食品经营许可事项备案申请书.doc

食品经营许可事项备案申请书

经营者名称（盖章）：

申请日期： 年 月 日

填报说明

1. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
2. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
3. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
4. 在申请备案过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料
资料名称

□　（一）食品经营许可事项备案申请书；
□　（二）《食品经营许可证》正本或副本复印件；
□　（三）与备案有关的其他材料；
□　（四）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）。

表1

食品经营许可事项备案申请表
许可证编号

经营者名称

联系人

联系电话

备案事项
□网络食品销售商IP地址、网址等事项
□中央厨房配送门店变动
□食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动
□食品安全管理人员变动
□凉茶中药材原料清单变动
□主要设备设施变动
□其他事项　 　 　 　

保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

表2

网络食品销售商网址等事项备案表
IP地址

网址

食品经营许可证、经营者联系方式公示方法说明（可附照片或截图）

表3
门店名单变动备案表
__
食品经营许可证编号
经营者名称
经营场所地址
负责人
联系方式
备注
新增配送门店

取消配送门店

注：本表不够填写可另附有关材料。

表4
凉茶中药材原料清单变动备案表
产品名称
中药材原料配方

新配方:

原配方:

新配方:

原配方:

新配方:

原配方:

注：本表不够填写可另附有关材料。
表5
食品安全管理人员变动备案表
________
姓名
性别
学历
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
新食品安全管理员

原食品安全管理员

备 注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年　　月　　日

表6
主要设备设施变动备案表
——
名称
数量
位置
备注
新增
设备
设施

废弃
设备
设施

注：本表不够填写可另附有关材料。

委托书

兹委托　　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　 　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；
4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　
委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：
年　　月　　日

备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。