压疮事件原因分析及整改措施.doc

疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施
原因分析：
1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）
2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差
3、 患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力
4、护士为患者翻身不到位
整改措施：
1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。
2、 对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、 保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。
4、 增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。
5、 加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。
疼痛科
2016年3月11日

压疮事件原因分析
管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素

认知因素
行为因素

对皮肤检查不到位
风险意识差

翻身不到位

防压疮工具不全全
未严格保证患者皮肤的干燥

患者自身病情因素

未严格为患者进行按摩

警示教育不够
未严格保证床单元干燥
压疮预防观念差

评估不到位

患者思想不重视

护士思想不重视

患者床位的因素