抗磷脂综合征.ppt

抗磷脂综合征抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）一一 、概述概述抗磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome,APS）是指由抗磷脂抗体（APL抗体）引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成，习惯性流产及血小板减少等。在同一患者可仅有上述一种表现，也可同时有多种表现。APS是一种自身免疫性疾病。APL抗体包括狼疮抗凝物（LA）和抗心磷脂抗体（ACA），在临床上由于抗心磷脂抗体（ACA）的特异性更强，与上述临床表现关系更密切，因而也称为抗心磷脂综合征（anti-cardiolipin syndrome,ACS。一一 、概述概述APL是一组对机体带磷脂负电荷的蛋白复合物产生的特异性自身抗体，机体内某些血浆蛋白如2糖蛋白（2GPI)的分子上带有ACA的抗原决定簇，ACA与2-GPI结合后能识别带负电荷的磷脂复合物，并使2GPI的表面结构发生变化而出现被ACA识别的表位，2GPI具有抑制凝血酶原、抑制二磷酸腺苷（ADP）等引起的血小板聚集及其表面生成凝血酶、并阻滞磷脂依赖性凝血反应，当ACA与其反应后易形成血栓。二 、发展历史三、APS分类 根据病因分类：（1）原发性抗磷脂综合征；（2）继发性抗磷脂综合征：原因有SLE和其他自身免疫性疾病、淋巴增生性疾病，肿瘤、感染（细菌、病毒、原虫），炎症、药物等。三、APS分类 根据抗体分类：（1）狼疮抗凝因子血栓综合征：伴LA持续阳性，往往引起静脉血栓（2）抗心磷脂抗体综合征：伴ACA持续阳性，主要引起动脉血栓；（3）混合性抗磷脂综合征：指LA、ACA同时阳性。虽其病因、发病机制、临床表现、试验室检查、诊断和治疗不同，但两种综合征均伴有血栓、流产和血小板减少。三、APS分类根据临床表现分类：分根据临床表现分类：分V型型型：发生率为型：发生率为46，以深静脉血栓形成为主，以深静脉血栓形成为主 型：发生率为型：发生率为21，以动脉血栓形成为主。，以动脉血栓形成为主。型：发生率为型：发生率为27，主要指视网膜动静脉和脑，主要指视网膜动静脉和脑 血管栓塞血管栓塞 型：较少见，约占型：较少见，约占5，为以上，为以上3型混合组成。型混合组成。型：为胎儿丢失综合征，胎盘血管血栓引起流型：为胎儿丢失综合征，胎盘血管血栓引起流产，又称胎儿流产综合征。产，又称胎儿流产综合征。此种分型对临床治疗更有意义。此种分型对临床治疗更有意义。APS 临床表现一、动、静脉血栓形成一、动、静脉血栓形成 APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除PAPS可能。APS的临床表现多是由血栓形成，栓塞及栓塞后缺血导致器官功能的损害所引起的1907年Wassermann建立梅毒诊断方法1950年Moore等 SLE 梅毒血清反应生物 学假阳1957年Conley和Hertman BFP-STS 的SLE中 有一种特异的抗凝物 Feinstein 和 Rapaport命名LA1983年Harus发现心磷脂抗体抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APL）的认识过程）的认识过程APS 临床表现二、反复习惯性流产二、反复习惯性流产 胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（ACA）的滴度无关。APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP 综合征Hemolysis,Elevated Liver enzymes and Low platelets。APS 临床表现三、血小板减少三、血小板减少血小板减少是血小板减少是APS表现之一，表现之一，APL是直接针对细胞是直接针对细胞膜的抗体，可引起自身免疫性溶血性贫血，有报膜的抗体，可引起自身免疫性溶血性贫血，有报道特发性血小板减少性紫癜的患者中道特发性血小板减少性紫癜的患者中30APL阳阳性，性，APL与血小板膜磷脂结合，能激活血小板，与血小板膜磷脂结合，能激活血小板，使其集聚加速，从而导致血小板减少。使其集聚加速，从而导致血小板减少。ACA引起引起血小板减少的机制：血小板减少的机制：ACA与血小板内膜磷脂结合与血小板内膜磷脂结合,增加单细核巨噬细胞系统对血小板吞噬和破坏增加单细核巨噬细胞系统对血小板吞噬和破坏,导导致血小板减少；致血小板减少；ACA促使血小板激活，从而易于促使血小板激活，从而易于形成血栓，同时血小板消耗性减少。形成血栓，同时血小板消耗性减少。APS 临床表现临床表现四、其他临床表现四、其他临床表现网状青斑是网状青斑是APS最常见的皮肤表现（手臂和最常见的皮肤表现（手臂和腿部的网状青斑呈咸牛肉样改变）腿部的网状青斑呈咸牛肉样改变），约见于，约见于80的患者，非脑卒中的神经系统表现常由的患者，非脑卒中的神经系统表现常由小血管栓塞性疾病引起，可为精神紊乱或一小血管栓塞性疾病引起，可为精神紊乱或一过性缺血性发作。最近文献报道，过性缺血性发作。最近文献报道，ACA和神经和神经精神障碍有关，中枢神经系统病变者的精神障碍有关，中枢神经系统病变者的ACA阳阳性者，可表现为癫痫、偏头痛、短暂性脑缺性者，可表现为癫痫、偏头痛、短暂性脑缺血和一过性黑朦、精神异常、偏瘫、脑梗死血和一过性黑朦、精神异常、偏瘫、脑梗死等，某些非栓塞性神经疾病如舞蹈病、吉兰等，某些非栓塞性神经疾病如舞蹈病、吉兰巴雷综合征等亦与巴雷综合征等亦与ACA有关。有关。APS 临床表现五、暴发性抗磷脂综合征（五、暴发性抗磷脂综合征（CAPS）CAPS是是APS少有的一种形式，临床特点是伴有肾少有的一种形式，临床特点是伴有肾损害的损害的3个以上的多脏器血栓症，病理组织学有多个以上的多脏器血栓症，病理组织学有多发性血管阻塞征象，常表现为多器官衰竭，诱因发性血管阻塞征象，常表现为多器官衰竭，诱因包括感染，手术，停止抗凝药物治疗等，多数患包括感染，手术，停止抗凝药物治疗等，多数患者表现为肾受累，急性呼吸窘迫综合征，多发微者表现为肾受累，急性呼吸窘迫综合征，多发微血管内血栓形成等。在血管内血栓形成等。在APS中发生率低于中发生率低于1%，病，病死率高于死率高于50%。APS的诊断APS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫病和感染，肿瘤等疾病引起的血栓。目前国内外通用第8届国际抗磷脂抗体研讨会标准（1998年日本札幌），标准如下：APS的诊断临床标准临床标准1血管栓塞：在任何组织或器官发生一次血管栓塞：在任何组织或器官发生一次或一次以上的动脉、静脉或小血管性血栓，或一次以上的动脉、静脉或小血管性血栓，除了浅表静脉血栓外，血栓必须为影像学、除了浅表静脉血栓外，血栓必须为影像学、多普勒检查或组织病理学证实，组织病理多普勒检查或组织病理学证实，组织病理学证据为在无明显血管壁炎症的情况下存学证据为在无明显血管壁炎症的情况下存在血栓；在血栓；APS的诊断临床标准临床标准2与妊娠有关的疾病：（1）形态正常的胎儿，在妊娠第10周或10周以后，发生1次或1次以上不明原因的死亡，通过超声或直接肉眼检查证实胎儿形态正常；（2）在妊娠第34周或34周前，由于严重的先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全，形态正常的新生儿发生1次或1次以上的早产；（3）排除了母亲解剖或激素方面的异常及父母染色体方面的病因，在妊娠10周前，发生3次或3次以上不明原因的连续性习惯流产。APS的诊断实验室标准实验室标准1用标准化酶联免疫吸附实验，测定2糖蛋白1依赖的抗心磷脂抗体、间隔至少6周、2次或2次以上血液中存在中、高滴度的抗心磷脂抗体IgG 和或IgM；2间隔至少6周，2次或2次以上，按国际血栓和止血学会（狼疮抗凝物质磷脂依赖抗体分会）指南，在血浆中检测到狼疮抗凝物质。APS的诊断 在临床指标中存在一项，且实验室检查也在临床指标中存在一项，且实验室检查也存在一项以上可以诊断存在一项以上可以诊断APS。一个有中高滴度ACA或LA阳性的患者，有以下情况应考虑APS可能：无法解释的动脉或静脉血栓；发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）；年轻人发生的血栓；反复发生的血栓；反复发作的血小板减少；发生在妊娠中晚期的流产。鉴别诊断鉴别诊断静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷症、血栓性血小板减少性紫癜、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断需要注意的是需要注意的是APL的出现并不一定发生血栓，约的出现并不一定发生血栓，约12%的正常人中可以出现的正常人中可以出现IgG或或IgM类类ACA抗体阳抗体阳性。梅毒和性。梅毒和AIDS、Lyme病、传染性单核细胞增病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚噻嗪，的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚噻嗪，普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁奎宁,普奈洛尔和口服避孕药也可以诱导出普奈洛尔和口服避孕药也可以诱导出APL；另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞瘤、另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞瘤、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现ACA或抗或抗 2-GP抗体阳性。抗体阳性。肯定的诊断1有2个或2个以上的下列临床表现：（1）复发性自发性流产 （2）静脉血栓 （3）动脉闭塞 （4）下肢溃疡 （5）网状青斑 （6）溶血性贫血 （7）血小板减少2伴有高水平的ALP抗体（IgG和IgM5SD)可能的诊断 1个临床表现和高滴度的APL抗体，或2种及2种以上临 床表现和低滴度的APL抗体（IgG和IgM,2-5SD)Alarcon-Segovia 等对等对APS的诊断标准（的诊断标准（1989）原发性原发性APS的分类标准的分类标准（1988，Asherson）临床表现：静脉血栓；动脉血栓；习惯性流产；血小板减少实验室指标：IgG APL（中/高水平）；IgM APL（中/高 水平）；LA阳性诊断条件：满足1条临床表现指标加1条实验室指标；APL阳性2次，其间隔 3个月；随访5年以排除SLE或其他自身免疫性疾病七治疗七治疗原发病的治疗针对性治疗药物 类固醇激素 免疫抑制剂 阿司匹林 肝素、法华令 IVIG