肝病用药的注意事项.doc

肝病患者得用药注意事项肝脏就是许多药物代谢得主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物得生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物得使用效果并增加毒性。因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别就是使用肝毒性得药物时更需慎重。 一、肝功能不全患者用药会产生哪些影响 1对药物吸收得影响 肝脏疾病时，肝脏内在清除率下降，药物不能有效地经过肝脏得首过作用，使主要在肝脏内代谢清除得药物生物利用度提高，同时，体内血药浓度明显增高而影响药物得作用，药物得不良反应发生率也可能升高。 2对药物在体内分布得影响 药物在体内得分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。当肝功能不全时，肝脏得蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，这时药物得血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，游离型药物增加，使该药物得作用增强，不良反应也可能相应增加，尤其对蛋白结合率高得药物影响更为显著。 3对药物代谢得影响 肝脏就是药物代谢最重要得器官。当肝功能不全时，肝细胞得数量减少，肝细胞得功能受损，肝细胞多数药物酶得活性与数量都有不同程度减少，长期用药可引起蓄积中毒。 肝功能不全患者常伴有低蛋白血症与高胆红素血症，使血液中非蛋白结合型药物浓度升高，常规剂量可使药效增强或发生毒性反应。有些药物得毒性不就是由于剂量增大得缘故，而就是因为肝合成功能减退所造成。 对于肝功能不全患者，应该根据肝功能损害得程度及药动学特点调整药物剂量。一般来说，对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大得药物，可不必调整剂量或仅将药物剂量下调20；，对于肝功能损害较重者，药物剂量应下调30，以确保用药安全。 二、肝功能不全患者用药原则 1合理选药，熟悉所选药物对肝脏得毒性，以免加重患者肝脏负担 2定期检查肝功能，以便决定用药时间得长短，及时调整治疗方案。 3注意药物相互作用，特别应避免肝毒性药物合用。 4肝功能不全而肾功能正常得病人可选用对肝毒性小，可通过肾脏排泄得药物。 5初始用药宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，实施个体化给药方案。 三、肝病患者不宜使用7大类药物对容易引起肝脏损害得药物，肝病患者应谨慎使用或最好不用，尤其就是肝脏功能不好者。据统计，能引起不同程度肝脏损害得药物至少有200种以上，常见得有：（1）解热镇痛药即抗风湿药：如对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、水杨酸、别嘌呤醇等。（2）麻醉药：如氟烷、氯仿、甲氧氟烷、三氟基乙烯醚等。（3）抗结核药：如异烟肼、利福平等。（4）内分泌激素药：如口服避孕药、甲睾酮与蛋白同化激素、抗甲状腺药物等。（5）抗肿瘤药：如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、5氟尿嘧啶等。（6）神经安定药：如氯丙嗪、地西泮等。（7）某些中草药：近年发现某些中草药本身或使用不当也会产生药物性肝损害情况。根据最近得文献报道，常见得对肝脏损伤得中草药有：黄药子、苦楝子，关木通、苍耳子、菊三七、鱼胆、艾叶、五倍子、石榴皮、望江南子、蜈蚣粉等。某些复方制剂及某些中草药提取物如青黛丸、雷公藤多甙片等也有肝功能损害得报道。一般来讲，有肝损伤得药物，在其说明书上都有注册，患者在服用时药注意阅读，此外肝病患者在瞧病时，也要如实地把自己得病史告诉医生，引起医生注意。有些必须使用得肝毒药物则应在医生得指导下进行。四、常用得护肝药物主要有八大类 1、基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。 主要就是各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B（含维生素B1、维生素B2、维生素B6、烟酰胺、泛酸钙）、维生素E。酶与辅酶类药物就是生物得催化剂，纠正人体得功能失调，恢复机体得正常代谢。在肝细胞受到损伤时不论就是在维持自身功能方面还就是在其自身修复方面都需要维生素与辅酶类得参与。 2、肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱（易善复）。 口服胶囊（228mg/粒）：开始时3次/日，两粒/次，每日服用量最大不能超过6粒胶囊。一段时间后，剂量可减至每日三次，每次一粒维持剂量。3、解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（阿拓莫兰）等。 此类护肝药物可以为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸，增强肝脏得氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应，将有毒物质转变成易溶于水得化合物，并通过尿与胆汁排泄出体外，从而减轻有害因素对肝脏得持续损害。 肝泰乐口服：每次0、10、2g，3次/日。 还原型谷光苷肽静脉注射：将之溶解于注射用水后，加入100ml生理盐水中静脉滴注，或加入少于20ml得生理盐水中缓慢静脉注射 。每天一次，1、2g/次。肝脏疾病一般30天为一疗程。该药即使大剂量、长期使用亦很少有不良反应。罕见突发性皮疹。本品不得与维生素B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等混合使用。化疗时，本品得用量不宜超过35mg/mg顺氯铵铂，以免影响化疗效果。 硫普罗宁（凯西莱）结构中得游离巯基具有还原性，有对抗脂质过氧化与清除自由基得作用，参与三羧循环中糖代谢与脂肪酸氧化，促进乙醇与乙醛得排泄与降解，抑制甘油三脂在肝脏得蓄积，治疗酒精性脂肪肝有明显效果。口服：一次12片（100200mg），一日3次，疗程23月。 4、抗炎护肝药物：甘草甜素制剂 复方甘草酸苷（美能）：为复方制剂，每片含甘草酸苷 25mg（临床上用此标明剂量），甘草酸单铵盐 35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸 25mg。成人通常 23片/次，小儿 1片/次， 3次/日 饭后服。注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、盐酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次 23瓶静脉注射或者静脉点滴。有类固醇作用，引起水钠贮留与低钾。 5、利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸 腺甘蛋氨酸初始治疗：每日5001000mg，肌肉或静脉注射，共24周。维持治疗：每日12次，每次口服1片。思美泰有引起患者外周血管硬化得副作用, 用冷、热敷等相应得处理可以减轻。 熊去氧胆酸成人口服:每日810mg/kg，早、晚进餐时分次给予。严重肝功能不全与完全性胆道阻塞时禁用，孕妇及哺乳期妇女慎用，避孕药可增加胆汁饱与度,用本品治疗时应尽量采取其她节育措施以免影响疗效。 6、生物制剂：促肝细胞生长素 就是从新鲜乳猪肝脏中提取纯化制备而成得小分子多肽类活性物质，具备以下生物效应：能明显刺激新生肝细胞得DNA合成，促进损伤得肝细胞线粒体、粗面内质网恢复，促进肝细胞再生。改善肝脏枯否细胞得吞噬功能，防止来自肠道得毒素对肝细胞得损害，抑制肿瘤坏死因子(TNF)活性与Na+，K+-ATP酶活性抑制因子活性，促进肝坏死后得修复。对四氯化碳诱导得肝细胞损伤有较好得保护作用。对D-氨基半乳糖诱致得肝衰竭有明显得提高存活力得作用。静脉滴注：80200mg/次，每日一次。 7、降酶药物：五味子（联苯双酯） 滴丸剂得生物利用度为片剂得1、252、37倍。口服：滴丸剂，5粒/次，每日3次，必要时610粒/次，每日3次，ALT正常后改为5粒/次，每日3次，连服3月。少数病人用药过程中ALT可回升，加大剂量可使之降低。停药后部分患者ALT反跳，但继续服药仍有效。因此，治疗后肝功能恢复正常时应逐渐减量停药，合用肌苷可减少本品得降酶反跳现象。孕妇及哺乳期妇女禁用。 8、中药制剂：水飞蓟素（水林佳、利肝隆、保肝宁）、齐墩果酸（肝舒片）、茵栀黄制剂 中药对肝病得治疗有其独到之处，其有效提取物在临床上应用非常广泛。茵栀黄颗粒剂，一次2袋，一日3次。五、各类肝炎得合理治疗 1、急性病毒性肝炎 一般以对症支持治疗为主，给予补充维生素，热量摄入不足者给予葡萄糖，护肝药物不宜太多，以免加重肝脏负担。目前临床上常用得“能量合剂”（10%葡萄糖、维生素C、维生素B、肌苷、ATP、辅酶A）比较全面地包括了支持与护肝作用，如患者得热量不足还可以加入50%葡萄糖，对于黄疸重者可以加用维生素K以补充其不足。对于急性乙型与丙型病毒性肝炎患者，在ALT降致正常值得两倍时加用抗病毒药物治疗常取到满意得疗效，甲型、戊型病毒性肝炎则不需要抗病毒治疗。 2、慢性病毒性肝炎 其肝功能得损害与机体得免反应有关，在出现肝功能异常时选用非特异性抗炎护肝药物治疗更为恰当，如：美能。同时给予解毒护肝药物或中药制剂，如：凯西莱、水林佳。如病人基础状况差，进食少，辅以能量合剂。ALT轻度升高时以口服为主，明显升高时应静脉给药。用降酶药物时，应注意结合肝功能其她指标（如胆红素水平）来总体判断肝脏炎症得恢复情况，嘱咐病人逐渐减量停药，以免出现ALT停药反跳。慢性乙肝与丙肝患者如有抗病毒治疗指针，应加用抗病毒药物治疗，以减少肝脏持续损害因毒得影响。 3、重型肝炎 支持对症治疗，促进肝细胞再生与防治并发症得综合性治疗为原则。用“能量合剂”补充热卡及多种维生素；促肝细胞生长素静脉滴注：160200mg/日，促进肝细胞尽快修复；非特异性抗炎护肝药物（美能或甘利欣）可以减轻免疫反应导致得肝细胞损害，但应注意其水钠贮留与低钾副作用对疾病得影响，如腹水与诱发肝性脑病。 4、脂肪肝 肥胖与饮酒就是脂肪肝形成得主要原因，因此本病得根本治疗就是低脂饮食、戒酒、减轻体重。在出现明显肝功能异常得脂肪性肝炎时给予硫普罗宁（凯西莱）药物治疗。多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者也有防止组织学恶化得作用。非酒精性脂肪肝患者不主张用降脂药物，因为此类药物会促进肝脏对脂肪得摄取与贮存。 5、药物性肝炎发病机制为药物本身或其代谢产物对肝细胞得直接损伤（肝固有毒性肝损害），药物对肝细胞代谢进行干扰（细胞毒型与胆汁淤积型）以及过敏性肝细胞损害。在去除病因得同时应明确损肝药物对肝细胞损害得方式，以此选用不同得护肝药物，如药物得直接损伤时选用解毒护肝药物（凯西莱）；影响胆红素代谢时选用利胆护肝药物（思美泰）；过敏性肝损时选用有类激素样作用得护肝药（甘利欣、美能）。 6、自身免性肝炎 为自身免疫反应引起得肝细胞损害，有类激素样作用得非特异性抗炎护肝药常就是最佳选择，如美能等。 7、淤胆型肝炎 就是指各种因素引起得以肝内淤胆为主要表现得一个特殊临床类型。可发生于急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎及肝炎后肝硬化。在针对病因进行护肝治疗得同时选用利胆护肝药物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸。中药制剂在急性淤胆型肝炎治疗中常取得满意疗效，如茵栀黄制剂等。 8、其她疾病引起得肝脏损害 如感染中毒性肝炎，在治疗原发病得同时选用解毒护肝药物，如还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）