肱骨后外侧或前外侧钢板治疗肱骨中下段关节外骨折对手术指标、骨折愈合及远期肘关节功能的影响.pdf

实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3临床论著文章编号院1671-2722渊2023冤03-0318-04肱骨后外侧或前外侧钢板治疗肱骨中下段关节外骨折对手术指标尧骨折愈合及远期肘关节功能的影响邵赟1袁 刘爱国2（1.河南大学第一附属医院 骨科二病区，河南 开封 475000；2.创伤显微骨科）基金项目院2019 年河南省医学科技攻关计划渊项目编号院LHGJ20190519冤收稿日期：圆园22原11原25作者简介：邵赟（1989-），女，住院医师。摘 要院目的探讨肱骨后外侧或前外侧钢板治疗肱骨中下段关节外骨折对手术指标尧骨折愈合及远期肘关节功能的影响遥方法回顾性分析 2020 年 8 月-2021 年 9 月收治的 98 例肱骨中下段关节外骨折患者临床资料袁根据手术入路途径袁将采用肱骨后外侧钢板治疗的 55 例纳入后外侧治疗组渊A 组冤袁将采用肱骨前外侧钢板治疗的 43 例纳入前外侧治疗组渊B 组冤袁比较两组手术指标渊手术时间尧术中出血量尧术后下床时间尧住院时间冤和术后骨折愈合时间曰比较两组术后 6 个月肘关节伸直角度尧屈曲角度和 Mayo 肘关节功能渊MEPS冤评分变化曰术后随访 6 个月袁统计两组并发症发生情况遥结果A 组手术时间尧术中出血量尧术后下床时间尧住院时间和并发症总发生率均低于 B 组渊约0.05冤曰A 组术后6 个月 MEPS 评分高于 B 组渊约0.05冤曰两组术后骨折愈合时间尧术后 6 个月肘关节伸直角度尧屈曲角度比较差异无统计学意义渊跃0.05冤遥结论肱骨前外侧和后外侧钢板治疗肱骨中下段关节外骨折疗效均明显袁但后外侧钢板治疗术中创伤小袁肘关节功能恢复更佳袁术后并发症少袁值得临床推广遥关键词院 后外侧钢板治疗曰 前外侧钢板治疗曰 肱骨中下段关节外骨折曰 远期肘关节功能doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.004Effects of posterolateral or anterolateral plate treatment on surgical indicators,fracture healing and long-term elbow function in treating extra-articularfractures of the middle and lower humerusSHAO Yun,LIU Aiguo(Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Henan University,Kaifeng,Henan,475000,China)Abstract:Objective To study the effects of posterolateral or anterolateral plate treatment on surgicalindicators,fracture healing,and long-term elbow function in the treatment of extra-articular fractures ofthe middle and lower humerus.Methods The clinical data of 98 patients with extra-articular fractures ofthe middle and lower humerus admitted to the hospital from August 2020 to September 2021 wereretrospectively analyzed.According to the surgical approach,55 patients treated with posterolateral humeralplate were included in posterolateral treatment group(group A),and 43 patients with anterolateral humeralplate treatment were enrolled as anterolateral treatment group(group B).The surgical indicators(surgicaltime,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,hospital stay)and postoperative fracturehealing time and changes in elbow extension angle,flexion angle and Mayo elbow performance scale(MEPS)score at the 6th month after surgery were compared between two groups.The patients werefollowed up for 6th month after surgery,and the occurrence of complications of two groups were counted.Results The surgical time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,hospital stay and totalincidence rate of complications in group A were significantly shorter or lower than those in group B(0.05).The MEPS score in group A was higher thanthat in group B at the 6th months after surgery(0.05).Conclusion Both anterolateral humeral plate and posterolateral humeral plate are effective in the treatment ofextra-articular fractures of the middle and lower humerus,but posterolateral plate treatment has smallerintraoperative trauma,better recovery of elbow function and fewer postoperative complications,thus it isworthy of clinical promotion.Key words:Posterolateral plate treatment;Anterolateral plate treatment;Extra-articular fractures of the middleand lower humerus;Long-term elbow function肱骨干骨折多为挤压、打击等外伤所致，而肱骨中下段关节外骨折为其中较为常见的骨折类型，临床首选手术治疗，由于钢板固定治疗具有稳定性好、骨折预后效果佳的优点，为首选手术治疗方式1。但由于肱骨解剖结构较为复杂，周围存在多种血管和神经，为钢板治疗手术操作带来诸多不便，术后容易出现医源性桡神经损伤2。研究认为3，经肱骨外侧入路有利于骨折复位，且稳定性良好，目前临床有不同入路方式，其中前外侧入路是通过上臂下段前外侧入路，在直视下处理骨折端，复位骨折，但该方法需分离和保护桡神经，手术过程中不可避免地对桡神经造成损伤，而后外侧入路是选用上臂后侧切口，行骨膜下剥离，无需分离和暴露桡神经，手术安全性良好。但相关文献对两种入路方式治疗的优劣报道较少，本文为回顾性分析，旨在分析两种不同入路方式在钢板治疗肱骨中下段关节外骨折患者中的应用效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2020 年 8 月-2021 年 9 月我院收治的 98 例肱骨中下段关节外骨折患者临床资料。纳入标准：经计算机 X 线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等影像学检查确诊为肱骨中下段关节外骨折患者4；经术前检查对手术耐受、无手术禁忌证者；行前外侧或后外侧钢板治疗；受伤至接受手术时间1 周；符合骨折 AO/OTA 分型5中（简单骨折）A 型、（楔形骨折）B 型、（复杂骨折）C 型。排除标准：既往存在肘关节功能受损者；术前经检查发现已存在桡神经损伤者；凝血功能障碍或免疫功能异常者；合并恶性肿瘤或精神疾病者。经以上标准筛选，根据手术入路途径，将采用肱骨后外侧钢板治疗的 55 例患者纳入后外侧治疗组（A 组），将采用肱骨前外侧钢板治疗的 43 例患者纳入前外侧治疗组（B 组），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（0.05，表 1）。1.2 手术方法A 组采取肱骨后外侧钢板治疗：取侧卧位，予臂丛神经阻滞麻醉，于上臂后侧正中作一纵行切口，沿切口切开皮肤，分离脂肪组织，显露肱三头肌，纵行切开肱三头肌筋膜，分离肱桡肌、肱三头肌的上臂外侧肌内隙。术中注意保护桡神经，充分暴露肱骨中下段，显露骨折端，进行复位骨折端，置入锁定钢板进行固定。钢板近端位于肱骨外侧，钢板远端位于肱骨外侧髁后外侧，两端分别置入 3 枚螺钉，若存在桡神经损伤则进行神经外膜减压。术毕止血，生理盐水冲洗伤口，缝合切口，最后使用无菌敷料加压包扎，采用肩颈腕托带固定。B 组采取肱骨前外侧钢板治疗：麻醉方式同上，取仰卧位，于上臂下段前外侧入路，沿肱肌和肱桡肌间隙进入，显露桡神经和血管，使用橡皮筋将其牵引拉开，剥离骨膜暴露骨折端，进行复位骨折，通过肱骨前外端置入并分别使用 3 枚螺钉于骨折远近端固定，钢板末端需向前折弯 20，向内折弯 15，骨折部位固定牢固后，将桡神经内置，后续操作同上。两组术后均予抗生素，抬高患肢并进行冰敷，根据患者耐受程度，术后早期指导进行肘关节无负重功能训练、上肢收缩训练，术后 6 周复查 X 线片提示骨痂生长后，可进行主动功能训练。1.3 观察指标手术指标：比较两组手术指标（手术时间、术表 1两组患者一般资料比较渊 依 袁 袁%冤组别性别平均年龄（岁）受伤至接受手术时间（d）骨折 AO/OTA 分型男/女A 型B 型C 型A 组（=55）31/2435.178.012.980.5920（36.36）28（50.91）7（12.73）B 组（=43）23/2035.638.162.950.5616（37.21）22（51.16）5（11.63）字2/值0.0810.2790.2550.028值0.7760.7800.7990.986319窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3表 2两组手术指标比较渊 依 冤组别手术时间（min）术中出血量（mL）术后下床时间（d）住院时间（d）骨折愈合时间（月）A 组（=55）60.4810.9235.174.013.980.595.321.284.100.16B 组（=43）69.8011.2345.634.164.950.567.091.334.130.19值4.14112.6068.2576.6780.838值0.0010.0010.0010.0010.398中出血量、术后下床时间、住院时间）和术后骨折愈合时间；远期肘关节功能：术后随访 6 个月，比较两组术后 6 个月肘关节伸直角度、屈曲角度和 Mayo肘关节功能（MEPS）6评分变化，MEPS 量表从运动功能、肘部疼痛、日常活动能力和稳定性 4 个维度进行评分，总分 0100 分，分数越高则代表患者肘关节功能越优；并发症：统计患者并发症发生情况。1.4 统计学方法以 SPSS 21.0 软件数据分析，计数资料如围术期用（，%）表示，采用 字2检验；计量资料如手术指标、MEPS 评分等用均数标准差（）表示，组间比较采用检验，以0.05 提示有统计学意义。2 结果2.1 两组手术指标比较A 组手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间均低于 B 组（0.05），两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（0.05，表2）。2.2 两组远期肘关节功能比较A 组术后 6 个月 MEPS 评分高于 B 组（0.05）；两组术后 6 个月肘关节伸直角度、屈曲角度的比较差异无统计学意义（0.05，表 3）。2.3 两组并发症发生情况比较A 组并发症总发生率显著低于 B 组（0.05，表 4）。3 讨论由于肱骨中下段向后逐渐变扁，与尺、桡骨的上端构成肘关节，一旦发生肱骨中下段关节外骨折，将严重影响患者肘关节功能。常见手术方式为钢板内固定术，目前认为手术入路与钢板固定效果密切相关7-8。本文比较两种入路方式在肱骨中下段关节外骨折中的应用效果，旨在为临床提供数据支持。显露肱骨干的常见手术入路为肱骨前外侧入路，近年来，随着解剖技术的不断发展，后外侧入路手术方式逐渐在临床广泛开展，魏万富等9研究显示，后外侧锁定钢板并不会增加手术风险，且能取得满意的固定效果。本文研究结果显示，A 组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间均低于B 组，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义，提示两种手术方式不影响患者的骨折愈合时间，但后外侧钢板治疗具有操作简单、术中出血量少、术后患者恢复时间较短的优点。现分析如下：后外侧入路是于肱骨干远端后侧放置钢板，肱骨远端后侧呈扁平状，有利于钢板贴附10，能降低手术难度，且后外侧入路能避免显露桡神经、橡皮筋牵拉保护、结扎血管等操作，手术解剖操作较为简单，能较大程度缩短手术时间11；前外侧入路是在肱骨前外端置入并使用螺钉固定钢板，肱骨前端和外侧包含诸多神经和血管，需分离桡神经和四周血管，易导致分支血管损伤，增加出血风险12。而后侧入路解剖层次少，且无较大分支血管，因此术中出血量较低；后外侧入路对骨折周围软组织和骨膜的创伤更小，降低手术对骨膜血供能力的损伤，提供较为完整的软组织和血供环境，有利于骨折愈合13。另外，本文研究结果显示，A 组患者术后 6 个月MEPS 评分高于 B 组，两组患者术后 6 个月肘关节伸直角度、屈曲角度比较差异无统计学意义，说明后外侧钢板治疗有利于改善患者远期肘关节功能。主要原因在于后外侧钢板治疗是在直视状态下，通过肱桡肌、肱三头肌的上臂外侧肌内隙入路，将钢板置于表 3两组远期肘关节功能比较渊 依 冤组别肘关节伸直角度（）肘关节屈曲角度（）MEPS 评分（分）术前术后 6 个月术前术后 6 个月术前术后 6 个月A 组（=55）2.570.454.050.3290.023.71130.203.7466.7010.0891.4212.25B 组（=43）2.620.473.960.3689.623.68128.923.8367.3810.1285.5912.36组0.5351.3070.5321.6640.3312.329组0.5940.1940.5960.0990.7420.022注院与术前比较，0.05表 4两组并发症发生情况比较渊 袁%冤组别桡神经损伤切口感染骨不连总发生率A 组（=55）0（0.00）1（1.82）0（0.00）1（1.82）B 组（=43）3（6.98）2（4.65）2（4.65）7（16.28）字2值1.9560.0470.8034.940值0.1620.8280.3700.026320 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3较为平整的肱骨远端后方，在提高钢板固定稳定性的同时，不影响肘关节的伸直和屈伸运动14。同时钢板固定治疗能使肱骨中下段关节外骨折及时稳定，有利于患者进行早期康复训练，降低肘关节周围组织的粘连和僵硬，促进肘关节功能的恢复15。另外，本文研究结果中，A 组患者并发症总发生率显著低于 B 组，其中 A 组患者出现 0 例桡神经损伤，B 组患者出现 3 例桡神经损伤，说明后外侧钢板治疗有利于降低桡神经损伤风险。推测其原因，在前外侧入路中，进行钢板固定时需经过肱骨体中部外侧的桡神经沟，手术过程需要进行显露和牵引刺激桡神经，且术后需进行桡神经内置，不可避免地对桡神经造成损伤。而后外侧入路的优势在于置入钢板时能避开桡神经损伤的危险区，降低其损伤风险，但两组桡神经损伤发生率比较差异无统计学意义，可能与本次研究病例数较少相关，后续仍需大样本研究证实。综上所述，与肱骨前外侧钢板治疗相比，后外侧钢板治疗不仅能取得满意的骨折愈合效果，同时手术操作简单，患者术后恢复快，对桡神经损伤小，且远期肘关节功能良好，值得在肱骨中下段关节外骨折患者中推广。参考文献院1 朱昌荣.肱骨中下段骨折的研究进展J.临床骨科杂志，2012，15(5)：573-576.2 杜一鑫，陈建军，曹斌豪，等.微创钢板内固定术中两种入路方式对肱骨干中段骨折患者骨代谢活性与桡神经损伤的影响J.中国骨伤，2019，32(11)：997-1002.3 王立，孙鑫，朱彤，等.改良不显露桡神经肱骨外侧入路微创钢板内固定治疗肱骨干中下段骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2021，36(5)：522-525.4 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定M.北京：人民军医出版社，2008.16-18.5 谢卫宁，杨英年，李华，等.AO/OTA 及三柱分型联合应用指导治疗累及后柱的胫骨平台骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(10)：1052-1053.6 朱轶，欧阳元明，陆平辰，等.电针对肘关节僵硬松解术后患者 Mayo功能评分和血清炎性因子的影响J.河北医学，2020，26(11)：1927-1932.7 马维虎，徐荣明，冯乐玲.不同手术入路对肱骨中下段骨折治疗的影响J.中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：152-153.8 时亮，段亮，董向辉，等.不同手术入路治疗对老年肱骨近端骨折患者围术期相关指标、肩关节功能及术后并发症的影响J.临床误诊误治，2020，33(6)：68-71.9 魏万富，杨涛，林枫松，等.肱骨后外侧钢板与前外侧钢板治疗肱骨中下段关节外骨折的疗效比较J.中华创伤杂志，2020，36(2)：178-182.10 唐晓俞，罗维，江显俊，等.肱骨后侧切口、外侧肌间隔入路内固定治疗肱骨中下段骨折的临床疗效J.中华肩肘外科电子杂志，2018，6(3)：199-206.11 武通.后外侧钢板固定治疗肱骨中下段骨折患者的疗效及安全性分析J.医药论坛杂志，2021，42(19)：52-55.12 吴畏，汪海波.加压钢板及螺钉前外侧与内侧入路修复肱骨中下段骨折：疗效及安全性评价J.中国组织工程研究，2015，19(31)：5011-5015.13 罗湘平，何顺清，李治安，等.后外侧入路双钢板内固定治疗肱骨中下段骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2017，32(5)：529-530.14 李少龙，吴章林，曾参军.内外侧双钢板内固定手术治疗复杂肱骨远端骨折的临床疗效J.分子影像学杂志，2016，39(3)：212-214.15 周子红，冯德宏，殷渠东.后外侧入路肱骨远端关节外解剖锁定钢板内固定治疗肱骨中下段骨折的疗效观察J.中国骨与关节损伤杂志，2019，34(5)：485-487.欢 迎 投 稿！投稿网址：http/321窑窑