压疮评估监控表一(压疮危险评估表).doc

上犹县人民医院
压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

诊断： 入院日期：
压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）
1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □不明原因
2. 骨盆骨折：□有 □无
3. 生命体征不稳定：□是 □否
4. 心力衰竭：□是 □否
5. 其他：

压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 评分： A +B +C +D +E +F = 分
参数
A感觉
B潮湿
C活动情况
D行动能力
E营养
F摩擦力和
剪切力

结果
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
未受损害
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
卧床不起
局限于椅
扶助行走
活动自如
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限制
重度不良
不良
中等
良好
有
有
潜
在
危
险
无
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。
难免压疮报告：□是 □否 压疮类别：□入院前发生 □院内发生
压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）
1 枕部
2 耳部
3 肩胛部
4 棘突
5 肩峰
6 手肘
7 髂嵴
8 骶尾部
9坐骨结节
10 髋部
11 膝部
12 踝部
13 脚后跟
14 足趾

评估护士签名： 评估日期： 年 月 日 时 护士长签名： 日期：年 月 日 时

注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

压 疮 危 险 评 分 表 说 明
1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。
①完全丧失：对疼痛刺激没有反应。②非常丧失：对疼痛刺激只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。③轻度丧失：不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 ④未受损害：机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
2.潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
①持久潮湿：皮肤一直处于潮湿状态。②十分潮湿： 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 ③偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。④很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
3.活动力：躯体活动的能力。
①卧床不起：限制在床上或无能力起床。②局限于椅： 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。③ 扶助行走：帮助的情况才能行走。④活动自如：能自行活动。
4.行动能力：改变或控制躯体位置的能力
①完全不能（完全无法移动）：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。②严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。③ 轻度限制：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。④不受限制：独立完成大的经常性的体位改变。
5.营养：平常的食物摄入模式。
①严重不足（非常差）：很少能摄入所给食物量的1/3。②不良（可能不足够）：通常只能摄入所给食物量的1/2。偶尔能摄入规定食物量。③中等（足够）：可摄入供给量的一半以上。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。④良好： 每餐能摄入绝大部分食物。不需要其它补充食物。
6.摩擦和剪切力
①有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。②有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 ③无：能独立在床上和椅子上移动。

护理部2015年6月修订