压疮事件原因分析及整改措施.doc

疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施原因分析：1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差3、 患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力4、护士为患者翻身不到位 整改措施： 1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。2、 对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激3、 保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。4、 增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。5、 加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。 疼痛科2016年3月11日 压疮事件原因分析 管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素对皮肤检查不到位风险意识差翻身不到位防压疮工具不全全未严格保证患者皮肤的干燥患者自身病情因素未严格为患者进行按摩警示教育不够未严格保证床单元干燥压疮预防观念差评估不到位患者思想不重视护士思想不重视患者床位的因素