宫腔镜冷刀手术在黏膜下肌瘤患者中的应用.pdf

浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8基金项目院2022 年桐庐县社会发展科技项目渊2022SYD001冤作者单位院311500桐庐袁浙江省桐庐县第一人民医院子宫肌瘤分型中以黏膜下肌瘤常见 渊占比25%冤袁由于肌瘤部分或者全部位于宫腔内部袁即使直径较小也会引起临床症状袁甚至对生育有一定的影响袁故而一旦诊断为黏膜下子宫肌瘤袁无论患者有无症状均应尽早手术干预1-2遥 传统的开腹子宫肌瘤剔除术下子宫虽然得以保留袁但再次妊娠后有子宫破裂风险遥 随着微创手术的广泛应用袁宫腔镜手术逐渐成为治疗黏膜下子宫肌瘤的可行手段3遥 相关研究4指出袁宫腔镜等离子电切术电热作用会导致子宫内膜损伤袁致使术后粘连严重袁宫腔镜冷刀术采用非能量器械对宫腔中病变进行摘除尧 剪切袁避免了电热损伤的风险袁相对而言对子宫内膜保护更好袁手术安全性较高遥 该研究将纳入的有生育要求的子宫肌瘤患者分为两组袁分别实施宫腔镜下电切与冷刀切除黏膜下肌瘤术袁并跟踪随访对生育率进行统计袁为后续患者提供参考遥1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 3 月至 2021 年 2 月本院收治的80 例黏膜下肌瘤患者袁依据不同手术方法将其分为两组袁 一组接受宫腔镜冷刀系统切除黏膜下肌瘤术袁设为冷刀治疗组渊40 例冤袁另一组接受等离子电刀电切系统切除黏膜下肌瘤术袁 设为对照电切组渊40 例冤遥本研究患者均签署知情同意书遥纳入标准院淤患者符合 叶妇产科学曳5中对黏膜下肌瘤诊断标准袁且经病理学检查确诊曰于患者无手术禁忌证且随访依从性好曰盂患者有配偶袁性生活正常遥 排除标准院 淤患者存在其他子宫疾病或者双侧卵巢异常曰于患者处于妊娠期或者哺乳期曰盂患者存在恶性肿瘤曰榆患者存在生殖道急性感染曰虞患者存在严重宫颈瘢痕袁不能充分扩张宫颈曰愚患者近 1 年内行盆腹腔手术遥 两组一般资料相比无统计学差异渊P0.05冤遥 见表 1遥子宫肌瘤分类院 依据荷兰 Haarlem 国际宫腔镜培训学校分类方法分为 3 型袁即 0 型肌瘤渊蒂黏膜下肌瘤袁还未延伸到肌层冤尧玉型肌瘤渊无蒂袁扩散到肌层的程度低于 50%冤尧域型肌瘤渊无蒂袁扩散到肌层的程度超过 50%冤6遥1.2治疗方法所有患者术前均完善各项检查袁 排除手术尧麻醉禁忌证者袁若患者贫严重血则需纠正血小板计数渊Hb冤跃80 g/L 后进行手术遥 术前常规禁食尧禁水 6 h袁于术前 30 min 将米索前列醇渊2 粒冤植入阴道后穹窿处软化宫颈遥手术于月经干净的 37 d 内进行袁根据月经周期可延后遥冷刀治疗组采用宫腔镜冷刀系统渊厂家院杭州索德医疗设备有限公司曰型号院SWD-GQJ-I冤及配套成像尧光源系统及工作站袁膨宫介质为生理盐水袁压力院100120 mmHg渊mmHg=0.133kpa冤遥 协助患者取宫腔镜冷刀手术在黏膜下肌瘤患者中的应用仇露玲王泉梅揖摘要铱目的探究宫腔镜冷刀术应用于有生育要求的黏膜下肌瘤患者中的临床价值遥方法选取 2020 年 3 月至 2021 年 2 月本院收治的 80 例黏膜下肌瘤患者袁依据不同手术方法将其分为两组袁一组接受宫腔镜冷刀系统切除黏膜下肌瘤术袁设为冷刀治疗组渊40 例冤袁另一组接受等离子电刀电切系统切除黏膜下肌瘤术袁设为对照电切组渊40 例冤遥 将两组的手术相关指标尧肌瘤切净率尧妊娠情况尧宫腔粘连发生率尧炎性因子等进行比较遥结果对照电切组尧冷刀治疗组中肌瘤直径 35 cm 与肌瘤直径臆3 cm 患者的术中出血量尧手术用时尧术后下床活动时间尧妊娠方式占比尧妊娠结局发生率尧肌瘤切净率组内尧组间相比无统计学意义渊均 P0.05冤遥 冷刀治疗组中肌瘤直径臆3 cm 患者的月经恢复时间短于对照电切组臆3 cm 患者渊P0.05冤曰冷刀治疗组中肌瘤直径 35 cm 患者的月经恢复时间短于对照电切组 35 cm 患者渊P0.05冤遥 冷刀治疗组的总妊娠率高于对照电切组渊P0.05冤遥 术后 6尧12 个月袁冷刀治疗组的总粘连率低于对照电切组渊均 P0.05冤遥 对照电切组术后 1 个月的白介素-2渊IL-2冤尧白介素-6渊IL-6冤尧C 反应蛋白渊CRP冤水平高于术前渊P0.05冤遥 术后 1 个月袁冷刀治疗组的 IL-2尧IL-6尧CRP 水平低于对照电切组渊均 P0.05冤遥结论黏膜下肌瘤患者应用宫腔镜冷刀术治疗有利于减轻宫腔粘连尧炎性因子水平袁提高妊娠率遥揖关键词铱宫腔镜冷刀术曰等离子电切术曰妊娠曰黏膜下子宫肌瘤揖中图分类号铱R737.3揖文献标识码铱Adoi院10.3969/j.issn.1009-7147.2023.08.034窑 诊治分析 窑1510窑窑浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8表 1两组患者一般资料比较膀胱截石位后实施全身麻醉袁待宫颈充分扩张后置入宫腔镜袁观察宫腔的形态尧肌瘤大小尧位置尧数量等袁于直视下选择瘤体最突出的位置袁利用 4 mm 微型手术剪剪开肌瘤包膜渊图 1冤袁剪开肌瘤包膜后渊图2冤将大部分瘤体暴露出来袁再用抓钳抓取肌瘤组织渊图 3冤直接挖除袁将瘤体取出曰对于肌瘤直径3 cm者可一次性完整取出瘤体袁体积超过 3 cm 的玉尧域型肌瘤抓取困难时袁 需要分离瘤体与周围组织袁分24 次挖除干净遥对照电切组采用宫腔电切镜 渊德国 STORS 公司冤尧等离子高频电源及配套冷光源尧成像系统袁患者体位尧麻醉尧膨宫液尧压力设置同冷刀治疗组袁切割电极功率院160 W袁凝固电极功率院80 W遥 扩张宫颈后置入宫腔镜袁观察宫腔形态尧肌瘤情况等袁若为0尧玉型肌瘤袁需要先电凝肌瘤表面血管袁分次片状切割瘤体袁使其表面形成凹槽袁用卵圆钳抓取残留瘤体旋转取出袁电凝止血曰对于域型肌瘤应先切开瘤体包膜袁 静脉点滴缩宫素促进肌瘤凸向宫腔袁再切割瘤体大部分体积袁 后用卵圆钳将残余瘤体取出袁电凝止血遥两组术后常规预防性使用缩宫素袁观察阴道流血情况袁通过超声检查肌瘤切除部位的形态尧厚度及连续性遥1.3观察指标1.3.1手术相关指标院 将两组患者根据子宫肌瘤直径进行分层对比袁即肌瘤直径臆3 cm尧肌瘤直径 35 cm各为一组渊具体见表 2冤袁包含院术中出血量尧手术用时尧术后下床活动时间尧月经恢复时间遥1.3.2手术方式的有效性院将两组患者根据子宫肌瘤直径进行分层对比袁即肌瘤直径臆3 cm尧肌瘤直径 35 cm 各为一组渊见表 3冤袁跟踪随访 2 年统计妊娠人数尧妊娠方式尧妊娠结局尧肌瘤切净率渊超声结果提示子宫肌瘤完全消失则为手术切净冤遥1.3.3术后宫腔粘连发生率院 于术后 6尧12 个月通过超声检查判定袁轻度为粘连面积累及少于宫腔面积的 1/4袁中度为粘连面积累及少于宫腔面积的 1/4至 3/4袁重度为粘连面积累及超过宫腔面积的 3/47遥1.3.4炎性因子水平院术前尧术后 1 个月采集患者空腹静脉血 5 mL袁经离心处理选取上清液袁采用酶联免疫吸附法测定白介素-2渊IL-2冤尧白介素-6渊IL-6冤尧C 反应蛋白渊CRP冤水平遥1.4统计学方法采用 SPSS 24.0 软件分析数据袁计量资料用渊x依s冤表示袁组间尧组别差异行 t 检验曰计数尧等级资料用n渊%冤表示袁行 字2尧秩和检验遥 以 P0.05冤遥组别n年龄渊岁袁x依s冤体质质量指数渊kg/m2袁x依s冤肌瘤直径渊cm袁x依s冤不孕年限渊年袁x依s冤肌瘤数量渊个袁x依s冤对照电切组4033.52依2.5123.11依1.585.48依1.202.86依0.523.34依0.521512103冷刀治疗组4033.69依2.4823.40依1.375.63依1.122.92依0.513.19依0.59131593Z/t/字2值0.3050.8770.5780.5211.2060.162P值0.7610.3830.5650.6040.2310.872黏膜下肌瘤分型渊n冤0 型玉型域型混合型图 14 m 微型手术剪剪开肌瘤包膜图 2剪开肌瘤包膜后图 3为抓钳抓取肌瘤组织1511窑窑浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8冷刀治疗组中肌瘤直径臆3 cm 患者的月经恢复时间短于对照电切组肌瘤直径臆3 cm 患者 渊t=2.818袁P=0.007冤曰 冷刀治疗组中肌瘤直径 35 cm 患者的月经恢复时间短于对照电切组肌瘤直径 35 cm 患者渊t=2.409袁P=0.022冤遥 见表 2遥2.2两组手术方式有效性对比对照电切组尧 冷刀治疗组中肌瘤直径 35 cm与肌瘤直径臆3 cm 患者的妊娠方式占比尧妊娠结局发生率尧肌瘤切净率组内尧组间相比无统计学差异渊P0.05冤曰 冷刀治疗组的总妊娠率高于对照电切组渊字2=4.073袁P=0.044冤遥 见表 3遥2.3两组术后粘连率对比术后 6尧12 个月袁 冷刀治疗组的总粘连率低于对 照 电 切 组 渊字2=6.774袁P=0.009冤 渊字2=4.073袁P=0.044冤遥 见表 4遥2.4两组炎性因子水平对比对照电切组术后 1 个月的 IL-2尧IL-6尧CRP 水平高于术前渊P0.05冤遥 术后1 个月袁冷刀治疗组的 IL-2尧IL-6尧CRP 水平低于对照电切组 渊t=2.456袁P=0.016冤渊t=2.390袁P=0.019冤渊t=.283袁P=0.001冤遥 见表 5遥3讨论相关研究8提出袁治疗黏膜下肌瘤的理想方案为通过手术将肌瘤剔除袁以改善压迫造成的一系列临床症状袁 而提高对生育要求患者的术后妊娠率遥但术后宫腔粘连尧妊娠后流产尧子宫破裂等问题始表 2手术相关指标对比渊x依s袁cm冤注院与肌瘤直径臆3 cm 患者比较袁aP0.05曰与肌瘤直径 3 cm肌瘤直径臆5 cm 患者比较袁bP0.05项目冷刀治疗组渊n=40冤肌瘤直径臆3 cm渊n=21冤肌瘤直径 3 cm约肌瘤直径臆5 cm渊n=19冤t 值肌瘤直径臆3 cm渊n=23冤肌瘤直径 3 cm约肌瘤直径臆5 cm渊n=17冤t 值P值术中出血量渊mL冤38.52依5.2039.80依4.960.79538.11依5.1539.14依4.470.6610.513手术用时渊min冤64.10依10.6964.55依10.100.13663.75依10.2363.84依10.180.0280.978下床活动时间渊d冤1.23依0.321.31依0.290.8251.19依0.331.20依0.350.0920.917住院时间渊d冤4.11依0.704.19依0.710.3593.78依0.813.85依0.800.2720.787月经恢复时间渊月冤2.60依0.592.74依0.550.7742.12依0.54a2.29依0.57b0.9610.342对照电切组渊n=40冤P值0.4320.8920.4140.7220.444表 3两组手术方式有效性对比n渊%冤项目对照电切组渊n=40冤合计冷刀治疗组渊n=40冤合计肌瘤直径臆3 cm渊n=21冤肌瘤直径 3 cm约肌瘤直径臆5 cm渊n=19冤肌瘤直径臆3 cm渊n=23冤肌瘤直径 3 cm约肌瘤直径臆5 cm渊n=17冤妊娠率8614渊35.00冤131023渊57.50冤*妊娠方式自然6511渊78.57冤12820渊86.96冤试管213渊21.43冤123渊13.04冤妊娠结局剖宫产325渊35.71冤325渊21.74冤顺产213渊21.43冤6410渊43.48冤流产123渊21.43冤011渊4.35冤妊娠中213渊21.43冤437渊30.43冤肌瘤切净率201636渊90.00冤231639渊97.50冤注院与对照电切组比较袁*P0.05表 4两组术后粘连率对比渊n冤粘连程度冷刀治疗组渊n=40冤术后 6 个月术后 6 个月术后 12 个月轻度粘连11812中度粘连824重度粘连211总粘连率n渊%冤21渊52.50冤11渊27.50冤17渊42.50冤对照电切组渊n=40冤术后 12 个月1310326渊65.00冤1512窑窑浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8终存在袁原因与传统宫腔镜电切术容易引发电热损伤尧出血尧子宫穿孔等风险有关遥本研究中采用的宫腔镜冷刀系统袁光学穿透性好尧重量轻袁且有双通道出水设计尧水流充分且速度快袁利于图像清晰显示袁其次作为非能量器械袁不会对机体造成电热损伤袁有利于保护子宫内膜袁而降低术后宫腔粘连发生率遥 相比于传统的宫腔电切术袁宫腔镜冷刀术后月经恢复时间明显提前袁提示宫腔镜冷刀系统不会对子宫内膜产生新的创伤袁对卵巢功能及子宫内膜的影响小袁利于术后各项生理功能恢复9遥冷刀治疗组术后的总粘连率尧炎性因子水平低于对照电切组渊P0.05冤袁由于玉尧域型肌瘤部分已经扩展到子宫肌层深处袁无法利用传统宫腔镜微型剪直接分离袁需要依靠电切切割方法袁虽然有一定的安全性袁但从跟踪随访结果来看袁对子宫内膜的刺激大袁电切后暴露在宫腔中残存的瘤体会形成新鲜的创面袁容易与子宫内膜形成纤维粘连袁致使宫腔粘连的发生袁同时高频电热刺激使得宫腔深部组织变性尧坏死袁促使炎性因子产生且持续在宫腔中作用袁无疑增加了有生育要求患者的痛苦遥 宫腔镜冷刀系统的可控性较强袁无论肌瘤直径大小以及肌瘤分型袁均可以整体挖除袁提高了肌瘤切净率10遥 研究中虽然宫腔镜冷刀系统肌瘤切净率提高袁但相比对照电切组无差异袁考虑与纳入患者时没有选择较大肌瘤渊直径跃5 cm冤袁且均由经验丰富的医师主刀有关袁后续还需要扩大纳入标准袁进一步实施研究遥本研究跟踪随访 2 年对两组的妊娠率进行对比袁结果显示具有差异性袁原因与术后宫腔粘连少尧炎性因子水平低等综合因素有关袁冷刀治疗组术后1 年的妊娠率为 57.50%袁其中顺产率 43.48%袁流产率仅为 4.35%袁妊娠结局优于对照电切组袁冷刀手术仅将子宫肌瘤表面内膜剪开没有破坏内膜袁且利用机械力量拉拽取出瘤床内的肌瘤袁有效避免了对子宫正常肌层的破坏袁因此患者怀孕后胎儿可以在良好的宫腔内发育袁利于妊娠结局的改善遥综上所述袁宫腔镜冷刀术应用于有生育要求的黏膜下肌瘤患者中可降低宫腔黏膜发生率袁减轻炎性反应对机体作用袁改善子宫内环境袁从而提高妊娠率遥参考文献1陈茜松袁柴静袁王丹袁等.GnRHa 联合超声射频对子宫肌瘤患者的影响及作用机制J.中南医学科学杂志袁2022袁50渊2冤院215-218.2吴海燕袁徐瑶袁徐蕾袁等.经脐单孔腹腔镜与多孔腹腔镜对子宫肌瘤患者 NRS 评分及卵巢功能的影响 J.川北医学院学报袁2022袁37渊1冤院88-91.3胡媛华袁龙琼华.宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤临床观察J.深圳中西医结合杂志袁2021袁31渊10冤院135-136.4黄超英袁黄英莲袁张艺英袁等.宫腔镜电切术联合孕激素对子宫内膜息肉患者的疗效及性激素与病情复发的相关性研究J.川北医学院学报袁2022袁37渊7冤院861-865.5丰有吉.妇产科学M.北京院人民卫生出版社袁2020院166-168.6夏恩兰.妇科内镜学M.北京院人民卫生出版社袁2001院142.7Jin X袁Ye J袁Zhang L袁et al.Efficacy of hysteroscopic cold knifeseparation on intrauterine adhesionsJ.Am J Trans Res袁2021袁13渊7冤院8351-8357.8Weng CH袁Chao AS袁Huang HY袁et al.A simple technique for theplacement of seprafilm袁a sodium hyaluronate or carboxymethylcel鄄lulose absorbable barrier袁during laparoscopic myomectomyJ.JMinim Invasive Gynecol袁2020袁27渊5冤院1203-1208.9李艳袁闫丽明袁杨敏袁等.联合检测血清 GC尧SERPINA1 和 EDN1在子宫肌瘤中的诊断价值 J.川北医学院学报袁2020袁35渊6冤院1043-1046.10Don EE袁Landman AJEMC袁Vissers G袁et al.Huirne J.Uterine fi鄄broids causing preterm birth院 a new pathophysiological hypothesison the role of fibroid necrosis and inflammation J.Int J Mol Sci袁2022袁23渊15冤院8064.收稿日期院2023-05-05渊本文编辑院温良冤表 5两组炎性水平对比渊x依s冤项目冷刀治疗组渊n=40冤术前术后 1 个月t 值术前术后 1 个月t 值P值IL-2渊ng/L冤26.52依7.5232.52依8.413.36426.22依7.1128.11依7.631.1460.255IL-6渊ng/L冤9.36依3.2112.20依5.182.9749.14依3.109.96依2.881.2260.224CRP渊mg/L冤8.45依2.2011.20依3.202.5678.12依2.19*8.69依1.87#1.2520.214对照电切组渊n=40冤P值0.0010.0040.012注院与对照电切组术前比较袁*P0.05曰与对照电切组术后 1 个月比较袁#P0.051513窑窑