颈动脉狭窄.ppt

颈动脉狭窄 陈艳丽l 2017.11什么叫动脉硬化 动脉硬化是动脉血管某些部位的内膜下有脂肪动脉硬化是动脉血管某些部位的内膜下有脂肪沉积，使动脉壁增厚、变硬、斑块内部坏死，管腔沉积，使动脉壁增厚、变硬、斑块内部坏死，管腔狭窄。狭窄。l动脉硬化的危险性：动脉硬化的危险性：动脉硬化失去弹性、变硬、变脆、管腔狭窄，动脉硬化失去弹性、变硬、变脆、管腔狭窄，导致组织器官供血、供氧减少，而发生缺血或出血导致组织器官供血、供氧减少，而发生缺血或出血性疾病。性疾病。中国疾病首位死因脑中风颈动脉脑部重要的供给血管脑血管疾病l脑血管疾病是一种严重危害人类脑血管疾病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，其发病健康的常见病、多发病，其发病之快、恢复之慢、复发之高、死之快、恢复之慢、复发之高、死亡之多，致残之重，给人们带来亡之多，致残之重，给人们带来了巨大的身心痛苦和经济损失。了巨大的身心痛苦和经济损失。脑血管疾病与心血管疾病和癌症脑血管疾病与心血管疾病和癌症成为引起当今人类死亡率最高的成为引起当今人类死亡率最高的三大疾病。三大疾病。l颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。l据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺年内脑缺血事件发生率也高达血事件发生率也高达26%以上；而以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的害人民健康的“头号杀手头号杀手”之一。之一。病因l动脉粥样硬化动脉粥样硬化是导致中、老是导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的年患者颈动脉狭窄最常见的病因病因l患者常常伴有患者常常伴有高血压高血压、糖尿病糖尿病、高脂血高脂血症症、肥胖肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。损害的危险因素。发病机制l。动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血事件的发生。事件的发生。发生部位l颈总动脉末端颈总动脉末端l颈内动脉起始段颈内动脉起始段l颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部l颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。部。病因及发病机制l颈动脉狭窄颈动脉夹层颈动脉狭窄颈动脉夹层l颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。管壁各层间的分离。病因及发病机制l颈动脉狭窄与发育、炎症或自身免疫有颈动脉狭窄与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变关的血管病变l其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。临床表现l部分轻、中度部分轻、中度颈动脉狭窄颈动脉狭窄患者可无临床患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为者，称为“症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄”。临床表现l症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血管狭窄导致的管狭窄导致的脑缺血脑缺血相关。根据发病的相关。根据发病的时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以及及卒中卒中，而这两者的主要区别在于患者，而这两者的主要区别在于患者的缺血症状是否可在的缺血症状是否可在2424小时内完全缓解。小时内完全缓解。可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，而不能完全缓解的为卒中。而不能完全缓解的为卒中。l患者常常伴有患者常常伴有高血压高血压、糖尿病糖尿病、高脂血高脂血症症、肥胖肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。损害的危险因素。发病机制l。动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血事件的发生。事件的发生。发生部位l颈总动脉末端颈总动脉末端l颈内动脉起始段颈内动脉起始段l颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部l颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。部。病因及发病机制l颈动脉狭窄颈动脉夹层颈动脉狭窄颈动脉夹层l颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。管壁各层间的分离。病因及发病机制l颈动脉狭窄与发育、炎症或自身免疫有颈动脉狭窄与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变关的血管病变l其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。临床表现l部分轻、中度部分轻、中度颈动脉狭窄颈动脉狭窄患者可无临床患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为者，称为“症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄”。临床表现l症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血管狭窄导致的管狭窄导致的脑缺血脑缺血相关。根据发病的相关。根据发病的时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以及及卒中卒中，而这两者的主要区别在于患者，而这两者的主要区别在于患者的缺血症状是否可在的缺血症状是否可在2424小时内完全缓解。小时内完全缓解。可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，而不能完全缓解的为卒中。而不能完全缓解的为卒中。临床表现l颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和或肢体麻木和/或无或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。人说的话等。治疗l颈动脉狭窄颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。疗。颈动脉狭窄危险因素的控制l动脉粥样硬化动脉粥样硬化性性颈动脉狭窄颈动脉狭窄常常是全身常常是全身血管病变的一部分。因此，控制可以导血管病变的一部分。因此，控制可以导致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动脉狭窄治疗的基础。主要包括：适当运脉狭窄治疗的基础。主要包括：适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。颈动脉狭窄药物治疗l药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外，药物治疗尚包或氯吡格雷。除此以外，药物治疗尚包括针对危险因素如高血压、糖尿病的药括针对危险因素如高血压、糖尿病的药物治疗。药物治疗只能起到稳定动脉粥物治疗。药物治疗只能起到稳定动脉粥样硬化斑块，尽量减少血栓形成，减缓样硬化斑块，尽量减少血栓形成，减缓动脉粥样硬化的进展的目的，从而降低动脉粥样硬化的进展的目的，从而降低脑缺血事件的发生，并不能从根本上去脑缺血事件的发生，并不能从根本上去除斑块，或是达到恢复脑组织血流的目除斑块，或是达到恢复脑组织血流的目的。的。颈动脉狭窄手术治疗l手术治疗主要指颈动脉内膜切除术（手术治疗主要指颈动脉内膜切除术（CEACEA）。）。是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法。到上个世纪重建正常管腔和血流的方法。到上个世纪8080年年代，欧美许多中心开始对代，欧美许多中心开始对CEACEA进行系统研究，进行系统研究，多项多中心大样本随机对照研究显示，多项多中心大样本随机对照研究显示，CEACEA对对于重度颈动脉狭窄和症状性中度颈动脉狭窄的于重度颈动脉狭窄和症状性中度颈动脉狭窄的治疗效果明显优于药物治疗，现在，北美每年治疗效果明显优于药物治疗，现在，北美每年CEACEA可达到可达到1717万，已经成为治疗颈动脉狭窄的万，已经成为治疗颈动脉狭窄的首选方案。是颈段首选方案。是颈段颈动脉狭窄颈动脉狭窄治疗的治疗的“金标准金标准”。颈动脉狭窄介入治疗l颈动脉支架血管成形术（颈动脉支架血管成形术（Carotid Carotid Stenting Angioplasty,CASStenting Angioplasty,CAS）逐渐开展）逐渐开展和普及，并有取代和普及，并有取代CEACEA的趋势。颈动脉支的趋势。颈动脉支架主要是以血管内介入技术为基础，采架主要是以血管内介入技术为基础，采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位，用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位，从而达到重建颈动脉血流的目的。从而达到重建颈动脉血流的目的。脑卒中-不断逼近的健康杀手l北京天坛医院王拥军教授北京天坛医院王拥军教授l指出，目前脑血管病的复指出，目前脑血管病的复l发率和死亡率居世界之最，发率和死亡率居世界之最，l预计到预计到2015年，人类死于年，人类死于l卒中的人数每年将增加卒中的人数每年将增加670l万！万！l有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险。有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险。应将低密度脂蛋白降至应将低密度脂蛋白降至2.1mmol/L以下，或低密度脂蛋白水以下，或低密度脂蛋白水平下降幅度平下降幅度40%40%，他汀强化治疗可有效减少颈动脉狭窄患者，他汀强化治疗可有效减少颈动脉狭窄患者的卒中和心血管事件风险。的卒中和心血管事件风险。l伴有颅内外动脉粥样硬化斑块患者的卒中发生风险更高，即伴有颅内外动脉粥样硬化斑块患者的卒中发生风险更高，即使血脂不高仍需要重点关注，推荐积极应用他汀类药物治疗使血脂不高仍需要重点关注，推荐积极应用他汀类药物治疗以及减少缺血性卒中的风险。以及减少缺血性卒中的风险。中国医学论坛报中国医学论坛报中国医学论坛报中国医学论坛报20092009年年年年4 4月月月月2 2日日日日脑卒中二级预防l2008年，脑血管病已成为我国人群第一年，脑血管病已成为我国人群第一大死亡原因，其中卒中造成的危害不容大死亡原因，其中卒中造成的危害不容忽视。我国卒中年发病率为忽视。我国卒中年发病率为185-219例例/万人万人，每年新发卒中，每年新发卒中200万万例，每年卒中例，每年卒中治疗费用约治疗费用约120亿元人民币，卒中防控无亿元人民币，卒中防控无疑具有重要的公众健康及社会经济意义。疑具有重要的公众健康及社会经济意义。对医务工作者而言，为我国卒中患者提对医务工作者而言，为我国卒中患者提供行之有效的防治措施已成为当务之急。供行之有效的防治措施已成为当务之急。中国卒中高发重要原因降压达标率低l美国卒中学会（美国卒中学会（ASA）明确指出，高血明确指出，高血压是卒中最重要的可控制危险因素，干压是卒中最重要的可控制危险因素，干预高血压较其他危险因素能获得更多卒预高血压较其他危险因素能获得更多卒中预防益处。中预防益处。l一般患者血压应控制在一般患者血压应控制在140/90mmHg以下，以下，合并糖尿病或肾病的患者应控制在合并糖尿病或肾病的患者应控制在130/8080mmHg以下。以下。加强颈动脉斑块检测l北京全面启动社区脑卒中预防干预 2011年开始，北京市对社区脑卒中高危人群，每2个月进行一次健康教育，每6个月检测一次血糖和血脂，每年进行一次颈部血管超声检查检测。每6个月对脑卒中高危人群管理效果进行评估。天津市环湖医院被卫生部列为天津市环湖医院被卫生部列为天津市环湖医院被卫生部列为天津市环湖医院被卫生部列为“脑卒中筛查与防治基地脑卒中筛查与防治基地脑卒中筛查与防治基地脑卒中筛查与防治基地”颈动脉检查颈动脉造影颈动脉检查颈动脉B超 颈动脉B超检查结果这张图显示的就是堵塞的血管：右边鲜红的是直这张图显示的就是堵塞的血管：右边鲜红的是直流的血液，左边变化的是斑块狭窄以后造成的。流的血液，左边变化的是斑块狭窄以后造成的。颈动脉斑块检测内容内膜图 血流图 斑块图颈动脉内膜剥脱术颈动脉斑块剥离手术颈动脉斑块剥离手术颈动脉斑块术后并发症 颈动脉斑块分离术后再狭窄的发生颈动脉斑块分离术后再狭窄的发生率高达率高达31%，在再狭窄患者中，在再狭窄患者中，12%有有短暂脑缺血发作，短暂脑缺血发作，3%发生脑卒中。发生脑卒中。斑块分级：斑块分级：一级：一级：30%以下以下二级：二级：30-50%三级：三级：50-80%四级：四级：80%关注颈动脉疾病 预防脑卒中