资源描述
一、基本情况 发生职业暴露时间： 年 月 日 时 分
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）
3、口 医技人员
5、保洁员
2、护士（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）
4、口 行政管理
6、护工
发生时间
年 月 日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针 口清理废物 口 手术缝合 口 穿刺 口 抽血 口 其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口 皮肤无破损 口 有破损 口粘膜
2、针刺伤或锐器割伤：口 针头 口 缝合针 口刀片 口玻璃 口其它
3、其它方式：口 抓伤 口 咬伤 口 破损 口 出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器 口血液 口体液
暴露时是否带手套 是 口 否 口
暴露发生时有误不正确的操作 是 口 否 口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者 是口 否口
2、乙肝感染或携带者 是口 否口
3、丙肝感染或携带者 是口 否口
4、无口
暴露前接种乙肝疫苗： 口 是 口 否 是否产生抗体：口 HBsAb= 注射时间：口 ＜5年 口 ＞5年 口＞ 10年
暴露后采取预防措施
1、检测HBsAb=
2、口 无需采取措施
3、口 接种乙肝疫苗
4、口 接种乙肝疫苗+HBIG
二、暴露源（病人）情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院号
门急诊号
电话
暴露源：口 血液 口 体液 口 分泌物 口 排泄物 口 含有体液/血液的医疗器械 口 含有体液/血液的物品
暴露源疾病情况：口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒 口 不清楚
三、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗 是 口 否 口
2、肥皂水冲洗 是 口 否 口
冲洗时间： 分钟
3、流水冲洗伤口处血液 是 口 否 口
4、药物（碘伏、酒精）消毒 是 口 否 口
粘膜
1、生理盐水 是 口 否 口
2、清水 是口 否 口
3、其它液体 是 口 否 口
冲洗时间： 分钟
四、评估
锐器物种类
锐器伤最初使用目的
伤害发生的操作环节
受伤程度
1. 注射器针头
1、各类皮下注射
1、检查/治疗时病人躁动时
轻度
表皮刺伤，
未出血或滴出血
2、 头皮针输液器针头（采血针）
2、静脉输液
2、给针尖套帽或安瓿时
3、套管针（芯/导管丝）
3、置V/A导管
3、经皮注射拔出针头
4、套管针
4、经墨非氏滴管加药
4、抽取药液时/静脉加药时
5、特殊穿刺针
5、经肝素帽封管
5、分离针头与注射器时
中度
皮肤刺伤，
有流血
6、检查探针
6、抽取动静脉血
6、静脉封管时/安装针头时
7、缝合针
7、抽取体液或组织标本
7、换输液瓶时 、输液结束拔针时
8、针灸针
8、抽取末梢血
8、取活检/将血标本注入试管时
重度
深层刺伤，
大量流血
9、手术刀/剪刀
9、抽取末梢血
9、配合医生或其他人员操作时
10、手术钳/血管钳
10、冲洗/切开/
10、手术中切、缝时 /传递锐器时
11、玻璃或其它
11、其它
11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处理用物时）
暴露程度
口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短
口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
五、暴露后预防性治疗方案
预防用药： 是 口 否 口
开始用药时间： 月 日
副作用：
肝肾功能检查：
药物及用量
修改治疗方案
六、暴露后血清学检查 首次检验日期： 年 月 日 检验结果：请按以下格式填写 阳性（+）阴性（-）不明（未知）
暴露者
暴露源
项目
暴露时
暴露后1个月
暴露后2个月
暴露后3个月
暴露后6个月
暴露后12个月
暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
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（ ）
（ ）
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（ ）
HBsAg
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HBsAb
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HBsAb
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HBeAg
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HBeAg
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HBeAb
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HBsAb
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HBcAb
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HBcAb
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Ariti-HCV
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Ariti-HCV
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Ariti-HIV
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Ariti-HIV
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RPR（梅毒）
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RPR（梅毒）
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TPHA
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TPHA
（ ）
七、结论
1、暴露后感染 口 是 口 否
2、暴露后感染 口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒
诊断日期： 年 月 日
部门负责人（主任/护士长）
签名：
年 月 日
医院感染管理科
签名：
年 月 日
分管院长
签名：
年 月 日
注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！
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