室内差异性传导.ppt

室内差异性传导心内一科许加魏室内差异传导概念当窦性或室上性激动通过抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能，因而传导径路发生异常，使心室除极过程有所改变，以致在心电图上出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异传导。实际上心室内差异性传导也是一种干扰现象。室内差异传导由于左束支的应激性比右束支恢复快，激动先沿左束支下传并兴奋左心室，然后再激动右心室，所以心室内差异性传导多呈右束支传导阻滞图形。心室内差异性传导极易误以为室性早博，二者临床意义不同，必须加以鉴别。室内差异性传导分类可分为时相性和非时相性两类。时相性指心率增快、心动周期缩短引起的暂时性室内传导异常，临床上可见于提早出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心室夺获，各种类型的室上速。室内差异性传导分类非时相性室内差传则为心率减慢、心动周期延长时出现的暂时性室内传导异常，临床上多见于交界性逸搏。时相性室内差传比非时相性多见，且临床意义也更重要。时相性差传-发生机制1.3相阻滞3 3相为终末复极期，相为终末复极期，-60mV-60mV之前为有效不应期，之前为有效不应期，-60mV60mV-80mV-80mV之间为相对不应期，过早出现的之间为相对不应期，过早出现的激动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应激动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期，则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束期，则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。支相对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。心肌细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，心肌细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激动前膜电位水平低于若激动前膜电位水平低于-60mV-60mV，则不能产生扩，则不能产生扩布性兴奋；若处于布性兴奋；若处于-60mV-60mV-80mV-80mV，则产生的动，则产生的动作电位作电位0 0相上升速度慢，振幅低，传导较差。相上升速度慢，振幅低，传导较差。时相性差传-发生机制2.2.双侧束支和分支不应期不一致双侧束支和分支不应期不一致正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期又比左后分支长。过早发生的激动抵达心室时，右束支可又比左后分支长。过早发生的激动抵达心室时，右束支可能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可呈现右束支产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可呈现右束支阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差0.025s0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧束支传导时间相差束支传导时间相差0.04s0.04s0.06s0.06s时可出现一侧完全性束时可出现一侧完全性束支阻滞图形。支阻滞图形。时相性差传-发生机制3.长短周期顺序（Ashman现象）心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长，期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长，反之亦然。一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室反之亦然。一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的AshmanAshman现象。房颤发生的室内差传多与现象。房颤发生的室内差传多与AshmanAshman现象有现象有关，长关，长/短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发作时有时成组搏动中只有第作时有时成组搏动中只有第2 2个搏动（心动过速第个搏动（心动过速第1 1个搏动）个搏动）呈现宽大畸形，也是因为第呈现宽大畸形，也是因为第2 2个搏动符合长短周期顺序。个搏动符合长短周期顺序。时相性差传-发生机制4.蝉联现象（隐匿性穿隔逆传）心动过速成组搏动中只有第心动过速成组搏动中只有第2 2个搏动符合长短周期，最个搏动符合长短周期，最易发生室内差传，但临床上室上速发生持续性室内差传者易发生室内差传，但临床上室上速发生持续性室内差传者不少见，可能与蝉联现象有关。例如，室上速第不少见，可能与蝉联现象有关。例如，室上速第1 1个激动个激动抵达心室时，右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传，抵达心室时，右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形。激动沿左束支下传后，又可穿过故产生右束支阻滞图形。激动沿左束支下传后，又可穿过室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较晚，复极也延迟，室上速第晚，复极也延迟，室上速第2 2个激动抵达心室时，右束支个激动抵达心室时，右束支处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞图形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象图形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象中止或心动过速停止发作。中止或心动过速停止发作。非时相性差传-发生机制4相阻滞长心动周期后，舒张期延长，束支系统4相自动除极化坡度逐渐上升，膜电位负值逐渐降低。当交界性激动抵达束支系统时，由于膜电位负值降低程度不同，可出现完全性束支阻滞图形或不完全性束支阻滞图形。房颤时差传发生机制当心房颤动时，由于R-R间期不同，所以心肌的不应期不同，即在长的R-R间期后的心搏不应期长，在短的R-R间期后的心搏不应期短，当长R-R间期后出现短的R-R间期时，激动到达心室就正好落在束支的不应期内而产生差异性传导，呈现出右束支或左束支阻滞型QRS波群。时相性差传-ECG表现时相性室内差传属于3相阻滞，为快频率依赖性，其心电图基本特征如下：1.1.三相波三相波 当室内差传呈右束支阻滞形，当室内差传呈右束支阻滞形，V1V1呈呈rSRrSR型，型，V6V6呈呈qRsqRs型。型。这一征象诊断室内差传的正确率几乎达这一征象诊断室内差传的正确率几乎达100%100%。2.2.畸形畸形QRSQRS波群前的心房活动波群前的心房活动 畸形畸形QRSQRS波群前若能发现与其相关的波群前若能发现与其相关的P P波，则可肯定为室波，则可肯定为室内差传。内差传。3.3.起始向量与正常下传心搏一致起始向量与正常下传心搏一致 当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下传的心搏一致。传的心搏一致。时相性差传-ECG表现4.成组搏动中第2个搏动呈畸形5.两种不同的束支阻滞图形交替出现时，中间仅间隔一次正常心搏 此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时，此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时，两种截然不同的两种截然不同的QRSQRS波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。6.QRS波型的易变性 室内差传的室内差传的QRSQRS波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可能有不同程度变异。能有不同程度变异。QRSQRS波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联间期越短，前周期越长，间期越短，前周期越长，QRSQRS波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越短，畸变程度越轻。短，畸变程度越轻。7.与以前的束支阻滞波形一致 如果发作心动过速时如果发作心动过速时QRSQRS波群的形态与以往束支阻滞形态一致，则可肯定为室上速伴波群的形态与以往束支阻滞形态一致，则可肯定为室上速伴差传。差传。房早伴差传房早伴室内差传多呈右束支阻滞型，但也可呈左房早伴室内差传多呈右束支阻滞型，但也可呈左束支阻滞型、右束支阻滞并左前分支阻滞型或左束支阻滞型、右束支阻滞并左前分支阻滞型或左后分支阻滞型。诊断的要点是，在畸形后分支阻滞型。诊断的要点是，在畸形QRSQRS波群波群之前有一个与其相关的提早出现的之前有一个与其相关的提早出现的PP波，有时房波，有时房早的早的PP波隐藏于前一个搏动的波隐藏于前一个搏动的T T波内，应仔细辨认。波内，应仔细辨认。室内差异性传导与室性早博鉴别室内差异性传导与室性早博鉴别室内差异性传导室内差异性传导 室早室早与与HR的关系的关系HR增快时易出现增快时易出现HR减慢时易出现减慢时易出现QRS形态形态多呈右束支传导阻多呈右束支传导阻滞波形滞波形呈宽大畸形呈宽大畸形QRS起始向起始向量量一般正常一般正常一般不正常一般不正常代偿间歇代偿间歇无无有有室性融合波室性融合波无无有有配对间期配对间期不等不等固定固定房早伴差传ECG表现房早伴差房早伴差传传非时相性差传-ECG表现为4相阻滞，慢频率依赖性，其QRS-T形态不同于窦性心搏，但QRS时间一般0.11s，可见于以下情况：1.1.交界性逸搏或交界性心律，交界性逸搏或交界性心律，QRSQRS-T T形态不同于形态不同于窦性心搏，额面窦性心搏，额面QRSQRS电轴明显左偏或右偏。电轴明显左偏或右偏。2.2.长间歇之后的心搏，如房颤长周期末的心搏、长间歇之后的心搏，如房颤长周期末的心搏、窦缓和不齐长心室周期末的心搏、二度房室阻滞窦缓和不齐长心室周期末的心搏、二度房室阻滞长间歇末的心搏，长间歇末的心搏，QRSQRS-T T形态不同基础心律的心形态不同基础心律的心搏，但搏，但QRSQRS时间时间0.11s0.11s。房颤伴室内差异性传导房颤伴室内差异性传导室内差异性传导室性早搏心室率多出现于心室率较快时多出现于心室率较慢时提前程度较早，但与其前QRS无固定的配对关系多有固定的配对关系前一R-R间期多出现在长R-R间期后的短周期无一定规律QRS波群形态V导联绝大多数呈右束支阻滞图形，呈3相波；提前越早QRS波群形态畸形越明显V导联多数呈单相或2相波；形态一致，与提前程度无关QRS波群起始向量 大多数与正常QRS波群相同大多数不相同用药情况多发生于未用洋地黄或用量不足多发生于洋地黄过量房扑伴室内差传当房扑伴1：1房室传导时，毫无例外地均出现室内差传，QRS波群宽大畸形，与室速难以鉴别。房扑有时2：1与4：1房室传导交替出现（多见于服用洋地黄后），2：1房室传导的心搏由于长-短周期顺序可呈室内差传，此时酷似室早二联律。频率依赖性束支阻滞（BBB）上面介绍过的室内差传发生于心动周期突然缩短时，临床上有时可见到心率逐渐增速如窦性心律不齐时出现室内差传。当心率逐渐增速达到“临界心率”时，心动周期短于一侧束支的不应期，则出现一侧束支阻滞图形，室内差传持续存在，直至心动周期逐渐延长超过束支不应期，室内传导转为正常。上述情况是室内差传的一个特殊类型。室上速伴差传房速、AVNRT和AVRT均可出现室内差传。室内差传有时只见于成组搏动中第2个搏动（心动过速第1个搏动），但室内差传呈持续性者也不少见，与室速不易鉴别。室上速伴差传宽QRS心动过速的鉴别诊断包括室速、室上速伴室内传导异常（室内差传或原有束支阻滞）和预激性心动过速。预激性心动过速比较少见。宽QRS心动过速的鉴别主要是室速与室上速合并室内差传的鉴别。室上速伴差传与VT的鉴别宽QRS波心动过速最常见的类型是室速,约占宽QRS波心动过速的70%80%,其次是室上速伴心室内差异性传导的15%。预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。室上速伴差传与VT的鉴别QRS时间室上速伴室内差传的QRS一般0.14s支持室速；当QRS呈左束支阻滞型，QRS0.16s，支持室速。室上速伴差传与VT的鉴别额面QRS电轴室上速伴室内差传的QRS电轴一般位于正常范围，室速的QRS电轴多位于-90180度（右上象限，无人区）。SVT伴差传与VT的鉴别胸导联QRS波的同向性 心心动过动过速速时时,胸胸导联导联QRSQRS波群的主波方向呈同一方波群的主波方向呈同一方向向,表表现为现为正向同向性或正向同向性或负负向同向性向同向性,称称为为胸胸导联导联QRSQRS波的同向性波的同向性(precordial concordance)(precordial concordance)。如果胸如果胸导联导联QRSQRS波呈波呈负负向同向性向同向性,可以肯定可以肯定为为室速室速;如果胸如果胸导联导联QRSQRS波呈正向同向性波呈正向同向性,绝绝大多数是室速大多数是室速,但需排除以左但需排除以左侧侧房室旁路前房室旁路前传传的心的心动过动过速。速。室上速伴差传与VT的鉴别节律的规整性 对节对节律完全不律完全不规规整的整的宽宽QRSQRS波心波心动过动过速或心速或心动过动过速速的的频频率率200200次次/分分,首先要考首先要考虑预虑预激激综综合征合并心合征合并心房房颤动颤动可能。可能。预预激激综综合征患者合征患者发发生心房生心房颤动时颤动时,快快速不速不规规整的心房激整的心房激动动可从房室旁路下可从房室旁路下传传,引起心室引起心室率很快的率很快的宽宽大畸形大畸形QRSQRS波心波心动过动过速速,也可以从房室也可以从房室结结下下传传或同或同时时从旁路和房室从旁路和房室结结下下传传激激动动心室心室,导导致致QRSQRS波形波形态态和和宽宽度多度多变变。室上速伴差传P波及其与QRS波的关系若能在心动过速开始发作时记录到心电图，发现畸形QRS之前有相关的P波，则可肯定为室上速。而房室分离及心室夺获、室性融合波基本可确诊VT。室上速伴差传与VT的鉴别QRS图形差异室上性心动过速伴有室内差异性传导时，其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，V1呈三相（即rSR或rSr型），且开始为一r波。而V1呈R或qR是VT的特性。室上速伴差传与VT的鉴别V6导联中完全或几乎完全无R波，呈QS或rS，几乎可以诊断VT，因为没有任何一种术支传导阻滞可见上述图形。V6呈qRs型，且R/S1，基本可确诊SVT伴差传。室上速伴差传与VT的鉴别VT时传导减慢的可能更严重，可见V6导联起始波缓慢，R峰时间或到S波谷底时间0.7S，则基本可诊断VT。而SVT伴差传则0.6S。室上速伴差传与VT的鉴别对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。