全麻应注意的几点.ppt

2024/4/18 周四1/59夏瑞夏瑞2024/4/18 周四2/59麻醉状态的定义麻醉状态的定义哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态药物引起的可逆性意识消失状态。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。“开关开关”理论理论基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。2024/4/18 周四3/59哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态全麻的基本要求（底线）全麻的基本要求（底线）首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳满足手术需要2024/4/18 周四4/59全身麻醉的四大要素全身麻醉的四大要素意识消失，无知晓，无记忆意识消失，无知晓，无记忆痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制肌肉松弛，以满足手术需要肌肉松弛，以满足手术需要反射抑制反射抑制2024/4/18 周四5/59概念和思考概念和思考意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意意识识消消失失后后还还需需要要抑抑制制交交感感兴兴奋奋与与体体动动反反应应。（临临床床定定义义的的麻醉）麻醉）所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。2024/4/18 周四6/59理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。，以确保术中无知晓，术后无记忆。HRVI：30-40，交感抑制适度。，交感抑制适度。HR：50-80bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。ST分析：分析：30mmHg的脉压。的脉压。Pleth：即即容容积积脉脉搏搏图图波波形形。反反映映交交感感神神经经紧紧张张度度、末末梢梢灌灌注注、组组织织器器官官灌灌注注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。尿量：尿量：100ml/h（成人）（成人）SpO2和和PetCO2是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉麻醉”指标。指标。2024/4/18 周四7/59理想麻醉状态的建立理想麻醉状态的建立“理想麻醉状态理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素2024/4/18 周四8/59麻醉的目标管理麻醉的目标管理麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉也是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备，（麻醉有无禁忌症？）麻醉有无禁忌症？）每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应思考一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。2024/4/18 周四9/59肌松药所带来的问题肌松药所带来的问题“浅麻醉浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。肌肌松松药药使使体体动动反反应应消消失失，但但不不能能阻阻断断伤伤害害性性刺刺激激的的上上传传及及运运动动神神经经元元的的传出。传出。从从肌肌松松药药例例子子可可以以引引出出，意意识识消消失失后后，如如果果能能肯肯定定病病人人不不会会形形成成痛痛觉觉记记忆忆，是是否否也也可可以以用用传传出出神神经经系系统统药药物物来来控控制制血血压压、心心率率，而而不不使使用用镇镇痛痛药呢？药呢？术中知晓术中知晓肌松残余肌松残余2024/4/18 周四10/59如何达到理想的目标如何达到理想的目标u全麻诱导全麻诱导u全麻维持全麻维持u全麻苏醒全麻苏醒2024/4/18 周四11/59全麻诱导全麻诱导全麻诱导前准备全麻诱导前准备：设备、药品与病情全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序:镇静、肌松、镇痛加深麻醉的速度：加深麻醉的速度：对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、异丙酚1.0mg/kg、非去极化肌松药、异丙酚0.5mg/kg进行诱导，气管插管后即将异氟醚挥发器开至1.01.5吸入，氧流量2L/min。对于老年病人以及危重病人，缓慢诱导，选择对循环影响较小的药物气管插管的时机气管插管的时机药物充分发挥作用2024/4/18 周四12/59诱导后手术前的处理诱导后手术前的处理维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定：绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物早期快速扩容：早期快速扩容：异异丙丙酚酚诱诱导导后后常常有有血血管管扩扩张张、相相对对血血容容量量不不足足的的表表现现，宜宜在在诱诱导导前前后后30min内内输输入入代代血血浆浆或或平平衡衡液液5001000ml，直直至至血血压压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。2024/4/18 周四13/59麻醉维持期常出现的状态麻醉维持期常出现的状态无意识的浅全麻：无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足有意识的浅全麻：有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅导致麻醉过浅有痛觉知晓有痛觉知晓：使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。无痛觉知晓：无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用略了意识抑制的作用2024/4/18 周四14/59麻醉维持的问题麻醉维持的问题术中知晓术中知晓术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。属于全麻并发症？医疗事故？属于全麻并发症？医疗事故？麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的100100年间在于过年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来给病人带来痛苦。全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为0.13%0.24%（美（美国），中国为国），中国为0.4%2024/4/18 周四15/59术中知晓的可怕感觉术中知晓的可怕感觉医护医护议论议论无法无法呼吸呼吸灵魂灵魂脱窍脱窍疼痛疼痛难忍难忍钻击钻击脑部脑部2024/4/18 周四16/59术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。不良反应。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征。2024/4/18 周四17/59术中知晓的预防术中知晓的预防麻醉前用药苯二氮卓类（麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）类）产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZ类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用仍有遗忘作用避免不必要的浅麻醉，避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）合合用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药加强药理学理解，加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。药等。合理应用肌松药合理应用肌松药尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药，可明显减少记忆或知晓的发生率。，可明显减少记忆或知晓的发生率。加加强肌松监测强肌松监测必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用健忘药物（咪唑安定）健忘药物（咪唑安定）告之病人术中有知晓的可能性告之病人术中有知晓的可能性掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断2024/4/18 周四18/59苯二氮卓类（苯二氮卓类（BZ类）类）咪唑安定咪唑安定2024/4/18 周四19/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的安定的1.5-21.5-2倍倍具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性起效迅速平稳起效迅速平稳2 2分钟分钟血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛健忘完善，可避免治疗期间不良刺激健忘完善，可避免治疗期间不良刺激2024/4/18 周四20/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点作用时间短，消除半衰期为安定的作用时间短，消除半衰期为安定的1/101/10，易于调控，易于调控不良反应少，术后恶心呕吐发生率低不良反应少，术后恶心呕吐发生率低使用安全，毒性极低，使用安全，毒性极低，1010倍治疗量只引起嗜睡倍治疗量只引起嗜睡中毒可用其拮抗剂中毒可用其拮抗剂 FlumazenilFlumazenil解救解救给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用2024/4/18 周四21/59咪唑安定的适应证咪唑安定的适应证术前给药术前给药麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持清醒镇静清醒镇静区域、局部麻醉的辅助镇静区域、局部麻醉的辅助镇静内镜等短小操作检查、治疗的镇静内镜等短小操作检查、治疗的镇静ICU机械通气病人的镇静机械通气病人的镇静2024/4/18 周四22/59咪唑安定与药物的相互作用（一）咪唑安定与药物的相互作用（一）咪咪唑唑安安定定会会增增强强镇镇静静剂剂、精精神神神神经经安安定定剂剂、抗抗抑抑郁郁剂剂、止痛剂的中枢镇静效果止痛剂的中枢镇静效果与与氯氯胺胺酮酮合合用用既既快快速速镇镇静静及及诱诱导导睡睡眠眠，增增强强作作用用时时间间，又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应与芬氟合剂联用能增强麻醉效果与芬氟合剂联用能增强麻醉效果与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间与与芬芬太太尼尼-安安氟氟醚醚复复合合麻麻醉醉具具有有心心血血管管系系统统稳稳定定，用用药药少少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术2024/4/18 周四23/59咪唑安定与药物的相互作用（二）咪唑安定与药物的相互作用（二）与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效浓度（浓度（MAC）使）使麻醉稳定，对血管动力学影响小麻醉稳定，对血管动力学影响小增强肌松药的神经阻滞作用，而且这种作用与剂量相关增强肌松药的神经阻滞作用，而且这种作用与剂量相关咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用明显降低明显降低 2.52.55mg5mg咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量减少减少5050左右，左右，联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂量各减少一半左右量各减少一半左右2024/4/18 周四24/59咪唑安定与异丙酚比较咪唑安定与异丙酚比较 MPM+P健忘健忘+催眠催眠+抗焦虑抗焦虑+镇痛镇痛+-+注射处痛注射处痛-+-甘油三酯甘油三酯-+-镇静镇静+价格价格+M=咪唑安定，咪唑安定，P=异丙酚，异丙酚，M+P=咪唑安定咪唑安定+异丙酚异丙酚2024/4/18 周四25/59咪唑安定应用注意事项咪唑安定应用注意事项下列病人需慎用下列病人需慎用充血性心力衰竭充血性心力衰竭体质虚弱体质虚弱呼吸功能不全呼吸功能不全肝功能受损肝功能受损重症肌无力重症肌无力新生儿新生儿哺乳妇女哺乳妇女2024/4/18 周四26/59残余肌松作用残余肌松作用2024/4/18 周四27/59残余肌松作用的原因残余肌松作用的原因低体温低体温药物相互作用药物相互作用个体差异个体差异中效肌松药中效肌松药 45 780分钟分钟 长效肌松药长效肌松药 73 820分钟分钟 BallantyneJCAnesthAnalg1998;86:13352024/4/18 周四28/59残余肌松作用残余肌松作用严重的残余肌松作用会影响呼吸功能严重的残余肌松作用会影响呼吸功能轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动部部分分神神经经-肌肌肉肉阻阻滞滞时时，肌肌松松药药可可能能会会损损害害颈颈动动脉脉体体的的烟烟碱碱样样受受体体，导致对缺氧性通气反应有显著抑制导致对缺氧性通气反应有显著抑制呼呼吸吸肌肌力力降降低低，可可引引起起无无力力咳咳嗽嗽，不不能能有有效效清清除除分分泌泌物物，而而导导致致术术后后肺部并发症的发生肺部并发症的发生术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率 2024/4/18 周四29/59残余肌松作用残余肌松作用是麻醉恢复期的杀手是麻醉恢复期的杀手Tiret(法国）法国）20万例全麻病人中，麻醉死亡万例全麻病人中，麻醉死亡65例。例。半数的麻醉死半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国）英国）11例全麻后呼吸抑制中，例全麻后呼吸抑制中，6例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关Australia近近20年麻醉死亡的主要原因之年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松作是残余肌松作用拮抗不全用拮抗不全2024/4/18 周四30/59残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估Unreliableclinicaltests:Sustainedeyeopening（持续睁眼持续睁眼）Protrusionofthetongue（伸舌伸舌）Armlifttooppositeshoulder（举手达对侧肩举手达对侧肩）Normaltidalvolume（正常潮气量正常潮气量）Maximuminspiratorypressure 25cmH2O2024/4/18 周四31/59残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估Bestclinicaltests:Sustainedheadliftfor5sec.Sustainedlegliftfor5sec.SustainedtonguedepressortestMaximuminspiratorypressure 50cmH2O2024/4/18 周四32/59根据药代学特性维持麻醉根据药代学特性维持麻醉根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注。肌松拮抗及自主呼吸恢复肌松拮抗及自主呼吸恢复胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复。全麻苏醒全麻苏醒2024/4/18 周四33/59深麻醉下拔管深麻醉下拔管停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。如呼吸6ml/kg，吸空气下SpO295%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。病人自控镇痛病人自控镇痛通常510min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA。2024/4/18 周四34/59术后躁动术后躁动2024/4/18 周四35/59全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min左右，儿童多发生在拔管后3-45 min；平均14min成人发生率约5.3，儿童大约12-13，老年人的发生率亦较高。术后躁动的临床表现术后躁动的临床表现2024/4/18 周四36/59麻醉前用药麻醉前用药如东莨菪碱、吩噻嗪或是巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，而阿托品也可致术后瞻妄麻醉用药麻醉用药 麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%，术后躁动发生率均较高吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动，发生率高达50%术后躁动的原因术后躁动的原因2024/4/18 周四37/59术后不良刺激术后不良刺激 术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，观察全麻术后躁动的225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例，疼痛疼痛占99.44、气管导管的刺激占65.77，尿管刺激11.11，心理应激占15.55，制动不当占4.44。术后并发症术后并发症 术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激。2024/4/18 周四38/59术后催醒用药术后催醒用药 多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药，同时有兴奋交感神经的作用 纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动 2024/4/18 周四39/59 性别和年龄性别和年龄 儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病人 男性发生率为27.81，明显多于女性14.39 手术因素手术因素2024/4/18 周四40/59全麻苏醒期躁动的预防全麻苏醒期躁动的预防 术前预防术前预防术前心理干预 术前用药 术中预防术中预防芬太尼的使用或许可以减少EA 的发生，在儿童2.5 g/kg 的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA。在小儿还可以用芬太尼l 2 g/kg 滴鼻，亦可以减少异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率良好的术后镇痛良好的术后镇痛 保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡 2024/4/18 周四41/59芬太尼的药理与临床应用芬太尼的药理与临床应用2024/4/18 周四42/59表 阿片受体激动后作用受 体 作 用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2 呼吸抑制，心动过深，欣快感，瘙痒，缩瞳 抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 K 脊髓镇痛，镇静，致幻作用，利尿 脊髓镇痛，呼吸抑制，俯瞳，调控受体活性 呼吸增快，心血管激动（HR加快,BP升高)，致幻作用 瞳孔散大 激素释放 2024/4/18 周四43/59芬太尼药理学特性芬太尼药理学特性镇痛效应镇痛效应芬太尼是强效阿片受体激动药，镇痛效价约为吗啡的芬太尼是强效阿片受体激动药，镇痛效价约为吗啡的100180倍，倍，哌替啶哌替啶的的5501000倍倍对对、受体有高度的选择性，其特点是与受体有高度的选择性，其特点是与1受体受体(激动产生镇痛、镇静、激动产生镇痛、镇静、心率减慢心率减慢)结合力极强而对结合力极强而对2和和受体的亲和力最低受体的亲和力最低起效快、作用时间短起效快、作用时间短，约为约为30分钟分钟。呼吸抑制呼吸抑制 主要表现为呼吸频率减慢主要表现为呼吸频率减慢(2受体激动产生呼吸抑制受体激动产生呼吸抑制)心血管系统心血管系统具有稳定的心血管效应具有稳定的心血管效应：一般不影响血压，不抑制心肌收缩力，但一般不影响血压，不抑制心肌收缩力，但可引起心动过缓可引起心动过缓2024/4/18 周四44/59胃肠道胃肠道 恶心呕吐恶心呕吐芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬肌肉僵硬“封顶封顶”效应效应芬太尼的剂量通常限制在芬太尼的剂量通常限制在100g/kg以下，临床上芬太尼镇痛以下，临床上芬太尼镇痛剂量为剂量为210g/kg，麻醉剂量，麻醉剂量30100g/kg。即便。即便100g/kg芬太尼，也常是复合其它静脉麻醉药或吸入麻醉药芬太尼，也常是复合其它静脉麻醉药或吸入麻醉药2024/4/18 周四45/59作用：减轻气管内插管的应激反应作用：减轻气管内插管的应激反应用量用量2-3g/kg减减弱弱喉喉反反应应；5-7g/kg消消除除喉喉反反应应一般手术全麻：一般手术全麻：25g/kg心血管手术心血管手术510g/kg芬太尼在全麻诱导应用芬太尼在全麻诱导应用2024/4/18 周四46/59全麻的主要成分全麻的主要成分：一般在手术开始前及手术过程中每一般在手术开始前及手术过程中每3060分钟追加分钟追加0.050.1mg，在进行刺激强的操作前酌情追加。在进行刺激强的操作前酌情追加。用量：用量：小剂量：小剂量：10g/kg，复合吸入或静脉，复合吸入或静脉中剂量：中剂量：1050g/kg，复合吸入或静脉，复合吸入或静脉大剂量：大剂量：750100g/kg，全部静脉或静吸复合，全部静脉或静吸复合芬太尼在全麻维持应用芬太尼在全麻维持应用2024/4/18 周四47/59应用芬太尼可能出现的问题应用芬太尼可能出现的问题呼呼吸吸抑抑制制恶心，呕吐及便秘恶心，呕吐及便秘心率减慢心率减慢术中知晓术中知晓镇静作用弱镇静作用弱2024/4/18 周四48/59瑞芬太尼瑞芬太尼-快通道麻醉的药物快通道麻醉的药物(fasttrackanesthesia)“瑞芬太尼由于其超短效，持续输注半衰期（t 1/2cs)极短并与输注的剂量和时间无关等特性，和异丙酚复合应用，成为全凭静脉麻醉的主要药物。”吴新民 罗爱伦：中华麻醉学杂志2004;24（1）:5-6 2024/4/18 周四49/59瑞芬太尼瑞芬太尼理想镇痛药理想镇痛药纯纯受体激动药（对受体激动药（对、受体亲和力低）受体亲和力低）代谢机制独特性代谢机制独特性被血液和组织液中非特异性酯酶水解（红细胞）被血液和组织液中非特异性酯酶水解（红细胞）抗胆碱酯酶药和非去极化肌松药不影响代谢抗胆碱酯酶药和非去极化肌松药不影响代谢不干扰其它酯酶代谢药物的代谢（艾司络尔、琥珀胆碱）不干扰其它酯酶代谢药物的代谢（艾司络尔、琥珀胆碱）恢复几乎不受持续输入时间的影响恢复几乎不受持续输入时间的影响无术后呼吸抑制无术后呼吸抑制停药后无术后镇痛作用停药后无术后镇痛作用2024/4/18 周四50/59瑞芬太尼药理作用特点瑞芬太尼药理作用特点药效强：略强于芬太尼药效强：略强于芬太尼药效快：血脑平衡时间药效快：血脑平衡时间1分钟分钟作用消失快：仅为作用消失快：仅为510min无蓄积作用：非特异性酯酶代谢无蓄积作用：非特异性酯酶代谢非器官依赖代谢：肝肾衰竭时不需调整剂量非器官依赖代谢：肝肾衰竭时不需调整剂量2024/4/18 周四51/59瑞芬太尼作用的阿片受体瑞芬太尼作用的阿片受体瑞芬太尼主要作用于受体，与1受体亲和力最高，主要产生镇静、镇痛和心率减慢作用对2受体占据很少，产生呼吸抑制，欣快，恶心呕吐较少。2024/4/18 周四52/59瑞芬太尼瑞芬太尼vs芬太尼芬太尼镇痛强度 1:1.34 略强于芬太尼起效快，作用时间短，持续输注半衰期（t1/2cs)极短，并与输注剂量和时间无关（5-10min作用消失）抑制应激反应好呼吸抑制作用呈剂量依赖型体内无蓄积，快速恢复自主呼吸无需拮抗价格贵2024/4/18 周四53/59瑞芬太尼体内代谢方式瑞芬太尼体内代谢方式瑞芬太尼主要被血液和组织中非特异性酯酶代谢。代谢过程与患者年龄，体重、肝肾功能，拟胆碱酯酶活性无关。2024/4/18 周四54/59瑞芬太尼为什么不能经硬膜外或鞘瑞芬太尼为什么不能经硬膜外或鞘内途径给药？内途径给药？盐酸瑞芬太尼加入添加剂甘氨酸，甘氨酸是一种抑制性神经递质，对人体中枢运动神经有可逆性损伤，故不适合于硬膜外或鞘内给药2024/4/18 周四55/59用法用量用法用量瑞芬太尼应用时必须稀释后才能应用瑞芬太尼应用时必须稀释后才能应用 25 25 g/mlg/ml 、50 50 g/mlg/ml 或或250250g/mlg/ml可利用稀释液可利用稀释液、灭菌注射用水、灭菌注射用水、葡萄糖注射液、葡萄糖注射液、0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 、葡萄糖氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液 、0.45%0.45%氯化钠注射液氯化钠注射液麻醉诱导麻醉诱导0.5 1.0 g/kg麻醉维持麻醉维持0.025 2.0 g.kg-1.min-1术后镇痛术后镇痛0.1 0.2 g.kg-1.min-12024/4/18 周四56/59瑞芬太尼禁忌证瑞芬太尼禁忌证阿片类药物过敏者阿片类药物过敏者禁用于硬膜外或蛛网膜下腔给药禁用于硬膜外或蛛网膜下腔给药（大鼠运动神经损害）（大鼠运动神经损害）禁止与单胺氧化酶抑制剂合用禁止与单胺氧化酶抑制剂合用2024/4/18 周四57/59瑞芬太尼的瑞芬太尼的不良反应不良反应典型的不良反应典型的不良反应恶心、呕吐、恶心、呕吐、呼吸抑制、呼吸抑制、心动过缓、心动过缓、低血压低血压肌肉强直；肌肉强直；但在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失但在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失国国内内外外临临床床研研究究还还发发现现有有寒寒战战、发发热热、眩眩晕晕、视视觉觉障障碍碍、头痛、高血压、癫痫、潮红和过敏等。头痛、高血压、癫痫、潮红和过敏等。2024/4/18 周四58/59抛砖引玉！抛砖引玉！欢迎一起讨论！欢迎一起讨论！谢谢谢谢!2024/4/18 周四59/(荆楚麻醉网荆楚麻醉网)欢迎各位同仁到我院参观指导欢迎各位同仁到我院参观指导!