什么是多重耐药菌.ppt

多重耐药菌感染预防与控制感染管理科2012.3什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？n n多重耐药菌（多重耐药菌（多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism，MDROMDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。菌药物同时呈现耐药的细菌。菌药物同时呈现耐药的细菌。菌药物同时呈现耐药的细菌。n n常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）、产超广谱）、产超广谱）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（CRECRE）（如产）（如产）（如产）（如产型新德里金属型新德里金属型新德里金属型新德里金属-内酰内酰内酰内酰胺酶胺酶胺酶胺酶NDM-1NDM-1或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）、）、）、）、多重耐药多重耐药多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)和和和和多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药结核分枝杆菌等。我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻n n多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加n n多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%5.4%；n n医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高较敏感者高较敏感者高较敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍；倍；倍；n n每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近5050万。万。万。万。耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因n n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选n n耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播碳青霉烯酶碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶：NDM-1 NDM-1（产（产（产（产型新德里金属型新德里金属型新德里金属型新德里金属-内内内内酰胺酶）酰胺酶）酰胺酶）酰胺酶），KPC KPC（产碳青霉烯酶）（产碳青霉烯酶）（产碳青霉烯酶）（产碳青霉烯酶）产产产产NDM-1NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；主要为大肠埃希菌；主要为大肠埃希菌；主要为大肠埃希菌；特点：特点：特点：特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；别；别；别；由于产生由于产生由于产生由于产生NDM-1NDM-1导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为“泛耐药菌泛耐药菌泛耐药菌泛耐药菌”；主要导致医院感染；主要导致医院感染；主要导致医院感染；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC KPC（Klebsiella Pneumoniae CarbapenemaseKlebsiella Pneumoniae Carbapenemase）2001 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道 属于属于属于属于A A类类类类2f2f组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素抗生素抗生素 中国产中国产中国产中国产KPCKPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 产产KPC酶的肠杆菌科细菌特征酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 R R氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 R R氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 R R氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 R R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林 R R 头孢匹肟头孢匹肟头孢匹肟头孢匹肟 R R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 R R 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 R R头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 R R氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 R R 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 R R厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 R R或或或或I I庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 R R亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 R R或或或或I I左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 R R美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 R R或或或或I I哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 R R四环素四环素四环素四环素 R R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 R R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺 R RMIC(MIC(g/ml)g/ml)MIC(MIC(g/ml)g/ml)39 产产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点n n所有的所有的 b b-内酰胺类耐药内酰胺类耐药n n青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类n n广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素n n单环单环单环单环B B内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n n质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因n n有的菌株同时有的菌株同时有的菌株同时有的菌株同时 ESBLESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨氟喹诺酮类耐药、氨氟喹诺酮类耐药、氨氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药基糖苷类耐药基糖苷类耐药基糖苷类耐药35 产产产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点n n黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素 /多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素 敏感敏感敏感敏感 MIC MIC 2 2 g/ml S g/ml S n n替加环素替加环素替加环素替加环素 可能敏感可能敏感可能敏感可能敏感 （MIC 2 MIC 2 g/ml S;4 g/ml S;4 g/ml I;8 g/ml I;8 g/ml Rg/ml R）n nKPC-2KPC-2基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播n n同一携带同一携带同一携带同一携带KPCKPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致平传播是导致平传播是导致平传播是导致KPCKPC快速流行的重要原因快速流行的重要原因快速流行的重要原因快速流行的重要原因52痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植2024/4/18 周四Dr.HU Bijie12 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施对感染控制措施的描述，太简单！对感染控制措施的描述，太简单！预防和控制多重耐预防和控制多重耐药菌，我们该如何药菌，我们该如何做？做？卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行）技术指南（试行）技术指南（试行）的通知的通知的通知的通知（2011.1.172011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力最新最新MDRO Bundlen nHand Hygiene Hand Hygiene 手卫生手卫生手卫生手卫生n nContact precautions Contact precautions 接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离n nMinimize shared equipment Minimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用减少设备共用减少设备共用n nEnvironmental cleaning Environmental cleaning 环境清洁环境清洁环境清洁环境清洁n nHAI Preventive Bundles HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防n nCatheter-associated BSI Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染n nVentilator-associated pneumonia Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎n nCatheter-associated UTI Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染n nActive surveillance cultures Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养主动监测培养主动监测培养n nChlorhexidine baths Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰洗浴n nAntimicrobial stewardship Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？n n接触传播的隔离接触传播的隔离n n手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n n医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表n n隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套n n隔离隔离隔离隔离n n多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染n n。n n更明智地合理使用抗菌更明智地合理使用抗菌2024/4/18 周四Dr.HU Bijie18 手卫生手卫生严格执行严格执行医务人员医务人员手卫生手卫生规范规范（WS/T3132009）：）：n n洗手可以切断传播途径，是降低医院感染洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。最经济、最有效地方法。n n医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。酒精擦手的优点酒精擦手的优点n n比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性n n比普通洗手和用抗菌产品洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效更有效更有效更有效n n比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少n n比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少n n所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快n n不需要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生!2024/4/18 周四Dr.HU Bijie21 接触隔离接触隔离接触隔离的要求接触隔离的要求n n隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。n n个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩n n手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n n物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人能用于其他病人能用于其他病人能用于其他病人n n医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表n n何时开始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？n n发现多重耐药菌感染和发现多重耐药菌感染和发现多重耐药菌感染和发现多重耐药菌感染和定定定定植植植植患者后，患者后，患者后，患者后，要尽快反馈相要尽快反馈相要尽快反馈相要尽快反馈相关临床科室关临床科室关临床科室关临床科室，指导采取有，指导采取有，指导采取有，指导采取有效治疗和感染控制措施。效治疗和感染控制措施。效治疗和感染控制措施。效治疗和感染控制措施。n n患者隔离期间需要定期监患者隔离期间需要定期监患者隔离期间需要定期监患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，测多重耐药菌感染情况，测多重耐药菌感染情况，测多重耐药菌感染情况，直至直至直至直至连续连续连续连续2 2次（每次间隔应次（每次间隔应次（每次间隔应次（每次间隔应大于大于大于大于24h24h）多重耐药菌培养）多重耐药菌培养）多重耐药菌培养）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可阴性或感染已经痊愈方可阴性或感染已经痊愈方可阴性或感染已经痊愈方可解除隔离解除隔离解除隔离解除隔离。n n隔离标志：黄色为空气传隔离标志：黄色为空气传隔离标志：黄色为空气传隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；播的隔离；播的隔离；播的隔离；蓝色蓝色蓝色蓝色为接触传为接触传为接触传为接触传播的隔离。播的隔离。播的隔离。播的隔离。多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）2024/4/18 周四Dr.HU Bijie25 减少设备共用减少设备共用ICU减少共用物品减少共用物品n n听诊器听诊器n n血压计血压计n n体温表体温表n n微量输液泵微量输液泵n n2024/4/18 周四Dr.HU Bijie27 环境清洁环境清洁2024/4/18 周四Dr.HU Bijie28 环境微生物菌落总数卫生标准环境微生物菌落总数卫生标准类别类别类别类别 范围范围范围范围 空气空气空气空气 物体表面物体表面物体表面物体表面 医务人员手医务人员手医务人员手医务人员手 层流室层流室层流室层流室 5 55 5 普通手术室等普通手术室等普通手术室等普通手术室等 200 5 5200 5 5 普通病房等普通病房等普通病房等普通病房等 500 10 10500 10 10 传染科及病房传染科及病房传染科及病房传染科及病房 15 1515 15环境微生物监测要求必须改变！环境微生物监测要求必须改变！手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表n n温度计温度计温度计温度计n n输液泵和支架输液泵和支架输液泵和支架输液泵和支架n n氧气流量表氧气流量表氧气流量表氧气流量表n n呼吸机控制面板呼吸机控制面板呼吸机控制面板呼吸机控制面板/旋钮旋钮旋钮旋钮n n生命监测仪面板生命监测仪面板生命监测仪面板生命监测仪面板/旋钮旋钮旋钮旋钮n n血压计袖带血压计袖带血压计袖带血压计袖带n n听诊器听诊器听诊器听诊器n n电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标n n电话电话电话电话n n呼叫按钮呼叫按钮呼叫按钮呼叫按钮n n床头桌床头桌床头桌床头桌n n床上托盘床上托盘床上托盘床上托盘n n电视遥控器电视遥控器电视遥控器电视遥控器n n床上用台灯床上用台灯床上用台灯床上用台灯n n床边便桶床边便桶床边便桶床边便桶n n床架和控制器床架和控制器床架和控制器床架和控制器ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重2024/4/18 周四Dr.HU Bijie32 主动监测培养主动监测培养进行主动筛查的人群进行主动筛查的人群n n全部新入住全部新入住ICU的病人？的病人？n n使用机械通气的病人？使用机械通气的病人？n n具有高危因素的具有高危因素的ICU病人？病人？n n转院来的病人？转院来的病人？n n全体住院病人？全体住院病人？2024/4/18 周四34ICU病人病人MDRO主动监测培养主动监测培养n n鼻拭子鼻拭子n nMRSAn n肛拭子肛拭子n nESBLsn n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2024/4/18 周四Dr.HU Bijie35医院感染的组合预防医院感染的组合预防ICU需要重点防范的医院感染需要重点防范的医院感染n n呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPn n插管相关的血流感染插管相关的血流感染CR-BSIn n插管相关的尿路感染插管相关的尿路感染CR-UTIn n多重耐药菌感染多重耐药菌感染MDROn n医院感染暴发医院感染暴发outbreak卫生部医院感染相关文件卫生部医院感染相关文件pp导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发20101872010187号号号号pp 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发20101872010187号号号号pp 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发20101872010187号号号号2024/4/18 周四Dr.HU Bijie38 洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴n n显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）n n减少交叉感染减少交叉感染n n降低降低CRBSI的发生率的发生率n n减少抗生素的使用减少抗生素的使用2024/4/18 周四Dr.HU Bijie40 抗菌药物管理抗菌药物管理加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生药菌的诱导产生n n严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、正确、合理地实施抗菌药物给药方案；合理地实施抗菌药物给药方案；pp根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。药物。接受接受接受接受限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗治疗的住院患者抗治疗的住院患者抗治疗的住院患者抗菌药物使用前菌药物使用前菌药物使用前菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于微生物检验样本送检率不低于微生物检验样本送检率不低于微生物检验样本送检率不低于50%50%；接接接接受受受受特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用治疗的住院患者抗菌药物使用治疗的住院患者抗菌药物使用治疗的住院患者抗菌药物使用前前前前微生物标本送检率不低于微生物标本送检率不低于微生物标本送检率不低于微生物标本送检率不低于8080。pp 严格执行严格执行严格执行严格执行围术期抗菌药物预防性应用围术期抗菌药物预防性应用围术期抗菌药物预防性应用围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。的相关规定。的相关规定。的相关规定。加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生药菌的诱导产生n n住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前术前术前术前3030分钟至分钟至分钟至分钟至2 2小时小时小时小时（剖宫产手术除外）。（剖宫产手术除外）。（剖宫产手术除外）。（剖宫产手术除外）。I I类切口手类切口手类切口手类切口手术患者术患者术患者术患者预防使用抗菌药物比例不超过预防使用抗菌药物比例不超过预防使用抗菌药物比例不超过预防使用抗菌药物比例不超过30%30%，其中，其中，其中，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I I类切口手术类切口手术类切口手术类切口手术患者预防使用抗菌药物时间患者预防使用抗菌药物时间患者预防使用抗菌药物时间患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过不超过不超过2424小时小时小时小时。大量抗菌药物的使用大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生导致耐药菌株不断产生抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株青霉素类青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行流行流行流行头孢菌素类头孢菌素类产超广谱酶产超广谱酶产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)(ESBL)对第三对第三对第三对第三/四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过7575氟喹喏酮类氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关体耐药率升高有关体耐药率升高有关体耐药率升高有关国际方面国际方面2005年年4月的新英格兰医学月的新英格兰医学杂志（杂志（The New England Journal of Medicine）提）提出了出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概念概念抗菌治疗策略抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies)降阶梯治疗策略（降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略短程治疗策略(short-course therapy)联合治疗（联合治疗（combination therapy）优化药动学优化药动学/药效学原则（药效学原则（Optimizing PK/PD principles）消除定植策略（消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）抗菌药物管理策略抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)指南（指南（Guidelines）限制处方（限制处方（formulary restriction）抗生素轮换抗生素轮换(Antibiotic Cycling)抗生素替换抗生素替换/干预策略干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗 （抗生素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.随后随后(48-72小时小时)根据微生物学检查等结果根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素(改药、改药、减剂量等）减剂量等）降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展阻断疾病进展Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt University School of Medicine.All rights reserved.感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统适当抗生素治疗适当抗生素治疗可使可使50%50%的患者避的患者避免发展为严重全免发展为严重全身性感染身性感染Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.严重全身性感染严重全身性感染死亡死亡降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统 适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者n n医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)n n严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎n n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)n n严重全身性感染严重全身性感染n n菌血症菌血症n n脑膜炎脑膜炎降阶梯治疗的步骤降阶梯治疗的步骤n n第一阶段第一阶段 应用应用最广谱的抗生素最广谱的抗生素治疗以改善预治疗以改善预后后 第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比并优化成本效益比n n降阶梯治疗降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于