妊娠合并甲腺疾病.ppt

1中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病解读解读 安徽省立医院内分泌科安徽省立医院内分泌科邢学农邢学农2甲状腺滤泡生成两种甲状腺素甲状腺滤泡生成两种甲状腺素TRHTSH甲状腺甲状腺摄碘摄碘单碘酪氨酸碘酪氨酸（MITMIT）碘化碘化二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT)DIT)+二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT)DIT)三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3)T3)四碘甲状腺原氨酸（四碘甲状腺原氨酸（T4)T4)与球蛋白与球蛋白结合的甲状腺合的甲状腺素素(TBG)(TBG)分离分离3甲状腺激素甲状腺激素1 1正常成人甲状腺每天分泌正常成人甲状腺每天分泌T T4 4100g,100g,血中血中T T4 4全全部来源于甲状腺部来源于甲状腺2 2血清血清T T3 3 20%20%来源于甲状腺来源于甲状腺,80%,80%来源于外周来源于外周组织的的T T4 4转换3 3T T4 4经过脱碘脱碘酶作用后形成作用后形成T T3 3和和 rTrT3 3 I I型、型、IIII型型-脱碘脱碘酶 T T3 3 T T4 4 IIIIII型脱碘型脱碘酶 r rT T3 34 内内 容容妊娠对甲状腺功能的影响妊娠对甲状腺功能的影响妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症5妊娠期母体甲状腺功能的变化妊娠期母体甲状腺功能的变化 妊娠妊娠过程中程中,母体甲状腺母体甲状腺发生一系列生理适生一系列生理适应性性变化化1 1甲状腺增大伴甲状腺增大伴TBGTBG升高升高2 2心心输出量增加出量增加,周周围血管血管扩张3 3甲状腺激素水平改甲状腺激素水平改变4 4甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变6血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白（合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清血清绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加1 1甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化7TBGTBG对妊娠期妊娠期THTH水平的影响水平的影响 TBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高，天开始升高，20-2420-24周达高峰，周达高峰，维持到持到产后数周后数周 TBGTBG水平是非妊娠水平是非妊娠时的的1.5-21.5-2倍倍 血清血清TTTT4 4和和TTTT3 3增加增加 血清血清TTTT4 4水平是非妊娠水平是非妊娠时的的1.5-21.5-2倍倍 Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Int Obstet GynecolJ Int Obstet Gynecol，20092009，3636：30-3330-338血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白（合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清血清绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加1 1甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化9HCGHCG对对妊娠期妊娠期T TS SH H水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,197910 Haddow JE.Et al.J Med Screening 2004,11(4):170-174.Soldin OP,et al.Thyroid,2004,14:1084-1090.Xiaohui Yu,et al.4th Huaxia Endocrinology Conference,2006,O20.孕期孕期 Haddow Soldin 医大一院医大一院 1st 0.94 (0.08-2.73)0.80(0.31-1.47)0.90(0.09-2.96)2nd 1.22 (0.39-2.70)1.11(1.09-1.25)1.26(0.34-4.53)3rd1.11(1.08-1.24)2.36(0.52-5.17)妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范参考范围妊娠早期妊娠早期TSH的范围在的范围在0.08-3 mIU/L之间，均值低于之间，均值低于1 mIU/L11P1:根据妊娠特异性的根据妊娠特异性的TSHTSH参考参考值 甲减的甲减的诊断率断率(TSH(TSH 2.5mIU/L)2.5mIU/L)P2:根据非妊娠特异性的根据非妊娠特异性的TSHTSH参考参考值甲甲 减的减的诊断率断率(TSH(TSH 4.8mIU/L)4.8mIU/L)孕周孕周NP1(%)P2(%)甲减漏诊甲减漏诊率率 (%)821083.897.453.56121620.623.713.09163091.624.943.32202183.673.21-0.46不同不同TSHTSH参考参考值对甲减甲减诊断的影响断的影响 甲减甲减漏诊率漏诊率 12妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范参考范围目前尚没有妊娠期特异的目前尚没有妊娠期特异的TSHTSH参考范参考范围妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范参考范围应该低于非妊娠人群低于非妊娠人群30-50%30-50%正常人正常人TSHTSH参考范参考范围0.5-5.0mIU/L0.5-5.0mIU/LATAATA建建议：2.5mIU/L2.5mIU/L作作为妊娠早期妊娠早期TSHTSH正常范正常范围的上限的上限1.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.2.Hollowell JG,Thyroid,2005,15:72-76.3.J Clin Endocrin Metab.200713目前尚没有孕期特异性的目前尚没有孕期特异性的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范参考范围FTFT4 4波波动较大，受大，受检测方法影响方法影响TTTT4 4浓度增加度增加稳定，定，约为非妊娠非妊娠时的的1.51.5倍倍推荐推荐应用用TTTT4 4/FT/FT4 4评估妊娠期甲状腺功能估妊娠期甲状腺功能低低T T4 4血症：血症：TSHTSH正常正常(0.3-2.5mIU/L(0.3-2.5mIU/L）TTTT4 4低于低于100nmol/L100nmol/L（7.8g/dL7.8g/dL）低低T4T4血症的主要原因是碘缺乏血症的主要原因是碘缺乏1.Demers LM,Clin Endocrinol(Oxf),2003,58:138-140.2.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.3.单忠艳.内科理论与实践.2010,5(2):125妊娠期特异的妊娠期特异的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范参考范围14HCGHCG对对妊娠期妊娠期THTH水平的影响水平的影响血清血清TSHTSH水平的正常范水平的正常范围根据妊娠各期特根据妊娠各期特别是妊娠早期确定是妊娠早期确定Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.15血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白（合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清血清绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化16碘与甲状腺碘与甲状腺 妊娠期碘缺乏的原因妊娠期碘缺乏的原因1 1肾小球碘清除率小球碘清除率 （妊娠数周）（妊娠数周）循循环中碘水平下降中碘水平下降2 2母体碘母体碘经循循环通通过胎胎盘而至胎儿而至胎儿3 3妊娠后半期胎儿妊娠后半期胎儿对碘的需求量碘的需求量4 4胎胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘含量运至胎儿体内的碘含量5 5妊娠期碘缺乏妊娠期碘缺乏 HTG HTG 甲状腺体甲状腺体积6 6补碘碘 母体母体 TSHTSH7 7妊娠和哺乳妊娠和哺乳妇女女摄碘需要增至碘需要增至200ug/d 200ug/d(WHO WHO)8 8大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能17碘与甲状腺碘与甲状腺1 1VelascoVelasco研究研究结果表明，西班牙的妊娠及哺乳期果表明，西班牙的妊娠及哺乳期妇女，口服女，口服300300克克/日碘化日碘化钾，其子女在，其子女在3 31818个月个月时的的贝利神利神经运运动发育育评分高于未分高于未补充碘充碘剂者所生者所生子女。子女。2 2BerbleBerble的研究的研究显示若示若补碘在妊娠第碘在妊娠第1010周后才开始，周后才开始，则碘碘对下一代神下一代神经发育的有益作用可能会消失。育的有益作用可能会消失。J Clin Endocrinol Metab,2009,94:3188J Clin Endocrinol Metab,2009,94:318818(MUI 46 mg/d)(MUI 95 mg/d)1.Vermiglio F,et al.Thyroid 1999;9:1924.2.Glinoer D.Thyroid;2001:11(5):471-481.碘碘对妊娠期妊娠期TSHTSH参考范参考范围的影响的影响19血清甲状腺素血清甲状腺素结合球蛋白（合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清血清绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加胎胎盘型、型、型脱碘型脱碘酶活性增加活性增加机体机体对碘需求量增加碘需求量增加甲状腺自身免疫的改甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代生和代谢的的变化化20 women with TAA(+)women with TAA(+)Normal controls Normal controlsGlinoer D.J Clin Endocrinol Metab 1994 79:197-204.甲状腺抗体甲状腺抗体对妊娠期妊娠期TSHTSH的影响的影响21甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响1 1妊娠妊娠妇女女TPOAbTPOAb阳性率阳性率为3 310102 2甲状腺自身抗体与流甲状腺自身抗体与流产显著相关著相关3 3TPOAbTPOAb阳性阳性对后代的影响后代的影响 （空白）（空白）TPOAbTPOAb阳性孕阳性孕妇可能存在甲状腺功能的可能存在甲状腺功能的轻度异常，或度异常，或应对妊娠或妊娠或人工人工辅助生殖的代助生殖的代偿能力不足，故能力不足，故对后代的智力和运后代的智力和运动能能力力产生生诸如低如低T4T4血症或血症或亚临床甲减一床甲减一样的影响。的影响。刘超等，中刘超等，中华内分泌代内分泌代谢杂志志,2010,26(2):171-174,2010,26(2):171-17422甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响1 1早期早期尝试对AITD AITD 患者静脉使用丙种球蛋白（患者静脉使用丙种球蛋白（IVIGIVIG）调节免疫系免疫系统，发现可增加妊娠率，减少流可增加妊娠率，减少流产率。率。2 2VaqueroVaquero等比等比较了了IVIG IVIG 免疫免疫调节治治疗和和TH TH 补充治充治疗对AITD AITD 反复流反复流产者的者的疗效，效，显示示TH TH 优于于IVIGIVIG。3 3NegroNegro等随等随访观察察984 984 例自然妊娠的例自然妊娠的妇女，女，对其中其中115 115 例例TPOAb TPOAb 阳性者随机阳性者随机对照分照分组，予以，予以TH TH 替代干替代干预治治疗。结果表明，果表明，TH TH 可有效降低妊娠早可有效降低妊娠早产和流和流产率。率。4 4GlinoerGlinoer认为，甲状腺功能正常而，甲状腺功能正常而TPOAbTPOAb阳性的阳性的妇女在女在妊娠期妊娠期间有有发生甲状腺功能减退的生甲状腺功能减退的趋势，产科并科并发症症多，多，给予外源性予外源性TH TH 补充治充治疗至甲状腺功能正常后，至甲状腺功能正常后，产科并科并发症随之减少。症随之减少。Zhang Xl,DY.J Int Obstet Gynecol，February 2009，36（1）23妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症24诊 断断 妊娠伴甲减妊娠伴甲减 妊娠前确妊娠前确诊甲减甲减 妊娠期初妊娠期初诊甲减甲减妊娠期甲减的妊娠期甲减的诊断断 临床甲减：床甲减：TSHTSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低 亚临床甲减：床甲减：TSHTSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4正常正常 低低T T4 4血症：血症：TSHTSH正常，正常，TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低25妊娠与甲减妊娠与甲减1 1临床甲减患者生育能力降低床甲减患者生育能力降低2 2妊娠期妊娠期间充足的母体甲状腺激素充足的母体甲状腺激素对于保于保证母体母体及其后代的健康非常重要及其后代的健康非常重要 3 3大大约妊娠第妊娠第2020周周,胎儿甲状腺功能才能完全建立胎儿甲状腺功能才能完全建立4 4(12(12周前周前)胎儿的甲状腺激素完全依胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供母体提供26妊娠与甲减妊娠与甲减1 1妊娠期母体甲减与妊娠高血妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎、胎盘剥离、自剥离、自发性流性流产、胎儿窘迫、早、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的以及低体重儿的发生有关生有关 2 2母体母体临床甲减与后代的神床甲减与后代的神经精神精神发育障碍有关育障碍有关 3 3甲状腺激素减少甲状腺激素减少,可造成胎儿可造成胎儿发育期大育期大脑皮皮质中主管中主管语言、听言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和和智力的部分不能得到完全分化和发育育4 4妊娠期母体妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低床甲减或孤立的低T4T4血症，其后代智血症，其后代智力和运力和运动能力可能受到能力可能受到轻度的度的损害害 27母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（病率（%）正常正常对照照临床甲减床甲减妊高症妊高症3.83.811.611.6自然流自然流产3.33.38.08.0早早产3.43.49.39.3围产期死亡期死亡0.90.98.18.1低体重儿低体重儿6.86.82222临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.28母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响（一）（一）James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55 病例病例对照照P P值例数例数6262124124TSH(mU/l)TSH(mU/l)13.213.20.3*0.3*1.41.40.20.20.0010.001TTTT4 4(ug/dl)(ug/dl)7.47.40.1*0.1*10.610.60.10.10.0010.001FTFT4 4(ng/dl)(ng/dl)0.710.710.1*0.1*0.970.970.070.070.0010.001TPOAb(%)TPOAb(%)77*77*14140.0010.001妊娠妊娠1717周周妇女回女回顾性甲状腺功能分析性甲状腺功能分析29母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响（二）（二）韦氏儿童智力量表氏儿童智力量表测定定7-97-9岁儿童的智商儿童的智商124124名名对照照组孕孕妇的后代智商分的后代智商分值10710712124848名未治名未治疗甲减孕甲减孕妇的后代智商分的后代智商分值1001001414名已治名已治疗甲减孕甲减孕妇的后代智商分的后代智商分值111111妊娠妊娠妇女未女未诊断的甲减会断的甲减会对后代神后代神经发育育产生不良影响；生不良影响；妊娠合并甲减妊娠合并甲减给予予L-TL-T4 4治治疗，儿童智力将不被影响，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-5530母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 在妊娠在妊娠1212周周时母体低母体低T T4 4血症（血清血症（血清FTFT4 4低下低下,TSH,TSH 正常正常（0.15-2.0mIU/L)0.15-2.0mIU/L)），其后代在），其后代在1 1岁、2 2岁时的智的智力力发育和运育和运动能力能力评分均低于正常分均低于正常对照照 病例病例 对照照 P P值1 1岁 智力智力发育育 运运动能力能力 95 95 91 91 105 105 99 99 0.004 0.004 0.02 0.022 2岁 智力智力发育育 运运动能力能力 98 98 92 92 106 106 102 102 0.02 0.02 0.005 0.005Pop，et al.Clinical endocrinology,2003,282.31预 防防 一致的一致的观点：点：对甲减的高危人群做妊娠前的甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺有甲状腺肿和甲状腺手和甲状腺手术切除和切除和131131I I治治疗史者史者 既往既往发现血清血清TSHTSH增高或甲状腺自身抗体阳性者增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement#2 ATA Statement Thyroid,2005,15:77-79.Consensus Statement#2 ATA Statement Thyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATA guidelines Arch Intern Med,2000,160:1573-1575.Ladenson,PW.ATA guidelines Arch Intern Med,2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab.2007J Clin Endocrin Metab.200732妊娠期甲状腺功能减退处理指南妊娠期甲状腺功能减退处理指南 1 1妊娠女性和胎儿的甲减均妊娠女性和胎儿的甲减均对胎儿有胎儿有严重不良影响。重不良影响。应当避免妊娠女性甲减。在第一次当避免妊娠女性甲减。在第一次产前前检查或或诊断妊娠断妊娠时，推荐，推荐对目目标病例病例进行行筛查。2 2对妊娠前已妊娠前已诊断断为临床甲减的女性，推荐在床甲减的女性，推荐在怀孕前孕前调整整L-TL-T4 4替代量，使替代量，使TSHTSH2.5 mU/L2.5 mU/L。3 3临床甲减女性在妊娠床甲减女性在妊娠4-64-6周周时，应增加增加L-TL-T4 4替代量替代量30%30%-50%-50%。美国内分泌学会美国内分泌学会 2007200733妊娠期甲状腺功能减退处理指南妊娠期甲状腺功能减退处理指南1 1妊娠期妊娠期诊断断为临床甲减的女性，床甲减的女性，应尽快尽快调整整L-TL-T4 4剂量，量，使使TSHTSH在妊娠早期达到并保持在妊娠早期达到并保持2.5 mU/L2.5 mU/L，或妊娠中，或妊娠中晚期晚期 3 mU/L 3 mU/L。2 2甲状腺抗体阳性者妊娠：如甲功正常甲状腺抗体阳性者妊娠：如甲功正常仅需需监测血清血清TSHTSH。3 3亚临床甲减的床甲减的处理：是否理：是否给予予L-TL-T4 4治治疗需需权衡利弊。衡利弊。治治疗目的：目的：1 1减少母减少母亲分娩异常的分娩异常的发生率生率2 2保保护胎儿的神胎儿的神经智力智力发育育美国内分泌学会美国内分泌学会 2007200734治治 疗 L-TL-T4 4为首首选替代治替代治疗药物物L-TL-T4 4治治疗目目标和和剂量量调整整妊娠前确妊娠前确诊甲减，甲减，调整整L-TL-T4 4剂量，量，TSHTSH正常再正常再怀孕孕妊娠期妊娠期间，L-TL-T4 4剂量量较非妊娠非妊娠时增加增加30%-50%30%-50%妊娠期妊娠期间诊断甲减，即刻治断甲减，即刻治疗，L-TL-T4 4 2.0g/kg/d2.0g/kg/d依据妊娠特异的依据妊娠特异的TSHTSH正常范正常范围，调整整L-TL-T4 4剂量量 有学者建有学者建议TSH 2.5 mIU/LTSH 2.5 mIU/L作作为补充充L-TL-T4 4的目的目标值Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Clin Endocrin Metab.2007J Clin Endocrin Metab.200735调整整L-TL-T4 4剂量后，每量后，每2-42-4周周测定定TSHTSH达达标的的时间越早越好（最好在妊娠越早越好（最好在妊娠8 8周之内）周之内）TSHTSH达达标以后，每以后，每6-86-8周周监测TSHTSH、FTFT4 4和和TTTT4 4亚临床甲减的妊娠床甲减的妊娠妇女是否治女是否治疗目前尚无一致意目前尚无一致意见L-TL-T4 4应当避免与离子当避免与离子补充充剂、含离子多种、含离子多种维生素、生素、钙剂和黄豆食品等同和黄豆食品等同时摄入，入，应间隔隔4 4小小时以上以上Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.治治 疗 36妊娠与甲状腺功能亢妊娠与甲状腺功能亢进症症37病病 因因 主要包括两种主要包括两种类型型妊娠一妊娠一过性甲状腺毒症（性甲状腺毒症（gestational gestational transient thyrotoxicosis,GTTtransient thyrotoxicosis,GTT），），与与hCGhCG浓度增高有关度增高有关妊娠妊娠GravesGraves病，与甲状腺自身免疫异常有关病，与甲状腺自身免疫异常有关GTTGTT是妊娠早期甲亢最常是妊娠早期甲亢最常见的原因的原因38妊娠一妊娠一过性甲状腺毒症性甲状腺毒症临床特点临床特点 常在妊娠早期（前三个月）常在妊娠早期（前三个月）发生生 是一种是一种hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢,hCG,hCG增高的水平与病情的增高的水平与病情的 程度相关程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAbTRAb及及TPOAbTPOAb阴性阴性 甲状腺功能的改甲状腺功能的改变多多为暂时性性 妊娠妊娠剧吐一吐一过性甲亢（性甲亢（THHGTHHG）：伴）：伴剧烈烈恶心、呕吐，心、呕吐，体重下降体重下降5%5%以上、以上、严重重时出出现脱水和脱水和酮症症Kimura M,et al.Kimura M,et al.Clin Endocrinol.1993 Clin Endocrinol.1993 39诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 疑疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，增加，或四肢近端肌肉消瘦，或四肢近端肌肉消瘦，或休息或休息时心率在心率在100100次次/分分确确诊甲亢：血甲亢：血TSH0.3mIU/LTSH0.3mIU/L，T T3 3或或T T4 4升高升高鉴别甲亢原因：甲亢原因：GTTGTT：一：一过性，不需治性，不需治疗 妊娠妊娠GravesGraves病：妊娠前病：妊娠前5 5个月症状加重，个月症状加重，后后5 5个月症状减个月症状减轻40妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭、心力衰竭 甲状腺危象、流甲状腺危象、流产、胎、胎盘早剥早剥胎儿：胎儿：宫内生内生长停滞、早停滞、早产儿、死胎儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡先天畸形、新生儿死亡 足月小足月小样儿：是正常妊娠儿：是正常妊娠妇女的女的9 9倍倍 新生儿甲亢：新生儿甲亢：GDGD孕孕妇中患病率中患病率1-21-2 Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.Momotani N.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636.41342342例甲亢患者妊娠例甲亢患者妊娠结果果 ATD治疗组 手术治疗组 未治疗组总样本数总样本数 265 43 34死死 胎胎 13（5%）3（7%）8（24%）早早 产 29（11%）4（9%）18（53%）发育异常育异常 3（1%）1（2%）甲状腺危象甲状腺危象 5（2%）1（2%）7（21%）未治未治疗组的死胎、早的死胎、早产和甲状腺危象的和甲状腺危象的发病率病率较治治疗组增加。增加。经治治疗控制甲亢上述疾病的控制甲亢上述疾病的发生率降低生率降低 Davis LE.Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.Davis LE.Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.42 181181例妊娠期甲亢例妊娠期甲亢妇女的回女的回顾性研究性研究1 1妊娠开始甲状腺功能正常妊娠开始甲状腺功能正常,妊娠期妊娠期间甲状腺功能一直甲状腺功能一直维持正常的甲亢持正常的甲亢妇女女(1(1组组),),低体重新生儿的危低体重新生儿的危险没有没有增加增加2 2妊娠开始甲亢妊娠开始甲亢,在妊娠期在妊娠期间甲亢得到控制的甲亢得到控制的妇女女(2(2组组),),低体重新生儿的危低体重新生儿的危险性性(OR(OR值值)为为2.42.43 3甲亢一直没有得到控制的甲亢一直没有得到控制的妇女女(3(3组组),),低体重新生儿的低体重新生儿的危危险性性(OR(OR值值)为为9.2,9.2,妊娠高血妊娠高血压危危险性性为4.74.743甲亢相关的低体重新生儿危甲亢相关的低体重新生儿危险因素因素1 1妊娠妊娠时甲亢持甲亢持续3030周以上周以上2 2GravesGraves病病发病在病在2020岁以前以前,病史超病史超过1010年以上年以上3 3TSHTSH结合抑制性免疫球蛋白合抑制性免疫球蛋白(TBII)(TBII)值大于大于30%30%妊娠期甲亢与早妊娠期甲亢与早产的关系的关系1 1早早产在在2 2组和和3 3组的危的危险性分性分别为2.82.8和和16.516.52 2一一项对2576525765名名单胎妊娠胎妊娠妇女女进行的大型前瞻行的大型前瞻性研究表明，性研究表明，亚临床甲状腺功能亢床甲状腺功能亢进症（甲症（甲亢）亢）对早早产率没有影响。率没有影响。44甲亢患者妊娠的时机甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在既往患甲亢的患者，如在ATDATD治治疗中，血清中，血清TSHTSH达到正达到正常范常范围，停用，停用ATDATD后或减少后或减少ATDATD的的剂量，使血清量，使血清FTFT4 4处于于正常正常值的上限的上限 部分学者主部分学者主张怀孕前孕前应当停用当停用MMIMMI，改用，改用PTUPTU，避免避免MMIMMI可能引起的畸形可能引起的畸形甲亢放射碘治甲亢放射碘治疗后的后的6 6个月内个月内应当避免当避免怀孕。孕。目前尚无目前尚无证据据证实放射性碘放射性碘对胎儿和后代的胎儿和后代的负作用作用 45妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗 首首选 手手术治治疗 合适合适时机机 放射性放射性131131碘治碘治疗 禁忌禁忌46182182例妊娠期接受放射性碘治例妊娠期接受放射性碘治疗结果果（国外（国外资料）料）1 1胎儿胎儿宫内死亡内死亡 2 2例例2 2胆道胆道闭锁死亡死亡 1 1例例3 3新生儿甲减新生儿甲减 6 6例例4 4智力智力迟钝 4 4例例47手术适应证及时机手术适应证及时机 手手术适适应证 对抗甲抗甲药过敏敏 抗甲抗甲药治治疗效果不佳，不能效果不佳，不能规律服律服药 甲状腺甲状腺肿显著，需要大著，需要大剂量量ATDATD 心理心理负担重，担重，过度担心度担心药物副作用物副作用 手手术时机：妊娠机：妊娠4-64-6个月个月较合适合适48妊娠期妊娠期ATDATD的比的比较 丙硫氧丙硫氧嘧啶 甲甲巯咪咪唑 胎儿胎儿/母体母体药物物浓度比度比 0.27-0.35 0.72-1.0 0.27-0.35 0.72-1.0 胎胎盘通通过率率 低低 较高高先天畸形先天畸形发生率生率 3%2.7%3%2.7%胚胎胚胎发育不良育不良 先天性皮肤缺先天性皮肤缺损 气管气管-食管瘘食管瘘 面部畸形等面部畸形等 药物物选择 优先先 第二第二线药物物 49妊娠期妊娠期ATDATD的的应用用 最大最大剂量量PTU 50-100mgPTU 50-100mg，q8hq8h或或MMI 20mg/MMI 20mg/天天 治治疗初期每初期每2 2周周查甲功，以后延甲功，以后延长至至2-42-4周周/次，次，临床症状和甲状腺功能改善，床症状和甲状腺功能改善，ATDATD的的剂量量应当减半当减半 多数患者在多数患者在3-83-8周甲功恢复正常周甲功恢复正常 当患者依当患者依赖最小最小剂量的量的ATDATD（PTU 50mg/PTU 50mg/天或天或MMI MMI 5mg/5mg/天）天）维持甲功正常持持甲功正常持续数周后，可以停数周后，可以停药 目前主目前主张维持治持治疗至妊娠至妊娠3232周，避免复周，避免复发 如果复如果复发可以再次用可以再次用ATDATD治治疗 50治疗目标治疗目标 尽小尽小ATDATD剂量量 尽快控制症状尽快控制症状 尽早甲功正常，血清尽早甲功正常，血清FTFT4 4 在正常在正常值的上的上1/31/3范范围 TSHTSH水平不能作水平不能作为甲亢治甲亢治疗时的的监测指指标 保保证母母亲和胎儿无并和胎儿无并发症症发生生51ATDATD与其他与其他药物的物的联合使用合使用 ATDATD与与LTLT4 4联合使用合使用 合并合并L-TL-T4 4后，后，ATDATD控制甲亢的控制甲亢的剂量需要增加，量需要增加，所以妊娠期甲亢不建所以妊娠期甲亢不建议合并使用合并使用L-TL-T4 4 受体阻断受体阻断剂的的应用用 普奈洛普奈洛尔（心得安）与自（心得安）与自发性流性流产有关，有关，患病率患病率为24.4%,24.4%,正常人正常人5.5%5.5%；可能引起胎儿；可能引起胎儿 宫内生内生长迟缓、产程延程延长、新生儿心、新生儿心动过缓、低血低血压、等并、等并发症，故症，故应慎重使用慎重使用 52ATDATD与哺乳与哺乳 丙硫氧丙硫氧嘧啶 甲甲巯咪咪唑 乳汁乳汁/母体母体摄入量比入量比 0.025%0.1-1.17%乳汁透乳汁透过率率 低低 较高高药物物选择 优先先 第二第二线药物物 Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38 哺乳期使用哺乳期使用PTU 150mg/PTU 150mg/天或天或MMI 10mg/MMI 10mg/天天对婴儿儿 脑发育没有明育没有明显影响，影响，应当当监测婴儿的甲状腺功能儿的甲状腺功能 哺乳完哺乳完毕后服后服ATDATD，间隔隔3-43-4小小时再行下一次哺乳再行下一次哺乳53总结总结1妊娠期妇女甲状腺形态及功能均可发生改变妊娠期妇女甲状腺形态及功能均可发生改变2甲状腺功能异常对母体及胎儿都会产生不利影甲状腺功能异常对母体及胎儿都会产生不利影响响3妊娠期甲状腺疾病应引起临床医师高度重视妊娠期甲状腺疾病应引起临床医师高度重视4妊娠期甲状腺疾病应给予相应治疗妊娠期甲状腺疾病应给予相应治疗54谢谢 谢谢!