疑难危重病历讨论记录本.doc

疑难、危重病例讨论记录本目录1. 疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度2. 疑难病例讨论登记3. 疑难、危重病例讨论个案记录4. 疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效5.职能科室督导记录（可放在专门档案盒内） 疑难、危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早 明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等， 确定性或结论性意见记录于病程记录中。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培 训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上 班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科 主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书 面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无 误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢 救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地 点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 20 年疑难（危重）病例登记：日期患者姓名住院号主持人/记录人 主要诊断讨论目的模版1：疑难（危重）病例讨论讨论日期：具体到点主持人：XXX主任医师参加人员：-护士长、责任护士，必要时可有临床药师、职能部门人员参加。（要体现参加人员专业技术职务）具体讨论意见：（主管医师进行病历报告并提出讨论目的）主持人小结意见 主持人签名 记录人签名（为体现三甲医院水平，每月尽量至少一次疑难危重病历讨论，有进修及实习医师参加者，讨论中要体现教学医院功能） 模版2：仅供参考（依据科室情况，每年不少于2次）20 年1-6月疑难、危重病例讨论分析总结一.评价总结1.上半年收治危重病人？例，均于入院后在科主任组织下及时地完成了危重病例讨论，对2例经本科室医务人员讨论需要进行院内会诊的病例均向医务部提出了组织院内会诊的申请并及时地以院内大会诊形式进行，对明确患者病情、诊断及下一步治疗起到了指导作用，得到了患者家属好评，避免了医疗隐患及纠纷发生。2.病例讨论准备充分，所需医疗资料齐全，经管住院医师能提前将患者医疗资料归纳总结并以病情简介形式打印出来提交给参加讨论人员。3.参加讨论人员层次分明，有轮转医师、住院医师、主治医师、主任医师，护士长，能体现出不同级别医师水平。专科病人能邀请相关科室专家参加，体现了XXX科医师联合专科医师处理病人的能力，符合危重病人管理规定。4.病例讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈讨论，发言踊跃、重点突出，不同意见能够及时提出，经积极讨论最终可以达成统一治疗方案。5.讨论结束后经管主治医师能及时向病人家属讲明各会诊专家意见，能及时讨论记录并登记。6.需院内大会诊的病例，能及时向医务部发出会诊申请，医务部能及时联系相关临床科室，并派出会诊专家准时参加讨论。7.-8.-二.存在问题：1.个别讨论记录未登记。2.青年医师对于患者治疗的讨论及发言较少。3.护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。4.-。5.- 。三.分析原因：1.经管医师讨论后登记的意识不强，有时讨论结束后有很多讨论意见需执行，忽略了登记的环节。2.青年医师临床经验相对较少，理论相对薄弱，对患者病情不够熟悉，总结归纳能力差。3.因患者需监护密度较高，护理人员工作繁忙，导致参加讨论人数较少。4.-四改进措施：1.加强经管医师讨论后登记的意识，处理完讨论意见后，及时补登。2.鼓励青年医师积极参与讨论并发言，加强对青年医师的业务理论培训，科室针对不同层次人员制定培训计划，强化科室人员尤其是青年医师对我科常见危重病的诊疗水平，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。3.-4. （总结经验、教训，对科室质量关节环节、薄弱环节的提高分析原因，提出整改措施。为本科室以后各方面工作开展，如，业务培训、流程优化、新项目开展等提供支持。可使用PDCA、QCC及鱼骨图等统计工具。）