腰椎椎间孔外口讲课教案.doc

精品文档腰椎椎间孔外口的解剖学研究对腰腿痛治疗的临床意义作者顾彐忠椎间孔是由椎骨的椎下切迹和下一块椎骨的椎上切迹构成。 椎间孔是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。椎间孔是脊神经根离开脊髓通过的孔道，其上下壁是椎弓根的切迹；前方为椎体外侧缘、椎间盘和后纵韧带；后方为小关节的关节囊及部分黄韧带。神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。椎管狭窄一般分为先天(原发)、后天(继发)两种因素所造成，实际上这两种因素是相互联系、相互影响的。胎生时腰椎椎管呈卵圆形但随着人体的发育、负重、退行性变和各种超负荷的增加，则促使其向增加力学强度的方向发展。至成年时腰；至骶。和腰45大多呈三角形或三叶草形并使腰骶关节承受6075的伸屈活动量。腰。、腰。为1520。此种椎管虽然力学程度增加，但矢状径减少。加之小关节部骨质增生、肥大，或上关节突过长以及椎体间关节的退行性变，不仅椎管矢状径变短，容积明显减少而且神经根管也相应地细而短。由于管内有效容积的缩小，致使马尾与神经根处于临界状态。任何可以增加管内压力的病理与生理因素，如骨刺、关节囊和黄韧带的松弛与肥厚、椎板、关节突增生肥大纤维环的膨出等退行性变增加了狭窄程度，直接压迫或刺激马尾和脊神经根引起腰椎管狭窄症。根据椎管狭窄部位与程度分中央型、侧隐窝型(根型)和混合型。中央型椎管狭窄多见先天软骨发育不良和退行性变。椎管的前后径与宽度均狭小，椎管矢状径小于1012mm。主要表现为马尾神经源性间歇跛行。侧隐窝狭窄(根管)和椎间孔狭窄多为锥体后外缘骨赘增生或关节突增生肥大，侧隐窝的矢状径小于4mm；椎间孔可行两侧比较判定它有无狭窄。主要表现为根性神经痛。混合型椎管狭窄，即上述两种类型中两种因素的混合，既有间歇性跛行又有根性神经痛。【摘要】目的：通过对腰椎椎间孔外口的解剖观察，试图解释针刀松解外口对腰腿痛治疗的临床意义。方法：分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室合作，于随机选取的二具解剖材料上行腰椎间孔外口的解剖观察。结果：既往所认为的“安全三角工作区”的说法与解剖观察不一致，于外口处椎间盘与神经根之间是直接紧密接触的，后外侧方突出的腰椎间盘可以直接压迫到行于外口处同序数的腰脊神经根。讨论：椎间孔外口处由于纤维隔与骨性结构所形成的骨纤维管，使得椎间盘突出时形成了一个神经通行处的骨纤维管狭窄，从而压迫同系数的脊神经根，引起根性症状。外科开放性手术从前面切除突出的椎间盘达到神经根减压的目的；而针刀松解术从后外侧入路，松解了神经根周围的纤维隔等软组织，使神经根增大了活动空间而达到减压的目的。一：目的。在临床上，西医开放性手术对腰突症的治疗取得了很大的成功，解决了大部分腰突症患者的临床症状。虽然有少部分的病人出现无效及复发的现象，但总体来讲，为解决人类的腰腿痛作出了巨大的贡献。近30年来，蓬勃发展起来的小针刀治疗也同样宣称对腰椎间盘突出症的治疗取得了极好的治疗效果。10年前，我还是一位西医骨科大夫，正热衷于椎间盘的开放性手术治疗，对小针刀治疗腰突症持怀疑的态度。随着对针刀的研究，以及病例的积累，慢慢发现对于那些认为是外科开放性手术完全适应症的腰椎间盘突出症患者，运用小针刀治疗，其疗效达到了与外科开放性大手术不相上下的治疗效果。对于腰突症的开放性手术和针刀松解术在腰椎间盘突出症这个问题上，为何能取得如此相近的效果，深感兴趣。从外科的手术治疗到针刀松解治疗，这是我一个人在不同的时期开展的工作，用的是同样的诊断标准，那么这两种治疗方法的内在之间必定其相同之处。我试图寻找出一个理由，让骨科医生和针刀医生都能够接受和理解，因而特意从标本的解剖入手。二：方法。分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室联系，随机取二个腰椎实体材料，行椎间孔外口的解剖学观察。先从腹腔前入路，去除内脏后，直至暴露至腰大肌为第步。开始逐层深入解剖。直至椎间孔外口，再从后入路，打开椎板，暴露椎管从内观察神经根与椎间盘之间的关系，也即从内口来观察神经根的走向。再打开硬脊膜，对神经根进行观察。三：结果。在报告我的结果前，有必要复习一下既往解剖书上对此结构的描述，以便于与我看到的结果做一个比较。解剖书的描述为：1、腰椎间孔组成：腰椎椎间孔前部由上位椎体的下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘后缘组成；椎间孔上下缘由上下椎弓切迹组成，椎间孔后缘由关节突关节组成。如图。2、腰神经根位于椎间孔的上1/2处，占腰椎间孔的近1/2。椎间盘在椎间孔的位置上不易压迫到神经根。3、腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangular working zone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。如图2。我所观察到的是：、关于腰椎间孔的组成同上所述，不同的是，腰脊神经根的走向与上述描述不一致。腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。图片上，不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内腰3神经根出椎间孔外口走向示意图腰4、5神经根管内走向示意图腰3、4神经根出外口后走向示意图纤维隔示意：椎间孔外口的纤维隔组织。纤维隔示意：掀开椎间孔外口的纤维隔组织。神经根腰椎管内神经走向腰3神经根外口针刀松解术示意图四：讨论。以腰4、5椎间盘右后外侧突出为例说明：经我们观察到的情况是，腰4、5突出的椎间盘从腰神经根的前内侧挤压，而腰4神经根的后外侧被纤维隔及关节突等骨性组织牢牢固定，逃逸空间很小。在此种情况下，同序数的腰4神经根是很容易被压迫到的，同时，下位的腰5神经根被压迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神经压迫，而非以往认为的只有在巨大的或极外侧型突出情况下才压迫腰神经根，这与原来 “腰4、5椎间盘后外侧突出，压迫腰5神经根”的观点不完全相同。西医骨科从前方将突出的腰4、5椎间盘髓核摘除，从而对受压的神经根起到减压的作用；而针刀松解术，是从腰4、5椎间孔外口进入，将腰4脊神经根的外后方挛缩的纤维隔、肌肉等软组织松解，从而给腰4神经根一个逃逸的空间，也达到了相同的治疗作用，或从腰5骶1椎间孔外口针刀松解，也可对腰5神经根起到一定的松解作用。椎间孔外口针刀松解技术的运用要严格掌握适应症，单独进行椎间孔外口针刀松解即获得成功的适应症是较少的，这一点正同外科的微创技术运用一样，在严格掌握适应症的基础上，才能获得成功。西医骨科对于部分适应症的腰椎间盘突出症运用微创手术，如射频，激光、切吸、臭氧等，从后外侧入路，从所谓的安全三角工作区入路，对突出的椎间盘进行减压术，取得了成功，前提是适应症要严格掌握。对大部分腰突症患者运用后路入口行椎间盘摘除术，对突出的椎间盘进行减压，也取得了成功。这种方法的适应症范围要比微创手术的适应症范围广泛。后入路对骶棘肌起到了广泛的剥离作用,事实上已做了对腰突症的治疗。同样，针刀医生，运用针刀，对腰突症患者在松解腰臀部肌肉等软组织的基础上，再运用小针刀松解椎间孔外口，或对于部分患者在严格掌握适应症的基础上，单独运用椎间孔外口针刀松解术，也取得了极好的疗效。针刀松解术的治愈率与开放性手术的疗效不相上下。针刀对腰突症的治疗，往往是对腰臀部的紧张、挛缩、粘连的肌肉等软组织进行松解剥离，从而调整了腰椎部位的力平衡，使腰椎间盘处的压力恢复到正常，从而达到了对相应神经根的减压作用。如果，通过对肌肉等软组织的松解还不能完全治愈，再配合椎间孔外口的针刀松解，可大大提高疗效。针刀治疗此类疾病，如同是外科的大开放手术剥离后侧骶棘肌，再椎间盘减压，适应症的范围非常广泛，疗效也比微创治疗好。对于一部分的腰突症患者，单独使用椎间孔外口的针刀松解术，也取得了极好的疗效。就如同是外科的微创手术治疗，适应症范围小。进一步说明（以下皆以腰4、5椎间盘后外侧突出为例）：1、在1000例腰椎间盘突出症的开放性手术中，通过打开椎板后入路手术时，发现下位的腰5神经根自低于腰4、5椎间盘平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎间盘卡压，术中腰5神经根也极易被牵拉开，且无明显的充血、水肿现象。只有中央型突出时，下位序数的腰5神经根才可能被压迫，同时发现硬膜及马尾神经被压迫。2、在腰4、5椎间盘后外侧型突出的病例中，腰5神经根从低于腰4、5椎间盘平面处与硬膜囊分离，呈小于30锐角下行，若被压迫时，很难解释为何只压迫腰5神经根而对与之相邻的马尾神经却丝毫不压迫，以至于出现典型的根性症状。而用压迫了同序数的神经根即腰神经根的假设则可以轻易解释，突出的椎间盘与纤维隔前后夹击，卡压了通行于椎间孔外口的腰4神经根，而出现典型的单纯的腰4神经根性症状。不过，在神经的定位上存在疑问。3、小针刀在单纯腰椎间盘突出症的治疗中，单纯的椎间孔外口松解就可以取得良好的疗效，加上肌肉横突、关节囊等部位的松解，及相应手法治疗后，治愈率提高到81以上，有效率95以上。4、针刀在松解腰4神经根外口处的纤维隔时，刺激到了腰4神经根，出现同侧小腿后外侧的窜麻感。当下肢痛麻感明显消退后，再做椎间孔外口针刀松解术，则不容易出现此现象，因为受压的神经根的无菌性炎症已明显消退，痛阈已大大提高了。5、部分偏中央型的患者，单纯的外口松解术疗效并不理想，因为此时神经根受压部位不在外口处。必须结合椎周软组织松解、椎间孔内口松解、手法复位、骶管扩张、三维牵引等手段，才能达到较满意的治疗效果。因此，临床上会出现此种现象：有的患者用针刀行椎间孔外口松解术，只需12次，症状消失，但还有部分患者仍留有部分症状，必须结合其他办法6、腰突症患者在手术中，处于拱桥上，有一半的患者原来突出的椎间盘在麻醉状态下并不突出了，有腰椎间盘手术经验者会有同感。7、腰椎间盘突出症患者行骶管扩张术时，当液体量达到30ml以上时，会出现患侧的下肢症状加重，健侧不出现，而在行外口纤维隔松解术后一周再做骶管扩张术，则一般不会再出现患侧症状加重现象。8、腰椎间盘突出症急性发作者，用椎间孔外口针刀松解法疗效较佳，慢性病程者总体疗效会差一些，必须要配合椎管外软组织的松解才更有效。9、针刀术后，结合手法，进一步松开纤维隔等软组织，调整椎间关节，使椎间孔的位置恢复正常，神经根通行的骨纤维管道恢复正常，增加疗效。10、针刀椎间孔外口松解时，患侧下肢出现有窜麻感者疗效较佳。也说明针刀松解越靠近神经根，疗效越佳。一般行椎间孔的后下部处松解较佳。五：总结。通过对腰椎间孔外口的解剖观察，提出同序数的脊神经是于外口处骨纤维管内通行，并于椎间孔外口的下1/3处穿出，紧贴下位的腰椎横突根部腹侧与椎体形成的夹角处下行，并没有所谓的安全三角区。同序数的脊神经根与相应的椎间盘纤维环之间关系紧密，如腰4神经根与腰4、5椎间盘的关系紧密。因此，当腰椎间盘后外侧突出时，容易压迫到同序数的脊神经根，而非一定压迫到下一序数的脊神经根。这一结构特征，为针刀椎间孔外口松解术治疗腰突症提供了一定的理论依据。提问：不错的观点，对临床很有指导意义。极外侧性椎间盘突出症又若何鉴别，针刀怎么治疗？请版主赐教，谢谢！顾彐忠口述：在我的观察中，影响到神经根并且出现症状的，是后外侧型腰椎间盘突出；而极外侧型腰椎间盘突出，则不会影响到同节段的神经根，也不会出现典型的根性症状，针刀只需松解软组织即可。提问：请教版主：临床中不少患者有典型的根性症状表现，举一病例，患者明显右下肢外侧放射痛（L5根性痛表现），而CT平扫未见明显椎间盘突出，椎体小关节无增生，侧隐窝及椎管无狭窄，梨状肌处无压痛，这时我们是否应该在右侧S1横突根部上缘和L5横突根部下缘寻找阳性点并松解？顾彐忠口述：这是临床上最多见的一种非典型的根性症状，称之为：反射痛，传导痛，牵涉痛病因往往不在椎管内及椎间孔外口处，而是来自于椎管外软组织损伤所导致的最为常见的有几种情况：一，椎管外软组织损伤以下腰部为主，向后侧传导至大腿、小腿的后侧放射痛；二，以腰、4横突处附着的筋膜及腰大肌损伤，可导致同侧臀部外侧酸痛不适，发凉麻木，及大腿前外侧酸胀麻木，大部分情况，症状不过膝，少部分在臀部肌肉继发性改变的基础上，导致小腿外侧的酸痛麻木，一般不过踝关节。三，如果上述症状，超过踝关节，有足背及足底麻木症状，此情况由于椎管外软组织损伤以后，导致腰5神经根在出外口后行走的路线上受到软组织的牵拉、卡压。如你上述病例描述，多见于第二种情况，此时的治疗原则，以治疗患侧的腰3、4横突为主，兼顾患侧的臀部软组织压痛点松解，其次要注意患侧腰4、5、骶1椎板附着处骶棘肌的损伤，如有明显扣击痛，作针刀松解。在这治疗的基础上，大部分患者即可痊愈，如遇少部分未能痊愈，则需要松解腰4、5的椎间孔外口。提问：纤维隔是什么结构？在那里起到什么作用啊？答：纤维隔，一种纤维结构。用以保护、固定脊神经。腰间盘突出症主要症状为腰腿痛。根据统计约一半患者表现为先腰背痛后腿痛，约1/3的患者表现为腰背痛和腿痛同时发生，另外一部分患者表现为先腿痛后腰背痛。从临床各种方法治疗腰腿痛的情况来分析，有三点值得注意：A）CT、MRI检查有腰椎间盘突出而患者无症状。B）一些腰椎盘突出的患者经非手术保守治疗后，临床症状完全消失，但影像学证实突出物依然存在。C）一些腰椎间盘突出症的患者经手术治疗摘除突出的髓核后，症状并无改善。从以上三点可以看出，椎间盘突出的病理变化和临床表现，不只是单在突出的髓核处。近年来我们通过对多具尸体解剖，发现腰间盘突出与神经根受压导致纤维隔的病变有极其重要的临床意义，且与同道们研究出新的治疗方法，效果极佳。鉴于国内外无此相关报告，故撰写此文，供各界同仁探讨。一、 脊神经根的解剖学特点 脊神经根联系着中枢和周围神经系统，从其解剖学生理学角度看神经根与周围系统密切相关，但在结构上却有自己的特点： 1、脊神经根缺少周围神经所具有的神经束膜和外膜，其轴突只是由薄的根鞘（神经内膜）以及脑脊液所包绕1。 2、脊神经内无神经束支，神经内胶原数量比周围神经低五倍，神经根轴突无周围神经轴突所具有的“丰塔纳条纹”，而这种条纹被认为能抵偿神经的牵拉。 3、脊神经根的动静脉网不如周围神经丰富，神经根血流与周围神经血流的差异另一个显著特点是神经根缺乏与周围组织的血管沟通。由于以上特点，不难看出神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用和化学屏障，极易受到外部组织炎症的侵袭。抵抗牵拉的能力又较周围神经低，加之血液循环慢，容易招致机械性和化学性损伤，当局部出现无菌性炎症时不能及时将代谢产物排出体外而影响炎症的吸收，若炎症长期存在则导致局部组织出现纤维化改变。因此在椎间盘突出中，神经根损伤极为常见二、 神经根管的解剖学特点： 神经根管是神经根自离开硬膜到椎间孔外口所经过的骨纤维管道。包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经根管，内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。 1、腰神经通道愈向下愈长，L5神经的通道几乎是L1神经的两倍5。神经根发出后斜向前下外方，从L 1-L5至S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊夹角由40度降到22度6，因此神经根在椎间孔内的长度比椎间盘要长，且愈向下此值愈大。也就是说愈向下神经根在椎间孔内受压机会愈多。2、 侧隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突，椎板和黄韧带共同构成的顶部；前方是由上下椎体的后外侧部以及相邻的椎间盘共同构成的底部。3、 椎间孔上下界为椎弓体后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后是关节突关节。椎间孔内不仅通过神经根，而且有椎间动静脉通过，以及保护血管的结缔组织，同时存在着一些纤维隔，连接在椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下二管。上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支；下管通过椎间静脉下肢。椎间孔在外口中上部另有一纤维隔。连于椎间盘纤维与横突及横突间韧带，将外口分为上、下二孔，腰神经根由下孔通过。在上位腰椎，外口纤维隔位置高，较薄，但在下位腰椎则位置低而坚厚，呈膜状，将外口中大部分封闭7。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大活动空间，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，同时椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内（骨纤维管），又因这有动静脉通过，有效空间更为减少。从以上几点可看出，脊神经根自离开硬膜到椎间孔受到侧隐窝和椎间孔两部分影响。侧隐窝虽说其外界、后壁及前壁均为骨性结构，但其内侧却是具有可容性相当大的椎管8。当侧隐窝随着时间的推移逐渐狭窄时，神经根本身应该有能力向内侧（椎管内）移位而保持顺利通行。而纤维隔一类组织发生变性则可使神经根无法向其内侧（椎管内）移行而受到侧隐窝的挤压。椎间孔四面邻骨，有效空间小，神经根又被纤维隔固定。当椎间盘突出引起局部病理变化时，尤其在下位腰椎，由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚，其间通过的神经根没有能力保护自己免受炎症侵袭。另外起于椎间盘纤维环的纤维管的神经受到卡压而引起症状。由此可见，椎间孔内纤维隔这一特殊结构在腰椎间盘突出引起腰腿痛症状中具有重要的临床价值。三、 临床实践冯氏的斜板手法是治疗腰椎间盘突出症的关键手法之一910，chrisman已在手术中证实斜扳手法可以使椎板发生5mm移位，关节囊受到牵伸11。从椎间孔内结构来看，这种手法应该是连接椎间盘纤维和小关节之间的纤维隔受到最大限度的牵拉，从而减轻了神经根的卡压。作者近年采用特制针刀器械从椎板外切迹入路松解纤维隔。圆头针撬拨神经根，腰神经根管注药等方法治疗腰突症。在临床上都收到了快速消除神经根受压症状的效果。 可以看出以上各种治疗方法，均与椎间孔内纤维隔的关系密切。这种理论依据虽不完整，但从临床印证得出结论，如何有效的改变纤维后的病理状态是非手术疗法治疗腰椎间盘突出症重要方法之一。精品文档