表全医务人员职业暴露登记表.doc

一、基本情况 发生职业暴露时间： 年 月 日 时 分姓名性别年龄工龄科室电话职业1、医生（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）3、口 医技人员5、保洁员2、护士（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）4、口 行政管理6、护工发生时间年 月 日地点暴露时从事何种工作口拔针 口清理废物 口 手术缝合 口 穿刺 口 抽血 口 其它简述暴露过程：暴露方式1、接触暴露：口 皮肤无破损 口 有破损 口粘膜 2、针刺伤或锐器割伤：口 针头 口 缝合针 口刀片 口玻璃 口其它3、其它方式：口 抓伤 口 咬伤 口 破损 口 出血暴露部位暴露面积暴露器械种类：口锐器 口血液 口体液暴露时是否带手套 是 口 否 口暴露发生时有误不正确的操作 是 口 否 口既往传染病史1、HIV感染或携带者 是口 否口2、乙肝感染或携带者 是口 否口3、丙肝感染或携带者 是口 否口4、无口暴露前接种乙肝疫苗： 口 是 口 否 是否产生抗体：口 HBsAb= 注射时间：口 5年 口 5年 口 10年 暴露后采取预防措施1、检测HBsAb=2、口 无需采取措施3、口 接种乙肝疫苗4、口 接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况暴露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话暴露源：口 血液 口 体液 口 分泌物 口 排泄物 口 含有体液/血液的医疗器械 口 含有体液/血液的物品暴露源疾病情况：口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒 口 不清楚 三、暴露后紧急处理皮肤1、清水冲洗 是 口 否 口2、肥皂水冲洗 是 口 否 口冲洗时间： 分钟3、流水冲洗伤口处血液 是 口 否 口4、药物（碘伏、酒精）消毒 是 口 否 口粘膜1、生理盐水 是 口 否 口2、清水 是口 否 口3、其它液体 是 口 否 口冲洗时间： 分钟四、评估锐器物种类锐器伤最初使用目的伤害发生的操作环节受伤程度1. 注射器针头1、各类皮下注射1、检查/治疗时病人躁动时轻度表皮刺伤，未出血或滴出血2、 头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液2、给针尖套帽或安瓿时3、套管针（芯/导管丝）3、置V/A导管3、经皮注射拔出针头4、套管针4、经墨非氏滴管加药4、抽取药液时/静脉加药时5、特殊穿刺针5、经肝素帽封管5、分离针头与注射器时中度皮肤刺伤，有流血6、检查探针6、抽取动静脉血6、静脉封管时/安装针头时7、缝合针7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时 、输液结束拔针时8、针灸针8、抽取末梢血8、取活检/将血标本注入试管时重度深层刺伤，大量流血9、手术刀/剪刀9、抽取末梢血9、配合医生或其他人员操作时10、手术钳/血管钳10、冲洗/切开/10、手术中切、缝时 /传递锐器时11、玻璃或其它11、其它11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处理用物时）暴露程度口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、暴露后预防性治疗方案预防用药： 是 口 否 口开始用药时间： 月 日副作用：肝肾功能检查：药物及用量修改治疗方案六、暴露后血清学检查 首次检验日期： 年 月 日 检验结果：请按以下格式填写 阳性（+）阴性（-）不明（未知）暴露者暴露源项目暴露时暴露后1个月暴露后2个月暴露后3个月暴露后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，请立即检验下列各项HBsAg（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）HBsAg（ ）HBsAb（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）HBsAb（ ）HBeAg（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）HBeAg（ ）HBeAb（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）HBsAb（ ）HBcAb（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）HBcAb（ ）Ariti-HCV（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）Ariti-HCV（ ）Ariti-HIV（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）Ariti-HIV（ ）RPR（梅毒）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）RPR（梅毒）（ ）TPHA（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）TPHA（ ）七、结论 1、暴露后感染 口 是 口 否2、暴露后感染 口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒 诊断日期： 年 月 日部门负责人（主任/护士长）签名： 年 月 日医院感染管理科签名： 年 月 日分管院长签名： 年 月 日 注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！