横纹肌溶解-ICU.ppt

横横纹肌溶解症的定肌溶解症的定义 横横纹肌肌溶溶解解症症(rhabdomyolysis)是是由由于于挤压、运运动、高高热、药物物、炎炎症症等等原原因因所所致致横横纹肌肌破破坏坏和和崩崩解解，导致致肌肌酸酸激激酶、肌肌红蛋蛋白白等等肌肌细胞胞内内的的成成分分进入入细胞胞外外液液及及血血循循环，引引起起内内环境境紊紊乱乱、急急性性肾衰衰竭竭等等组织器器官官损害的害的临床床综合征。合征。Sever MS.Acta Clin Belg Suppl.2007,(2):375挤压 与与 创伤运运动及肌肉及肌肉过度活度活动电 击高高 热药 物物 毒毒 物物 感感 染染 电解解质紊乱紊乱 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 内分泌及内分泌及遗传代代谢性疾病性疾病 物理性原因物理性原因非物理性原因非物理性原因横横纹肌溶解症的病因肌溶解症的病因Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158 任何原因所致的躯体、尤其是肢体受任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可，均可导致横致横纹肌溶解。肌溶解。物理性原因物理性原因-挤压与与创伤 地震、塌方、地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起争、交通事故等灾害引起的以横的以横纹肌溶解肌溶解为主要表主要表现的的挤压综合征合征，在在临床上比床上比较常常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体血管意外等所致的肢体长期受期受压。各种肌肉各种肌肉创伤，包括拷打和外，包括拷打和外伤。Gonzalez D.Crit Care Med.2005,33:S34 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158 剧烈烈运运动或或长时间不不运运动后后的的突突然然运运动，如如马拉拉松松赛跑跑、五五公公里里武武装装越越野野、滑滑雪雪、划划艇艇、登登山山、举重重、冲冲浪浪等等，均可均可导致横致横纹肌溶解，称肌溶解，称为运运动性横性横纹肌溶解症肌溶解症。高高温温、高高湿湿环境境或或高高海海拔拔地地区区进行行剧烈烈运运动及及滥用用利利尿尿剂，会增加运，会增加运动性横性横纹肌溶解症的肌溶解症的发病病风险。新兵新兵训练第第1周相当一部分人出周相当一部分人出现血肌血肌红蛋白含量增高。蛋白含量增高。物理性原因物理性原因-运运动性横性横纹肌溶解症肌溶解症 Sayers SP,et al.Curr Sports Med Rep.2002,1:59 Milne CJ.Sports Med.1998,6:93 肌肌肉肉过度度活活动状状态所所致致的的横横纹肌肌溶溶解解，常常见于于痉挛性性癫痫持持续状状态以以及及服服用用“摇头丸丸”等毒品后等毒品后过度度兴奋、持、持续运运动。物理性原因物理性原因-肌肉肌肉过度活度活动 McCann B,et al.Emerg Med J.2002,19:264Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158劳力力型型热射射病病，高高温温和和运运动（体体力力劳动）叠加在一起，更容易叠加在一起，更容易发生横生横纹肌溶解。肌溶解。物理性原因物理性原因-高高热 徐昌盛徐昌盛,等等.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2005,14:609Sucholeiki R.Semin Neurol.2005,25:307 气温或体温气温或体温过高或高或过低均可引起肌肉低均可引起肌肉损伤，诱发横横纹肌溶解。肌溶解。热射病是体温射病是体温过高高导致横致横纹肌溶解症的另一原因。肌溶解症的另一原因。非物理性原因非物理性原因-药物物 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158镇静催眠静催眠药巴比妥、苯二氮巴比妥、苯二氮类抗抗组胺胺剂苯海拉明苯海拉明抗精神病抗精神病药抗抑郁抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪奋乃静、氯丙嗪成成瘾药降脂降脂药他汀他汀类贝特特类其他：如利尿其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制抗生素、免疫抑制剂等等他汀他汀类药物引起横物引起横纹肌溶解肌溶解的危的危险因素因素 大大剂量量给药 高高龄 女性女性 肾脏或肝或肝脏功能不全、糖尿病功能不全、糖尿病 合合用用贝特特类、环孢素素、大大环内内酯类抗抗生生素、素、华法令、地高辛等法令、地高辛等药物物Thompson PD,et al.JAMA.2003,289:1681 有机磷有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇、重金属、昆虫的毒液以及蛇毒等常毒等常见。急性有机磷中毒后并急性有机磷中毒后并发横横纹肌溶解主要肌溶解主要发生在重度中毒的患者，其中以生在重度中毒的患者，其中以1605农药最最多，多，甲胺磷甲胺磷次之。次之。非物理性原因非物理性原因-毒物毒物 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158 病毒和病毒和细菌感染均可菌感染均可导致横致横纹肌溶解。肌溶解。病毒感染病毒感染:流感病毒流感病毒A和和B感染。感染。非物理性原因非物理性原因-感染感染Malvy D,et al.Intensive Care Med.1992,18:132Pesik N,et al.J Emerg Med.1996,14:425 细菌感染菌感染:肺炎球菌和肺炎球菌和军团菌菌感染所致的感染所致的细菌性肺炎。菌性肺炎。低低钾血症血症低磷血症低磷血症低低钠血症血症低低钙血症血症 非物理性原因非物理性原因-电解解质紊乱紊乱 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158 多多发性性肌肌炎炎和和皮皮肌肌炎炎等等自自身身免免疫疫性性疾疾病病可可伴伴有有横横纹肌肌溶溶解解，包包括括皮皮肌肌炎炎重重叠叠系系统性性硬硬化症、皮肌炎化症、皮肌炎继发干燥干燥综合征的患者。合征的患者。非物理性原因非物理性原因-自身免疫性疾病自身免疫性疾病 Yen TH,et al.Int J Clin Pract.2005,59:188张改连张改连,等等.中国药物与临床中国药物与临床.2006,6:751 非物理性原因非物理性原因-内分泌及内分泌及遗传代代谢疾病疾病 Nakajima H,et al.Muscle Nerve.1995,3:S28 Zager R.Kidney Int.1996,49:314 内分泌疾病内分泌疾病甲状腺危象甲状腺危象嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤糖尿病高渗性非糖尿病高渗性非酮酮症昏迷症昏迷 遗传代代谢疾病疾病 遗传性碳水化合物代谢紊乱肌肉磷酸化酶缺乏症先天性磷酸果糖激酶缺乏症磷酸甘油酸转换酶缺乏症肉毒碱棕榈酰转移酶缺乏症横横纹肌溶解症的肌溶解症的发病机制病机制 病因病因引起引起细细胞破坏的机制胞破坏的机制挤压挤压、创伤创伤、剧剧烈运烈运动动或或肌肉活肌肉活动过动过度、度、电击电击直接直接损伤损伤肌肌细细胞膜胞膜血管血管闭闭塞、受塞、受压压、休克、高、休克、高热热及及各种原因所致的肌各种原因所致的肌细细胞缺血缺氧胞缺血缺氧肌肌细细胞胞ATPATP耗竭，耗竭，进进而影响而影响NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶和和CaCa+-Na-Na+的交的交换换低血低血钾钾、低血、低血钠钠等等电电解解质质紊乱紊乱影响影响NaNa+-K-K+泵泵的功能的功能细胞外胞外钙离子离子进入入细胞内，胞内，细胞内胞内钙离子离子浓度升高度升高。细胞内胞内钙超超载对肌肌动蛋白和肌球蛋白蛋白和肌球蛋白产生病理性影响生病理性影响,激活激活细胞内蛋白胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。坏死。Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158共同通路共同通路 主要表主要表现为血清肌酸激血清肌酸激酶、肌、肌红蛋白、尿酸、蛋白、尿酸、钾和磷和磷增高，影响内增高，影响内环境的境的稳定，定，导致急性致急性肾衰竭。衰竭。严重重患患者者可可出出现昏昏迷迷、弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血(DIC)、肝肝损害害、呼呼吸吸窘窘迫迫综合合征征、循循环衰衰竭竭等等多多器器官官功功能能障障碍碍，甚甚至死亡。至死亡。横横纹肌溶解症的病理生理肌溶解症的病理生理Sever MS.Acta Clin Belg Suppl.2007,(2):375任何原因所致任何原因所致的横的横纹肌溶解肌溶解肌肌细胞内的物胞内的物质进入入细胞外胞外液和血循液和血循环一系列病理一系列病理生理学生理学变化化大量骨骼肌大量骨骼肌细胞破坏胞破坏肌肌红蛋白蛋白经肾小球小球滤过，肾小管内小管内浓度升高度升高肌肌细胞内胞内肌肌红蛋白蛋白入血入血分解分解为亚铁血血红素素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性尿液酸性环境境下下诱发氧自由基形成氧自由基形成小管上皮小管上皮细胞脂胞脂质过氧化氧化损伤清除血管舒清除血管舒张因子因子NO小管缺血性小管缺血性损伤横横纹肌溶解并肌溶解并发急性急性肾衰竭的机制衰竭的机制急性急性肾衰竭衰竭低血容量或脱水低血容量或脱水血液重新分布血液重新分布肾脏缺血缺血酸性尿酸性尿诱因因 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158形成形成管型阻塞管型阻塞肾小管小管管腔内管腔内压力增高力增高肾小球小球滤过受阻受阻横横纹肌溶解症的肌溶解症的临床表床表现-11 1导致横致横纹肌溶解原肌溶解原发病的表病的表现如皮肌炎、一氧化碳中毒等如皮肌炎、一氧化碳中毒等 2 2横横纹肌溶解本身的表肌溶解本身的表现包括局部表包括局部表现及全身表及全身表现3 3横横纹肌溶解并肌溶解并发症的表症的表现如如电解解质紊乱、急性紊乱、急性肾衰竭、衰竭、DIC等等局部表局部表现：受累肌群疼痛、受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所痛、肌无力，如昏睡所致致单侧肢体受肢体受压，表，表现为受受压肢体比肢体比对侧明明显肿胀、疼痛，、疼痛，甚至出甚至出现急性筋膜急性筋膜间室室综合征的表合征的表现。急性急性肾衰竭表衰竭表现：深色尿（肌深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮尿、无尿及氮质潴留。潴留。横横纹肌溶解症的肌溶解症的临床表床表现-2Sauret J,et al.Am Fam Physician.2002,65:907Dayer-Berenson L.ANNA J.1994,21:15Moghtader J,et al.Pediatr Emerg Care.1997,13:382全身表全身表现：全身乏力、全身乏力、发热、心、心动过速、速、恶心、呕吐等。心、呕吐等。横横纹肌溶解典型的肌溶解典型的“三三联征征”:肌痛、乏力和深色尿肌痛、乏力和深色尿辅助助检查-血肌酸激血肌酸激酶增高增高 肌肌酸酸激激酶（CK）是是反反映映肌肌细胞胞损伤最最敏敏感感的的指指标，不不仅用于用于诊断，断，还可以反映可以反映预后。后。CK在在发生生肌肌肉肉损伤后后12小小时内内开开始始升升高高，1-3天天达达到到高高峰峰，3-5天天后后开开始始下下降降，如如下下降降速速度度缓慢慢则提提示示可可能能存在存在进行性的肌肉行性的肌肉损伤。CK超超过正正常常峰峰值5倍倍以以上上对横横纹肌肌溶溶解解有有诊断断意意义，尤其是尤其是CK-MM同功同功酶增高的患者。增高的患者。Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158 Moghtader J,et al.Pediatr Emerg Care.1997,13:382 史艳莉史艳莉,等等.中国组织工程研究与临床康复中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123 血清肌血清肌酶学指学指标 肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指）升高是最可靠、最敏感的指标CK1000U/L,提示肌肉提示肌肉损伤CK20000U/L，出，出现肌肌红蛋白尿蛋白尿辅助助检查-血肌酸激血肌酸激酶增高增高 辅助助检查-血、尿肌血、尿肌红蛋白增高蛋白增高 正正常常情情况况下下，血血清清肌肌红蛋蛋白白含含量量很很少少。当当大大量量肌肌肉肉组织破破坏坏时，肌肌红蛋蛋白白从从细胞胞中中释放放入入血血并并从从肾脏滤过，使使血血、尿尿肌肌红蛋蛋白白浓度度明明显升升高高，出出现深深红棕棕色色的的肌肌红蛋蛋白白尿尿，尿尿隐血血试验阳阳性性而而镜检可可无无明明显红细胞胞，尿尿沉沉渣渣检查可可见棕棕色色色色素素管管型型和和肾小小管管上上皮皮细胞。胞。Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567史艳莉史艳莉,等等.中国组织工程研究与临床康复中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123辅助助检查血生化血生化 肾功能异常功能异常 RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快血尿素氮/肌酐比率低正常情况下血尿素氮与肌正常情况下血尿素氮与肌正常情况下血尿素氮与肌正常情况下血尿素氮与肌酐酐的比例的比例的比例的比例约为约为10:1,10:1,横横横横纹纹肌溶解肌溶解肌溶解肌溶解时时会降至会降至会降至会降至6:16:1或更低。或更低。或更低。或更低。内内环境紊乱境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低PT、APTT延长辅助助检查 肌活肌活检 50%的RM无肌肉损伤症状 肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段 病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润影像学影像学检查 MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强 斑点征有助于确定肌肉坏死的范围 结合临床和实验室指标，影像学检查有助于诊断横横纹肌溶解症的肌溶解症的诊断断 病因病因诊断断有明确引起横有明确引起横纹肌溶解的病因肌溶解的病因1横横纹肌溶解症的肌溶解症的诊断断 典型表典型表现、辅助助检查2合并症的合并症的诊断断急性急性肾衰竭等衰竭等3横横纹肌溶解症肌溶解症诊断的注意事断的注意事项 临床床怀疑横疑横纹肌溶解肌溶解时，应检查血血CK和血、尿肌和血、尿肌红蛋白蛋白及及肾功能，功能，CK超超过正常峰正常峰值5倍以上有倍以上有诊断价断价值。用用药过程中或其他原因行生化程中或其他原因行生化检查发现血血CK明明显增高增高时，要考，要考虑横横纹肌溶解症的可能，肌溶解症的可能，进一步一步检查血、尿肌血、尿肌红蛋蛋白、白、肾功能、功能、电解解质等，并追等，并追查病因。病因。肌肌红蛋白的血蛋白的血浆半衰期短半衰期短,敏感性不高敏感性不高,因此血肌因此血肌红蛋白阴蛋白阴性不能排除横性不能排除横纹肌溶解肌溶解,而阳性而阳性对该病有病有诊断价断价值。史史艳莉莉,等等.中国中国组织工程研究与工程研究与临床康复床康复.2007,11:1123横横纹肌溶解致急性肌溶解致急性肾衰竭的衰竭的诊断断 急急性性肾衰衰竭竭的的主主要要诊断断依依据据为持持续少少尿尿48小小时或或无无尿尿24小小时以以上上，经补液液及及利利尿尿剂激激发试验排排除除肾前前性性少少尿尿；棕棕红色色或或深褐色尿，尿中可出深褐色尿，尿中可出现蛋白、蛋白、红细胞、白胞、白细胞及管型。胞及管型。挤压伤或其他横或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一，肌溶解症的患者，有下列情况之一，提示有提示有肾脏问题（nephrological problems）：）：(1)尿量尿量14.3 mmol/L (3)血清肌血清肌酐176.8mol/L (4)血尿酸血尿酸475.8mol/L (5)血血钾6 mmol/L (6)血磷血磷2.6 mmol/L (7)血血钙2 mmol/LSever MS,et al.Kidney Int.2001,60:1114 横横纹肌溶解症的治肌溶解症的治疗1 1病因治病因治疗2 2横横纹肌溶解本身的治肌溶解本身的治疗3 3并并发症或合并症的防治症或合并症的防治病病 因因 治治 疗针对导致横致横纹肌溶解的原因肌溶解的原因进行相行相应的的处理理长时间、大面、大面积、严重重挤压后解除后解除压力前，要考力前，要考虑、评估、估、预防解防解压后后钾离子等离子等细胞内物胞内物质突然、大量入突然、大量入血血带来的危来的危险。挤压所致的解除所致的解除挤压高高热所致的所致的给予降温予降温药物所致的停用可疑物所致的停用可疑药物物皮肌炎所致的皮肌炎所致的积极治极治疗皮肌炎等皮肌炎等注注 意意横横纹肌溶解本身的治肌溶解本身的治疗 治治疗原原则：及及时、积极极地地补液液、充充分分水水化化，维持持生生命命体体征征和和内内环境境的的稳定定，清清除除对机机体体有有害害的的物物质，维持持水水电解解质酸酸碱碱平平衡衡，必必要要时行行血血液液滤过、血血液液透透析析等等肾脏替替代代、器器官官支持治支持治疗。王丽晖王丽晖,等等.华北国防医药华北国防医药.2004,16:272 Sharma N,et al.Int J Clin Pract.1999,53:476 Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567补 液液 治治 疗尽早、尽快尽早、尽快补液是横液是横纹肌溶解症最重要的治肌溶解症最重要的治疗。开开始始以以等等渗渗盐水水为主主，容容量量不不足足的的病病人人可可以以1L/h的的速速度度输入入，液液体体复复苏后后给予予一一定定量量低低渗渗葡葡萄萄糖糖盐水水，保保持足持足够的尿量的尿量(300mL/h)。同同时可可用用适适量量碳碳酸酸氢钠碱碱化化尿尿液液，促促进肌肌红蛋蛋白白和和代代谢废物物从从尿尿中中排排出出，也也可可用用少少量量甘甘露露醇醇利利尿尿并并减减轻受受损肌肉的肌肉的肿胀。LinksAltintepe L,et al.Ren Fail.2007,29:737Moeller JL,et al.Sports Med Arthrosc.1995,3:274纠正正电解解质紊乱紊乱高高钾血症：血症：积极极处理理低低钙血血症症：一一般般不不需需特特殊殊处理理,除除非非出出现低低钙症状症状Sever MS.Acta Clin Belg Suppl.2007,(2):375Bourke E,et al.Clin Lab Med.1993,13:157拮抗拮抗钾的毒性的毒性：葡萄糖酸：葡萄糖酸钙静脉推注静脉推注促促进钾的的转移移：葡萄糖、胰：葡萄糖、胰岛素促素促进钾转移到移到细胞内胞内增加增加钾的排泄的排泄：阳离子交：阳离子交换树脂聚苯乙脂聚苯乙烯磺酸磺酸钠口服，口服，利尿，如无尿利尿，如无尿积极透析清除血极透析清除血钾减少减少钾的的摄入入：避免：避免输陈旧血、减少旧血、减少饮食食钾血液血液净化治化治疗 血血液液净化化治治疗不不仅是是肾衰衰竭竭的的替替代代治治疗，同同时也是心、肺等重要器官的支持治也是心、肺等重要器官的支持治疗。持持续性性的的血血液液滤过，不不仅可可以以清清除除尿尿素素、肌肌酐等等代代谢废物物和和多多余余的的钾离离子子，还可可以以清清除除肌肌红蛋蛋白白、炎炎症症因因子子等等有有害害物物质，有有助助机机体体内内环境的境的稳定。定。刘殿强刘殿强,等等.实用全科医学实用全科医学.2006.4:432 Forni L,et al.N Engl J Med.1997,336:1303张德刚张德刚,等等.人民军医人民军医.2006,49:416并并发症或合并症的防治症或合并症的防治 主要是抗感染以及主要是抗感染以及营养支持治养支持治疗 合并筋膜合并筋膜间室室综合征合征有有创口：口：要要积极、干极、干净地清地清创无无创口：口：尽量保守治尽量保守治疗，肌筋膜切开要慎重，肌筋膜切开要慎重筋膜切开很容易筋膜切开很容易导致大量渗液、出血、感染致大量渗液、出血、感染 合并合并DIC或其他器官或其他器官损害，害，给予相予相应的的处理理Klodell CT Jr,et al.Am Surg.1996,62:469 King TW,et al.J Emerg Med.2008,Epub ahead of printO Donnell J,et al.Eur J Emerg Med.1998,5:325 总总 结结横横纹肌肌溶解症溶解症病因病因多种多多种多样物理性原因物理性原因非物理性原因非物理性原因发病机制及病理生理学病机制及病理生理学发病机制各异，引起肌病机制各异，引起肌肉破坏和肌肉破坏和肌纤维坏死，坏死，肌肌细胞内物胞内物质进入入细胞胞外液和血循外液和血循环肌肌红蛋白管型阻塞，肌蛋白管型阻塞，肌红蛋白直接毒性，蛋白直接毒性，肾脏缺血引起缺血引起ARF临床表床表现原原发病的表病的表现横横纹肌溶解本身肌溶解本身的表的表现并并发症的表症的表现“三三联征征”：肌痛、乏力和深肌痛、乏力和深色尿色尿辅助助检查血肌酸激血肌酸激酶增高增高血、尿肌血、尿肌红蛋白蛋白增高增高血生化指血生化指标异常异常影像学影像学检查异常异常诊断断病因病因诊断断横横纹肌溶解症肌溶解症的的诊断断合并症的合并症的诊断断治治疗积极、充分的极、充分的补液，保液，保持足持足够尿量，大多数患尿量，大多数患者能好者能好转、痊愈。液体、痊愈。液体复复苏后仍少尿，后仍少尿，应积极极血液血液净化治化治疗，维持内持内环境的境的稳定，防治并定，防治并发症。症。