压疮评估监控表一(压疮危险评估表).doc

上犹县人民医院压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）1. 中枢神经系统损伤病人：脑卒中 脑部外伤 脊髓损伤 不明原因2. 骨盆骨折：有 无3. 生命体征不稳定：是 否4. 心力衰竭：是 否5. 其他： 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123 评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。 难免压疮报告：是 否 压疮类别：入院前发生 院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾 评估护士签名： 评估日期： 年 月 日 时 护士长签名： 日期：年 月 日 时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。压 疮 危 险 评 分 表 说 明1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。完全丧失：对疼痛刺激没有反应。非常丧失：对疼痛刺激只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。轻度丧失：不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 未受损害：机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 2.潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。持久潮湿：皮肤一直处于潮湿状态。十分潮湿： 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 3.活动力：躯体活动的能力。卧床不起：限制在床上或无能力起床。局限于椅： 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 扶助行走：帮助的情况才能行走。活动自如：能自行活动。4.行动能力：改变或控制躯体位置的能力完全不能（完全无法移动）：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 轻度限制：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。不受限制：独立完成大的经常性的体位改变。 5.营养：平常的食物摄入模式。严重不足（非常差）：很少能摄入所给食物量的1/3。不良（可能不足够）：通常只能摄入所给食物量的1/2。偶尔能摄入规定食物量。中等（足够）：可摄入供给量的一半以上。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。良好： 每餐能摄入绝大部分食物。不需要其它补充食物。 6.摩擦和剪切力有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 无：能独立在床上和椅子上移动。 护理部2015年6月修订