医疗卫生服务协议书.docx

医疗卫生服务协议书
【合同编号】
甲方（服务提供方）：XXX医疗机构
地址：XXX
法定代表人/执业医师：XXX
乙方（服务接受方）：
姓名：XXX
地址：XXX
身份证号码：XXX
鉴于甲方具有合法的医疗机构经营资质，乙方是行为人具有相应的民事行为能力，并自愿接受甲方提供的医疗卫生服务，双方本着平等、自愿的原则，就医疗服务事项达成如下协议：
第一条 服务内容
1.1 甲方向乙方提供医疗卫生服务，具体内容包括但不限于诊断、治疗、手术、康复、护理等医疗服务。
1.2 甲方将根据乙方的病情和需要提供适当的医疗卫生服务，并尽最大努力确保提供的服务的质量和安全。
第二条 服务费用和结算方式
2.1 乙方应按照甲方的收费标准支付医疗卫生服务费用。
2.2 医疗卫生服务费用的结算方式为（选择一种）：
（1）乙方直接向甲方支付现金；
（2）乙方通过医保、商业保险或其他第三方支付方式向甲方支付；
（3）其他方式（请具体描述）_________________。
2.3 乙方应按照甲方的规定和要求，提供相关支付凭证和资料。
第三条 服务的风险和责任
3.1 甲方将尽最大努力提供高质量的医疗卫生服务，但无法保证服务完全没有风险。
3.2 如果由于甲方故意或过失导致乙方的人身损害，甲方将承担相应的赔偿责任。
3.3 乙方在接受甲方提供的服务过程中，应按照甲方的要求积极配合治疗，并承担因自身原因导致的风险和后果。
第四条 保密条款
4.1 双方同意对协议中涉及的对方的商业秘密和个人隐私保密，未经对方同意，不得向任何第三方透露相关信息。
第五条 争议解决
5.1 对于因执行本协议而产生的争议，双方应通过友好协商解决。
5.2 如果无法通过协商解决，则可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
第六条 其他约定事项
6.1 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
6.2 除非双方达成书面协议，否则不得转让本协议项下的任何权利和义务。
6.3 本协议自双方签字（盖章）之日起生效，并持续有效，直至服务完成并结算。
甲方（服务提供方）
签字/盖章：
日期：
乙方（服务接受方）
签字/盖章：
日期：