性健康状况3个部分。需要化验参数较多不利于动态评价治疗效果和基层医院的使用；在我们观察的85例患者中，经过统计学计算可以看到血乳酸水平和APACHE评分有相关性，对于判断患者预后方便、简洁，临床有应用的价值；在生理情况下，乳酸的唯一来源使丙酮酸糖代谢的中间产物。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生ATP；在无氧酵解的情况下，产生乳酸、氢离子和少量的ATP，影响这一过程的主要因素是缺氧，循环灌注不足以及酸碱平衡失调；在高代谢状态下，如剧烈运动，周围循环不足，如休克等均可使血清乳酸升高，如升高过多，可造成乳酸中毒或代谢性酸中毒，进而影响患者的生命。危重患者入ICU时都是从急诊或病房转入，病情危重，普通病房的常规治疗手段和监测措施不能有效，转入ICU时往往都是病情最严重的时候，这时候的血乳酸水平往往能反应各种疾病导致的内环境紊乱，如感染、低血压、缺氧等各种因素而导致组织灌注不足。治疗主要针对原发病，改善全身组织灌注；当病情改善的时候，这时候乳酸可以作为指标说明治疗有效。如果乳酸没有改善或者持续升高，应该积极寻找原因：肝功不全，血糖升高，组织灌注仍然没有得到改善，心功能差等原因。血乳酸水平的动态演变对于判断预后也有重要作用，在这些死亡患者中 ,33%死亡之前血乳酸水平没有升高，说明这些患者组织灌注得到改善，但是原发疾病严重（脑出血、大面积脑梗塞等脑部病变）而没有改善或者慢性疾病（COPD）不能缓解而始终不能脱离呼吸机，这些患者由于治疗时间长而无好转的希望，家属放弃治疗，导致患者死亡。所以，乳酸作为单独的一个因素来判断预后还是有其局限性的。目前，也多主张多种因素判断预后。我们在临床中发现，对于脑血管病的患者结合动态Glasgow 评分能显著提高对于预后评价的准确性。在Sepsis时，为什么积极复苏，改善缺O2后，Lac不下降？乳酸清除延迟，尤其表现在肝、肾功能明显受损的危重病人中；动静脉分流或生理性分流，导致氧无法到达细胞；丙酮酸脱氢酶受损；肌肉、蛋白质降解增加丙酮酸增加红细胞产生乳酸；Na、K-ATP酶活性增强有氧糖酵解血标本全血标本即可以使动脉血，也可以是中心静脉血或混合静脉血；不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的是局部肢体的代谢；应用止血带也可以是结果升高；标本应该在采集后5min内进行分析，或贮存在冰水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高；为什么采集血标本后要立即监测乳酸？因为红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，30min 乳酸水平即可增加0.3-0.5mmol/L（增加30-50%）；在冰中贮存，30min乳酸水平增加0.05mmol/L在室温下，混有氟化物/草酸盐的血标本，30min乳酸水平增加0.1mmol/L;血浆中，乳酸是稳定的，在冰中120min无变化，及时在室温下，120min仅改变0.1mmol/L；Astles R,Williams CP,Sedor F.Stability of plasma lactate in vitro in the Presence of antiglycolytic agents.Clin Chem 1994,40:1327-1330 Sacks DB.Carbohydrates.In Tietz Textbook of Clinical Chemistry,3rd ed.Burtis CA,Ashwood ER,Eds.Philadelphia,Saunders,1999,pp787-789