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甲状腺疾病甲状腺疾病三附院 冯德伟1 1.TheodorKocher(1841-1917)瑞瑞士士伯伯尔尼尼大大学学外外科科教教授授,开开展展甲甲状状腺腺外外科科发展的先展的先驱。获得得1909年年诺贝尔医学生理学医学生理学奖2 2.公元公元公元公元952952年西班牙年西班牙年西班牙年西班牙AlbucasisAlbucasis成功施行首成功施行首成功施行首成功施行首例甲状腺例甲状腺例甲状腺例甲状腺结节结节切除，但死亡率高达切除，但死亡率高达切除，但死亡率高达切除，但死亡率高达50%50%;19091909年瑞士伯尼年瑞士伯尼年瑞士伯尼年瑞士伯尼尔尔大学大学大学大学KocherKocher将死亡率将死亡率将死亡率将死亡率降至降至降至降至0.5%0.5%，从而，从而，从而，从而获诺贝尔奖获诺贝尔奖;目前甲状腺手目前甲状腺手目前甲状腺手目前甲状腺手术术死亡率死亡率死亡率死亡率为为0.05%0.05%！3 3.甲状腺具有重要的生理功能甲状腺具有重要的生理功能甲状腺具有重要的生理功能甲状腺具有重要的生理功能甲状腺疾病是甲状腺疾病是甲状腺疾病是甲状腺疾病是临临床常床常床常床常见见病病病病甲状腺疾病大多需要手甲状腺疾病大多需要手甲状腺疾病大多需要手甲状腺疾病大多需要手术术治治治治疗疗甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺手手手手术术具具具具有有有有一一一一定定定定的的的的手手手手术术风风险险和和和和较较高高高高的并的并的并的并发发症症症症发发生率生率生率生率甲状腺疾病的重要性甲状腺疾病的重要性4 4.甲状腺手甲状腺手术并并发症症术术后呼吸困后呼吸困后呼吸困后呼吸困难难和窒息和窒息和窒息和窒息喉返神喉返神喉返神喉返神经损伤经损伤喉上神喉上神喉上神喉上神经损伤经损伤手足抽搐手足抽搐手足抽搐手足抽搐甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下5 5.甲状腺形甲状腺形态和位置和位置甲甲甲甲状状状状软软骨骨骨骨下下下下方方方方，气气气气管管管管两旁两旁两旁两旁上极平甲状上极平甲状上极平甲状上极平甲状软软骨中点骨中点骨中点骨中点下极平第六气管下极平第六气管下极平第六气管下极平第六气管软软骨骨骨骨正正正正常常常常甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺重重重重量量量量约约30g30g 呈呈呈呈H H形形形形左右两叶左右两叶左右两叶左右两叶+峡部峡部峡部峡部+锥锥状叶（状叶（状叶（状叶（70%70%）6 6.甲状腺位置异常甲状腺位置异常舌骨甲状腺舌骨甲状腺舌骨甲状腺舌骨甲状腺肿肿易被易被易被易被误误切，造成切，造成切，造成切，造成严严重后果重后果重后果重后果胸胸胸胸骨骨骨骨后后后后甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿因因因因较较早早早早出出出出现现压压迫迫迫迫症症症症状状状状，易易易易恶变恶变主主主主张张早期手早期手早期手早期手术术切除切除切除切除7 7.甲状腺的血管甲状腺的血管甲状腺的血供：甲状腺的血供：甲状腺的血供：甲状腺的血供：甲状腺上甲状腺上甲状腺上甲状腺上动动脉脉脉脉发发自自自自颈颈外外外外动动脉脉脉脉甲状腺下甲状腺下甲状腺下甲状腺下动动脉脉脉脉发发自自自自锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉汇汇入入入入颈颈内静脉内静脉内静脉内静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉汇汇入无名静脉入无名静脉入无名静脉入无名静脉8 8.甲甲甲甲亢亢亢亢时时甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺血血血血流流流流明明明明显显增增增增加加加加，上上上上下下下下极极极极处处可摸及震可摸及震可摸及震可摸及震颤颤，闻闻及血管及血管及血管及血管杂杂音；音；音；音；甲状腺血流丰富，手甲状腺血流丰富，手甲状腺血流丰富，手甲状腺血流丰富，手术时应术时应确切止血；确切止血；确切止血；确切止血；甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺中中中中静静静静脉脉脉脉管管管管壁壁壁壁薄薄薄薄、管管管管径径径径粗粗粗粗，手手手手术术时时易易易易损伤损伤。9 9.甲状腺上甲状腺上动脉与喉上神脉与喉上神经喉上神喉上神喉上神喉上神经经来自迷走神来自迷走神来自迷走神来自迷走神经经，分内支、外支，分内支、外支，分内支、外支，分内支、外支内支（感内支（感内支（感内支（感觉觉支）分布在喉粘膜上，手支）分布在喉粘膜上，手支）分布在喉粘膜上，手支）分布在喉粘膜上，手术术损伤损伤会出会出会出会出现饮现饮水水水水呛呛咳咳咳咳;外支（运外支（运外支（运外支（运动动支）与甲状腺上支）与甲状腺上支）与甲状腺上支）与甲状腺上动动脉脉脉脉贴贴近、近、近、近、同行，支配同行，支配同行，支配同行，支配环环甲肌，失声甲肌，失声甲肌，失声甲肌，失声带紧张带紧张，损损伤伤后引起声后引起声后引起声后引起声带带松弛，音松弛，音松弛，音松弛，音调调降低。降低。降低。降低。1010.预防喉上神防喉上神经损伤紧贴紧贴甲状腺上极甲状腺上极甲状腺上极甲状腺上极结结扎、切断甲状腺上扎、切断甲状腺上扎、切断甲状腺上扎、切断甲状腺上动动、静脉。静脉。静脉。静脉。1111.甲状腺下甲状腺下动脉与喉返神脉与喉返神经喉返神喉返神喉返神喉返神经经来自迷走神来自迷走神来自迷走神来自迷走神经经，左，左，左，左侧钩绕侧钩绕主主主主动动脉弓，右脉弓，右脉弓，右脉弓，右侧钩绕锁侧钩绕锁骨下骨下骨下骨下动动脉，上行与甲脉，上行与甲脉，上行与甲脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内状腺背面的气管与食管沟内状腺背面的气管与食管沟内状腺背面的气管与食管沟内;喉返神喉返神喉返神喉返神经经支配除支配除支配除支配除环环甲肌以外的所有喉肌，甲肌以外的所有喉肌，甲肌以外的所有喉肌，甲肌以外的所有喉肌，一一一一侧损伤侧损伤引起声音嘶引起声音嘶引起声音嘶引起声音嘶哑哑，双，双，双，双侧损伤侧损伤可引可引可引可引起失音或起失音或起失音或起失音或严严重的呼吸困重的呼吸困重的呼吸困重的呼吸困难难。1212.预防喉返神防喉返神经损伤如要如要如要如要结结扎甲状腺下扎甲状腺下扎甲状腺下扎甲状腺下动动脉，要尽量离开腺脉，要尽量离开腺脉，要尽量离开腺脉，要尽量离开腺体背面，靠近体背面，靠近体背面，靠近体背面，靠近颈总动颈总动脉脉脉脉结结扎其主干。扎其主干。扎其主干。扎其主干。预预先解剖出喉返神先解剖出喉返神先解剖出喉返神先解剖出喉返神经经。1313.甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能合成、合成、合成、合成、贮贮存、分泌甲状腺素存、分泌甲状腺素存、分泌甲状腺素存、分泌甲状腺素1414.甲状腺素的主要作用甲状腺素的主要作用一、一、一、一、产热产热作用作用作用作用甲亢患者多怕甲亢患者多怕甲亢患者多怕甲亢患者多怕热热、甲减患者多怕冷、甲减患者多怕冷、甲减患者多怕冷、甲减患者多怕冷二、蛋白二、蛋白二、蛋白二、蛋白质质代代代代谢谢生理生理生理生理剂剂量：促量：促量：促量：促进进合成合成合成合成大大大大剂剂量：量：量：量：促促促促进进分解分解分解分解甲亢甲亢甲亢甲亢TT促促促促进进分解分解分解分解负负氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡消消消消瘦、肌无力瘦、肌无力瘦、肌无力瘦、肌无力甲减甲减甲减甲减TT合成合成合成合成1515.三、脂肪代三、脂肪代三、脂肪代三、脂肪代谢谢甲亢甲亢甲亢甲亢促促促促进进降解降解降解降解 加速合成加速合成加速合成加速合成低胆低胆低胆低胆固醇固醇固醇固醇四、糖代四、糖代四、糖代四、糖代谢谢小量激素增加糖原合成，大小量激素增加糖原合成，大小量激素增加糖原合成，大小量激素增加糖原合成，大剂剂量量量量则则促促促促进进糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解1616.五、五、五、五、维维生素代生素代生素代生素代谢谢过过多多多多时时，维维生素含量减少生素含量减少生素含量减少生素含量减少;六、水和六、水和六、水和六、水和盐盐代代代代谢谢利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用甲减，粘液性水甲减，粘液性水甲减，粘液性水甲减，粘液性水肿肿1717.七、神七、神七、神七、神经经肌肉系肌肉系肌肉系肌肉系统统甲亢甲亢甲亢甲亢神神神神经兴奋经兴奋性性性性 甲减甲减甲减甲减神神神神经兴奋经兴奋性性性性 八、生八、生八、生八、生长长和生育和生育和生育和生育1818.甲亢患者妊娠，流甲亢患者妊娠，流甲亢患者妊娠，流甲亢患者妊娠，流产产率高达率高达率高达率高达26%26%，早，早，早，早产产率率率率为为15%15%。妊娠会加重甲亢患者的生理妊娠会加重甲亢患者的生理妊娠会加重甲亢患者的生理妊娠会加重甲亢患者的生理负负担，使其担，使其担，使其担，使其甲亢症状加重，甲亢症状加重，甲亢症状加重，甲亢症状加重，恶恶化孕化孕化孕化孕妇妇的病情。的病情。的病情。的病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血甲亢患者妊娠，妊娠高血甲亢患者妊娠，妊娠高血甲亢患者妊娠，妊娠高血压综压综合征的合征的合征的合征的发发病率比正常妊娠病率比正常妊娠病率比正常妊娠病率比正常妊娠组组高高高高1010倍，可能倍，可能倍，可能倍，可能诱发诱发甲甲甲甲状腺危象，威状腺危象，威状腺危象，威状腺危象，威胁胁病人生命。病人生命。病人生命。病人生命。妊娠妊娠1919.卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基线线水水水水平平平平较较正常者高，从而影响了排卵。正常者高，从而影响了排卵。正常者高，从而影响了排卵。正常者高，从而影响了排卵。不孕不育不孕不育2020.代代代代谢谢异常：女性患者甲低异常：女性患者甲低异常：女性患者甲低异常：女性患者甲低时时，血，血，血，血TRHTRH、TSHTSH水平水平水平水平过过高，高，高，高，TRHTRH可促可促可促可促进进垂体垂体垂体垂体PRLPRL分分分分泌泌泌泌过过多，从而抑制卵巢功能引起多，从而抑制卵巢功能引起多，从而抑制卵巢功能引起多，从而抑制卵巢功能引起闭经闭经、泌乳及无排卵，泌乳及无排卵，泌乳及无排卵，泌乳及无排卵，影响子影响子影响子影响子宫发宫发育：育：育：育：动动物物物物实验实验研究了甲状腺研究了甲状腺研究了甲状腺研究了甲状腺机能低下的大鼠子机能低下的大鼠子机能低下的大鼠子机能低下的大鼠子宫结宫结构，构，构，构，发现发现子子子子宫宫内内内内膜减少，肌膜减少，肌膜减少，肌膜减少，肌层变层变薄、薄、薄、薄、宫宫角体角体角体角体积积减少。减少。减少。减少。2121.甲状腺功能的甲状腺功能的调节下丘下丘下丘下丘脑脑腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺轴轴控制系控制系控制系控制系统统1 1、下丘、下丘、下丘、下丘脑脑-腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体对对甲状腺的甲状腺的甲状腺的甲状腺的调节调节:TRHTRHTSHTSHT3T3、T4T42222.2 2、甲状腺激素的反、甲状腺激素的反、甲状腺激素的反、甲状腺激素的反馈馈性性性性调节调节:T3T3、T4T4（H H）TSHTSH（合成、（合成、（合成、（合成、释释放放放放；对对TRHTRH的反的反的反的反应应性性性性）3 3、自主神、自主神、自主神、自主神经对经对活活活活动动的影响的影响的影响的影响:交感神交感神交感神交感神经经T3T3、T4T4胆碱能神胆碱能神胆碱能神胆碱能神经经T3T3、T4T42323.甲状腺腺体本身功能亢甲状腺腺体本身功能亢甲状腺腺体本身功能亢甲状腺腺体本身功能亢进进，合成和分泌甲状腺激素增加合成和分泌甲状腺激素增加合成和分泌甲状腺激素增加合成和分泌甲状腺激素增加所所所所导导致的甲状腺毒症称致的甲状腺毒症称致的甲状腺毒症称致的甲状腺毒症称为为甲甲甲甲状腺功能亢状腺功能亢状腺功能亢状腺功能亢进进症症症症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简简称称称称甲亢）甲亢）甲亢）甲亢）甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症2424.据据据据统计统计，大，大，大，大约约每每每每100100个人当中，就有一个个人当中，就有一个个人当中，就有一个个人当中，就有一个甲亢病人，而且在城市居民中比生活在甲亢病人，而且在城市居民中比生活在甲亢病人，而且在城市居民中比生活在甲亢病人，而且在城市居民中比生活在农农村的人更村的人更村的人更村的人更为为多多多多见见，甲亢的，甲亢的，甲亢的，甲亢的发发生与人生与人生与人生与人们们所所所所处处的社会的社会的社会的社会环环境有直接的关系，近年，有不少境有直接的关系，近年，有不少境有直接的关系，近年，有不少境有直接的关系，近年，有不少学者学者学者学者认为认为，随着社会生活，随着社会生活，随着社会生活，随着社会生活节节奏的明奏的明奏的明奏的明显显加快，加快，加快，加快，甲亢的甲亢的甲亢的甲亢的发发病率在不断增加。病率在不断增加。病率在不断增加。病率在不断增加。流行病学流行病学2525.引起甲状腺功能亢引起甲状腺功能亢引起甲状腺功能亢引起甲状腺功能亢进进症的病因包括：症的病因包括：症的病因包括：症的病因包括：GravesGraves病、多病、多病、多病、多结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢、伴甲亢、伴甲亢、伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤等。其中以甲状腺自主性高功能腺瘤等。其中以甲状腺自主性高功能腺瘤等。其中以甲状腺自主性高功能腺瘤等。其中以GravesGraves病最病最病最病最为为常常常常见见，占所有甲亢的，占所有甲亢的，占所有甲亢的，占所有甲亢的85%85%左右。左右。左右。左右。病病因因2626.症状主要有：易激症状主要有：易激症状主要有：易激症状主要有：易激动动、烦烦躁失眠、心悸、躁失眠、心悸、躁失眠、心悸、躁失眠、心悸、乏力、怕乏力、怕乏力、怕乏力、怕热热、多汗、消瘦、食欲亢、多汗、消瘦、食欲亢、多汗、消瘦、食欲亢、多汗、消瘦、食欲亢进进、大便次数增多或腹泻、女性月大便次数增多或腹泻、女性月大便次数增多或腹泻、女性月大便次数增多或腹泻、女性月经经稀少。稀少。稀少。稀少。临床表床表现2727.GravesGraves病病病病大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者有有有有程程程程度度度度不不不不等等等等的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿大大大大。甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿为为弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性，质质地地地地中中中中等等等等，无无无无压压痛痛痛痛。甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺上上上上下下下下极极极极可可可可以以以以触触触触及及及及震震震震颤颤，闻闻及血管及血管及血管及血管杂杂音。音。音。音。2828.1.1.血清血清血清血清TSHTSH和血清游离和血清游离和血清游离和血清游离T4(FT4)T4(FT4)和游离和游离和游离和游离T3T3（FT3FT3）水平；）水平；）水平；）水平；2.2.甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAbTSAb）是）是）是）是GravesGraves病的病的病的病的致病性抗体；致病性抗体；致病性抗体；致病性抗体；甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺摄摄碘碘碘碘131131功能功能功能功能试验试验。实验室室检查2929.甲状腺核素静甲状腺核素静甲状腺核素静甲状腺核素静态显态显像像像像主要用于主要用于主要用于主要用于对对可触及的甲状腺可触及的甲状腺可触及的甲状腺可触及的甲状腺结节结节性性性性质质的的的的判定，判定，判定，判定，对对多多多多结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢和伴甲亢和伴甲亢和伴甲亢和自主高功能腺瘤的自主高功能腺瘤的自主高功能腺瘤的自主高功能腺瘤的诊诊断意断意断意断意义较义较大。大。大。大。3030.临临床高代床高代床高代床高代谢谢的症状；的症状；的症状；的症状；甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿和和和和/或或或或甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结节节。少少少少数数数数病病病病例例例例无甲状腺体征；无甲状腺体征；无甲状腺体征；无甲状腺体征；血血血血清清清清激激激激素素素素：TT4TT4、FT4FT4、TT3TT3、FT3FT3增增增增高高高高，TSHTSH降降降降低低低低;T3;T3型型型型甲甲甲甲亢亢亢亢时时仅仅有有有有TT3TT3、FT3FT3升高。升高。升高。升高。临床甲亢的床甲亢的诊断断3131.甲甲甲甲亢亢亢亢的的的的一一一一般般般般治治治治疗疗包包包包括括括括注注注注意意意意休休休休息息息息，补补充充充充足足足足够够热热量量量量和和和和营营养养养养,心心心心悸悸悸悸明明明明显显者者者者可可可可给给 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂，如如如如心心心心得得得得安安安安10-20mg10-20mg每每每每日日日日3 3次次次次，针针对对甲甲甲甲亢亢亢亢的的的的治治治治疗疗主主主主要要要要采采采采用用用用以以以以下下下下三三三三种种种种方方方方式式式式：抗抗抗抗甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺药药物物物物；131131碘碘碘碘治治治治疗疗；甲甲甲甲状状状状腺次全切除手腺次全切除手腺次全切除手腺次全切除手术术。治治疗3232.三三三三种种种种疗疗法法法法各各各各有有有有利利利利弊弊弊弊。抗抗抗抗甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺药药物物物物治治治治疗疗可可可可以以以以保保保保留留留留甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺产产生生生生激激激激素素素素的的的的功功功功能能能能，但但但但是是是是疗疗程程程程长长、治治治治愈愈愈愈率率率率低低低低，复复复复发发率率率率高高高高；131131碘碘碘碘和和和和甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺次次次次全全全全切切切切除除除除都都都都是是是是通通通通过过破破破破坏坏坏坏甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺组组织织来来来来减减减减少少少少甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素的的的的合合合合成成成成和和和和分分分分泌泌泌泌，疗疗程程程程短短短短，治治治治愈愈愈愈率率率率高高高高，复复复复发发率率率率低低低低。但是甲减的但是甲减的但是甲减的但是甲减的发发生率生率生率生率显显著增高。著增高。著增高。著增高。3333.抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药物（物（物（物（antithyroiddrugsantithyroiddrugs,ATD,ATD）主要主要主要主要药药物有甲物有甲物有甲物有甲巯巯咪咪咪咪唑唑（MMIMMI）、丙基硫）、丙基硫）、丙基硫）、丙基硫氧氧氧氧嘧啶嘧啶（PTUPTU）。）。）。）。药药物物物物发挥发挥作用多在作用多在作用多在作用多在4 4周周周周以后。减量以后。减量以后。减量以后。减量时时大大大大约约每每每每2-42-4周减周减周减周减药药一次，减一次，减一次，减一次，减至最低有效至最低有效至最低有效至最低有效剂剂量量量量时维时维持治持治持治持治疗疗，总疗总疗程一程一程一程一般般般般为为1-1.51-1.5年。年。年。年。3434.131131碘治碘治碘治碘治疗疗：近年来碘：近年来碘：近年来碘：近年来碘131131应应用增多，手用增多，手用增多，手用增多，手术术治治治治疗疗者者者者较较以前减少。以前减少。以前减少。以前减少。3535.手手手手术术治治治治疗疗的治愈率的治愈率的治愈率的治愈率95%95%左右。复左右。复左右。复左右。复发发率率率率为为0.6-9.8%0.6-9.8%。手。手。手。手术术治治治治疗疗的适的适的适的适应证为应证为中、中、中、中、重度甲亢重度甲亢重度甲亢重度甲亢长长期期期期药药物治物治物治物治疗疗无效或效果不佳。无效或效果不佳。无效或效果不佳。无效或效果不佳。停停停停药药后复后复后复后复发发，甲状腺，甲状腺，甲状腺，甲状腺较较大。大。大。大。手手术3636.结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢。伴甲亢。伴甲亢。伴甲亢。对对周周周周围脏围脏器有器有器有器有压压迫或胸骨后甲状腺迫或胸骨后甲状腺迫或胸骨后甲状腺迫或胸骨后甲状腺肿肿。疑似与疑似与疑似与疑似与甲状腺癌并存者。甲状腺癌并存者。甲状腺癌并存者。甲状腺癌并存者。儿童甲亢用抗甲状儿童甲亢用抗甲状儿童甲亢用抗甲状儿童甲亢用抗甲状腺腺腺腺药药物治物治物治物治疗疗效果差者。效果差者。效果差者。效果差者。妊娠期甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢药药物控制不佳者。物控制不佳者。物控制不佳者。物控制不佳者。3737.现现在在在在主主主主张张一一一一侧侧行行行行甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺全全全全切切切切，另另另另一一一一侧侧次次次次全全全全切切切切，保保保保留留留留4-6g4-6g甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺组组织织，也也也也可可可可行行行行双双双双侧侧甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺次次次次全全全全切切切切除除除除，每每每每侧侧保保保保留留留留2-3g2-3g甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺组织组织。手手术术式式3838.永永永永久久久久性性性性甲甲甲甲减减减减。国国国国外外外外文文文文献献献献报报告告告告的的的的发发生生生生率率率率是是是是4%-30%4%-30%，一一一一项项国国国国外外外外内内内内科科科科医医医医生生生生随随随随访访研研研研究究究究显显示示示示：随随随随访访1010年年年年永永永永久久久久性性性性甲甲甲甲减减减减的的的的发发生生生生率率率率是是是是43%43%。解解解解释释术术后后后后甲甲甲甲减减减减发发生生生生的的的的原原原原因因因因除除除除了了了了手手手手术术损损伤伤以以以以外外外外，GravesGraves病病病病本本本本身身身身的的的的自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫损伤损伤也是致甲减的因素。也是致甲减的因素。也是致甲减的因素。也是致甲减的因素。手手术的并的并发症症3939.甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能减减减减退退退退症症症症：分分分分为为一一一一过过性性性性甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能减减减减退退退退症症症症和和和和永永永永久久久久性性性性甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能减减减减退退退退症症症症。前前前前者者者者是是是是由由由由于于于于甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺部部部部分分分分损损伤伤或或或或供供供供应应血血血血管管管管损损伤伤所所所所致致致致，一一一一般般般般在在在在术术后后后后1-71-7天天天天内内内内恢恢恢恢复复复复；后后后后者者者者的的的的发发生生生生率率率率为为0-0-3.6%3.6%，需要，需要，需要，需要终终生治生治生治生治疗疗；4040.喉喉喉喉返返返返神神神神经经损损伤伤，发发生生生生率率率率为为0-3.4%0-3.4%。如如如如果果果果损损伤伤是是是是单单侧侧性性性性的的的的，患患患患者者者者出出出出现现发发音音音音困困困困难难。症症症症状状状状可可可可以以以以在在在在术术后后后后数数数数周周周周内内内内恢恢恢恢复复复复，可可可可能能能能遗遗留留留留声声声声音音音音嘶嘶嘶嘶哑哑；如如如如果果果果损损伤伤是是是是双双双双侧侧性性性性的的的的，患患患患者者者者可以出可以出可以出可以出现现气道阻塞，需要气道阻塞，需要气道阻塞，需要气道阻塞，需要紧紧急急急急处处理。理。理。理。4141.常常常常见见的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺疾疾疾疾病病病病，女女女女性性性性多多多多见见。临临床床床床表表表表现现多多多多种种种种多多多多样样，同同同同一一一一种种种种类类型型型型的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎在在在在病病病病程程程程的的的的不不不不同同同同时时期期期期不不不不仅仅可可可可以以以以表表表表现现为为甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺机机机机能能能能亢亢亢亢进进，还还可可可可表表表表现现为为甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能减减减减退退退退，可可可可以以以以表表表表现现为为弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺病病病病变变，还还可可可可以以以以表表表表现为现为甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节。甲状腺炎（甲状腺炎（thyroiditis）4242.甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的临临床床床床分分分分类类多多多多样样，按按按按起起起起病病病病快快快快慢慢慢慢分分分分为为急急急急性性性性化化化化脓脓性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎、亚亚急急急急性性性性甲甲甲甲状状状状腺炎和慢性甲状腺炎。腺炎和慢性甲状腺炎。腺炎和慢性甲状腺炎。腺炎和慢性甲状腺炎。临临床床床床上上上上最最最最常常常常见见的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎是是是是慢慢慢慢性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴细细胞胞胞胞性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎和和和和亚亚急急急急性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎。炎。炎。炎。甲状腺炎分甲状腺炎分类4343.慢慢慢慢性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴细细胞胞胞胞性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎（chronicchroniclymphocyticlymphocytic thyroiditisthyroiditis，CLTCLT）是是是是一一一一种种种种较较常常常常见见的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性疾疾疾疾病病病病，又又又又称称称称自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎，又又又又称称称称桥桥本本本本甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎（HashimotosHashimotos thyroiditis,thyroiditis,HTHT）或或或或桥桥本病。本病。本病。本病。4444.桥桥本本本本甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎在在在在人人人人群群群群中中中中的的的的发发病病病病率率率率为为5-5-10%10%不不不不等等等等，近近近近年年年年有有有有增增增增加加加加趋趋势势，90%90%以以以以上上上上为为女女女女性性性性，男男男男性性性性发发病病病病年年年年龄龄晚晚晚晚于于于于女女女女性性性性。女女女女性性性性30-5030-50岁岁高高高高发发，其他年，其他年，其他年，其他年龄阶龄阶段也有段也有段也有段也有发发病。病。病。病。流行病学流行病学4545.桥桥本本本本甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的病病病病因因因因认认为为是是是是遗遗传传因因因因素素素素和和和和多种内外多种内外多种内外多种内外环环境因素相互作用的境因素相互作用的境因素相互作用的境因素相互作用的结结局；局；局；局；经经常常常常发现发现同一家族有几代人同一家族有几代人同一家族有几代人同一家族有几代人发发生生生生该该病；病；病；病；感感感感染染染染和和和和膳膳膳膳食食食食中中中中碘碘碘碘化化化化物物物物是是是是桥桥本本本本甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎发发病的两个病的两个病的两个病的两个环环境因素；境因素；境因素；境因素；碘碘碘碘缺缺缺缺乏乏乏乏和和和和富富富富含含含含区区区区桥桥本本本本甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的发发病病病病均均均均高。高。高。高。病因病因4646.本本本本病病病病起起起起病病病病隐隐袭袭，有有有有时时查查体体体体时时偶偶偶偶然然然然发发现现，或或或或出出出出现现甲甲甲甲减减减减症症症症状状状状体体体体征征征征时时就就就就诊诊发发现现。典典典典型型型型的的的的临临床床床床表表表表现现为为：缓缓慢慢慢慢起起起起病病病病，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺呈呈呈呈现现弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性肿肿大大大大、质质地地地地硬硬硬硬韧韧、无无无无痛痛痛痛或或或或轻轻压压痛痛痛痛、表表表表面面面面光光光光滑滑滑滑、可可可可有有有有结结节节，局局局局部部部部压压迫迫迫迫和和和和全全全全身身身身症症症症状状状状不不不不明明明明显显，偶偶偶偶有有有有咽咽咽咽部部部部不不不不适适适适，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能正常或异常。能正常或异常。能正常或异常。能正常或异常。临床表床表现4747.1.1.甲状腺功能正常或偏低，甲状腺功能甲状腺功能正常或偏低，甲状腺功能甲状腺功能正常或偏低，甲状腺功能甲状腺功能正常或偏低，甲状腺功能与与与与桥桥本病本病本病本病发发展的不同展的不同展的不同展的不同时时期有关。期有关。期有关。期有关。2.2.甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGATGA）和甲状腺）和甲状腺）和甲状腺）和甲状腺微粒体抗体（微粒体抗体（微粒体抗体（微粒体抗体（TMATMA）明）明）明）明显显增高，可持增高，可持增高，可持增高，可持续续较长时间较长时间，80%80%达数年，甚至达数年，甚至达数年，甚至达数年，甚至1010年以。年以。年以。年以。实验室室检查4848.3.3.甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺摄摄碘率可正常、升高或降低。碘率可正常、升高或降低。碘率可正常、升高或降低。碘率可正常、升高或降低。核素核素核素核素扫扫描分布不均，不描分布不均，不描分布不均，不描分布不均，不规则规则稀疏和稀疏和稀疏和稀疏和浓浓聚聚聚聚区，区，区，区，边边界不清或界不清或界不清或界不清或为为冷冷冷冷结节结节。4.4.甲状腺超声甲状腺超声甲状腺超声甲状腺超声显显示弥漫性增大，光点增示弥漫性增大，光点增示弥漫性增大，光点增示弥漫性增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。5.5.甲状腺穿刺活甲状腺穿刺活甲状腺穿刺活甲状腺穿刺活检检有淋巴有淋巴有淋巴有淋巴细细胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴滤滤泡形成，可有嗜酸泡形成，可有嗜酸泡形成，可有嗜酸泡形成，可有嗜酸细细胞，胞，胞，胞，纤维纤维化。化。化。化。4949.目目目目前前前前的的的的治治治治疗疗对对消消消消除除除除该该病病病病尚尚尚尚无无无无可可可可靠靠靠靠方方方方法法法法，如如如如甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能正正正正常常常常，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺小小小小、无无无无明明明明显显压压迫迫迫迫症症症症状状状状可可可可随随随随诊诊观观察察察察，若若若若肿肿大大大大的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺压压迫迫迫迫邻邻近近近近器器器器官官官官或或或或影影影影响响响响外外外外观观，提提提提议议服服服服甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素可可可可使使使使甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺缩缩小小小小，而而而而且且且且多多多多数数数数病病病病例例例例最最最最终终甲甲甲甲减减减减，出出出出现现甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能减减减减低低低低者者者者以以以以甲甲甲甲状腺激素替代。状腺激素替代。状腺激素替代。状腺激素替代。治治疗5050.桥桥本本本本甲甲甲甲亢亢亢亢应应按按按按毒毒毒毒性性性性弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿治治治治疗疗，不不不不需需需需手手手手术术和和和和碘碘碘碘131131放放放放疗疗，除除除除非非非非抑抑抑抑制制制制治治治治疗疗后后后后甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿大大大大压压迫迫迫迫或或或或怀怀疑疑疑疑恶恶变变才才才才手手手手术术。糖糖糖糖皮皮皮皮质质激激激激素素素素可可可可以以以以使使使使肿肿大大大大的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺变变小小小小，使使使使抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴度度度度下下下下降降降降，停停停停药药后后后后可可可可再再再再复复复复发发而而而而且且且且药药物有潜在不良反物有潜在不良反物有潜在不良反物有潜在不良反应应，故不推荐使用。，故不推荐使用。，故不推荐使用。，故不推荐使用。5151.大大大大多多多多预预后后后后良良良良好好好好，自自自自然然然然发发展展展展为为甲甲甲甲减减减减趋趋势势（76%76%），以以以以往往往往认认为为是是是是永永永永久久久久的的的的，但但但但部部部部分分分分有有有有替替替替代代代代后后后后甲甲甲甲功功功功自自自自发发恢恢恢恢复复复复的的的的情情情情况况况况。有有有有些些些些肿肿大大大大的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺或或或或结结节节可可可可缩缩小小小小或或或或消消消消失失失失，由由由由质质韧韧变变软软；本本本本病病病病有有有有发发展展展展为为淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤危危危危险险，甲甲甲甲状腺癌状腺癌状腺癌状腺癌发发生率高于生率高于生率高于生率高于对对照人群。照人群。照人群。照人群。预后后5252.甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结节节（thyroidthyroidnodulesnodules）在在在在成成成成人人人人中中中中约约4%4%。甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结节节有有有有良良良良性性性性与与与与恶恶性性性性之之之之分分分分。良良良良性性性性中中中中主主主主要要要要包包包包括括括括结结节节性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤等等等等；恶恶性性性性的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结节节则则以以以以甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺癌癌癌癌为为主主主主，另另另另外外外外还还包包包包括括括括甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤、转转移瘤等。移瘤等。移瘤等。移瘤等。甲状腺甲状腺结节5353.流行病学流行病学尸体解剖：尸体解剖：尸体解剖：尸体解剖：50%50%；人群普人群普人群普人群普查查：3-6%3-6%；甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的恶恶性率：性率：性率：性率：6%6%左右；左右；左右；左右；随年随年随年随年龄龄增大而增加；增大而增加；增大而增加；增大而增加；男女比可达到男女比可达到男女比可达到男女比可达到1:41:4。5454.结结节节性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿是是是是甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结节节中中中中最最最最常常常常见见的的的的一一一一种种种种良良良良性性性性病病病病变变，由由由由单单纯纯性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿发发展展展展而而而而来来来来，常常常常见见于于于于高高高高原原原原山山山山区区区区。我我我我国国国国古古古古代代代代医医医医学学学学家家家家称称称称其其其其为为“瘿瘿瘤瘤瘤瘤”，瘿瘿与与与与“婴婴”同同同同，是是是是缠缠绕绕的的的的意意意意思思思思，即即即即在在在在颈颈绕绕喉喉喉喉也也也也。隋隋隋隋朝朝朝朝的的的的诸诸病病病病源源源源候候候候论论、明明明明代代代代的的的的本本本本草草草草纲纲目目目目对对此病均有提及。此病均有提及。此病均有提及。此病均有提及。结节性甲状腺性甲状腺肿5555.结结节节性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿是是是是单单纯纯性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿的的的的一一一一种种种种，多多多多由由由由弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿演演演演变变而而而而成成成成，属属属属于于于于单单纯纯性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿。病病病病因因因因主主主主要要要要有有有有以以以以下下下下几几几几个方面：个方面：个方面：个方面：1 1、缺缺缺缺碘碘碘碘；2 2、致致致致甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿物物物物质质；3 3、激激激激素素素素合合合合成成成成障障障障碍碍碍碍；4 4、高高高高碘碘碘碘；5 5、基基基基因因因因突突突突变变。发病原因病原因5656.结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿一般不呈功能上的改一般不呈功能上的改一般不呈功能上的改一般不呈功能上的改变变，患者基患者基患者基患者基础础代代代代谢谢率正常；但当率正常；但当率正常；但当率正常；但当结节较结节较大大大大时时，可可可可压压迫气管、食管、血管、神迫气管、食管、血管、神迫气管、食管、血管、神迫气管、食管、血管、神经经等而引等而引等而引等而引起下列各种症状。起下列各种症状。起下列各种症状。起下列各种症状。临床表床表现5757.1 1）甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素2 2）碘碘碘碘补补充充充充3 3）手手手手术术治治治治疗疗指指指指征征征征：压压迫迫迫迫气气气气管管管管、食食食食管管管管或或或或喉喉喉喉返返返返神神神神经经引引引引起起起起临临床床床床症症症症状状状状者者者者；胸胸胸胸骨骨骨骨后后后后甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿；巨巨巨巨大大大大甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿影影影影响响响响生生生生活活活活和和和和工工工工作作作作者者者者；结结节节性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿继继发发有有有有功功功功能能能能亢亢亢亢进进者者者者；结结节节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿怀肿怀疑疑疑疑恶变恶变者。者。者。者。治治疗5858.甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤（thyroidthyroidadenomasadenomas）是是是是甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺良良良良性性性性肿