高毒力肺炎克雷伯菌致硬脊膜外脓肿1例报道.pdf

个案报道859ChineseJournalojSpinalCord,2023,Vol.33,No.9pineana中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3 年第3 3 卷第9 期高毒力肺炎克雷伯菌致硬脊膜外脓肿1 例报道Spinal epidural abscess caused by hypervirulent Klebsiella pneumoniae:acase report王辉1,刘磊？,谢志阳？，樊攀,沈梅吉1,汪沛漾1,尹相杰1,王运涛2（1 东南大学2 1 0 0 0 9 南京市;2 东南大学附属中大医院脊柱外科2 1 0 0 0 9 南京市）doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2023.09.14中图分类号：R681.2文献标识码：B文章编号：1 0 0 4-40 6 X(2023)-09-0859-06高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulentKlebsiellapneumoniae,HvKP)是肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoni-ae,KP)的新型高毒力变种,其显著特征是高黏液表型。与经典肺炎克雷伯菌（classicKlebsiellapneumoniae,cKP）相比,HvKP毒力更强，多在健康人群中引起社区获得性感染，且发展迅速，常引起全身多灶感染2。硬脊膜外脓肿（s p i n a l e p i d u r a l a b s c e s s,SEA）是椎管内硬脊膜外脂肪组织和静脉丛的化脓性感染，临床误诊率及致残率均较高 3 。约2/3 的SEA病例都由金黄色葡萄球菌引起，革兰氏阴性细菌很少导致SEA。目前，KP引起的SEA非常罕见，仅有少数病例报告，而HvKP致SEA尚未检索到报道。我们收治了1 例HvKP引起的SEA患者，减压术后，患者发生了脑脓肿和颈椎硬膜外脓肿，延髓、高位颈脊髓受压，患者病情危重，但延迟减压联合抗生素治疗后，预后良好，该病例极为罕见，报道如下。患者女性，6 3 岁，因“腰痛1 4d，伴寒战高热1 2 d”于2021年7 月1 8 日入院。患者1 4d前因面部、胸部烫伤于当地医院保守治疗期间，突发右侧持续性剧烈腰痛，伴右侧臀部酸痛和右下肢麻木、无力，1 2 d前开始出现反复寒战发热，最高体温3 9.5。患者7 d前出现大小便失禁，并伴有腰痛进行性加重及双下肢肌力进行性下降。既往有糖尿病、高血压病史。入院查体：患者体温3 7.5,肺部听诊呼吸音正常；右侧腰部有压痛，右肾区叩痛（+），鞍区浅感觉减退；双上肢肌力正常，右下肢肌力1 级，左下肢肌力2级，病理征阴性。腰痛视觉模拟评分量表(visual analoguescale/score，VA S）评分8 分，腰椎日本骨科协会（JapaneseOrthopaedic Association Scores,JOA）评分0 分，Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)96%。实验室检查：白细胞（whitebloodcell,WBC)9.610%L，中性粒细胞百分比（percentage of neutrophils,NEUT%)92.5%,C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP)21.7mg/dL，降钙素原第一作者简介：男（1 9 9 6-），硕士研究生，研究方向：脊柱外科电话：[phone] E-mail：w 3 5 449 9 1 441 1 6 3.c o m通讯作者：王运涛E-mail:(procalcitonin,PCT)1.22ng/mL,随机血糖1 4.7 9 mmol/L。腰椎MRI提示腰椎椎管内高信号影及右侧腰肌肿胀、积液（图1)。人院诊断：（1)腰椎化脓性感染，马尾综合征；(2)右侧腰大肌脓肿；(3)双肾实质及包膜下脓肿；(4)脓毒症；(5)2 型糖尿病;(6)高血压病1 级(很高危)。人院后予哌拉西林他唑巴坦钠经验性抗感染治疗，急查血培养及药敏。2 0 2 1 年7 月1 9 日急诊全麻下行前外侧入路腹膜后脓肿切开引流术、后路腰椎管减压+冲洗引流术。术中于腹膜后间隙和椎旁肌内见大量乳黄色脓性组织，留取脓液送检，予以切开冲洗。切除L1L5右侧椎板,取死骨及肉芽组织标本行病理检查，冲洗清除椎管内脓性组织，满意后两侧钉棒固定。鉴于致病菌尚不明确以及椎间隙感染可能导致不融合的发生，此次急诊手术未进行椎间融合。术后第4天患者腰痛缓解，双下肢肌力3 级，较术前明显改善，但热峰升高为3 9.5，术中病理未见恶性肿瘤细胞,血培养及脓液标本培养KP均阳性,对亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素等抗生素敏感，升级抗生素为亚胺培南西司他丁钠1.0 g/8h抗感染治疗。术后第1 1 天，患者诉颈后部疼痛，MRI平扫提示颅内多发大小不等类圆形异常信号及颈椎硬膜外T2WI高信号（图2），神经外科医生会诊后诊断为多发性脑肿和颈椎硬膜外脓肿，患者延髓、高位颈脊髓受压，手术风险极高，暂不宜手术，继续保守治疗，考虑亚胺培南不易透过血脑屏障，感染科会诊后调整抗感染方案为美罗培南1 g/6h+阿米卡星0.4g/d+奥硝唑0.5g/12h。5 周后，患者诉腰痛较术前明显缓解，体温36.8，右下肢肌力4+级，左下肢肌力3+级，实验室检查提示WBC5.9510%L,NEUT86.0%,CRP15.5mg/dL,PCT0.25ng/mL,血培养阴性，颅脑、颈椎及腰椎MRI示脓肿范围减小（图3），患者转至当地医院继续抗感染治疗。患者入院后先后静滴哌拉西林他唑巴坦钠5 d、亚胺培南西司他丁钠1 周、美罗培南+阿米卡星+奥硝唑5 周，出院至当地医院继续口服庆大霉素6 周。术后半年随访，患者双下肢肌力已恢复正常，可独立行走，大小便正常，但残留有腰痛、双下肢轻微麻木症状，腰痛VAS评分4分，腰椎JOA评分2 3 分,0 DI为3 3%。860ChineseJournalofSpineand Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3 年第3 3 卷第9 期2021年8 月5 日进一步的基因检测显示该株肺炎克雷伯菌毒力基因iucA、k f u、a e r、r mp A 及iroB阳性，且拉丝试验 5 mm,为 HvKP讨论通常根据毒力和致病特点的不同，将KP分为cKP和HvKP。不同于cKP,HvKP主要感染社区的健康个体，感染常播散，可引起特殊部位的侵袭性感染，如眼内炎、脑膜炎，且病情进展迅速，可导致危及生命的严重感染。HvKP的一个显著特征是高黏液性,判定标准为拉丝试验阳性，即细菌接种环能够将血琼脂平板上的菌落拉出长度至少5 mm的黏液丝。最初，研究者们将拉丝试验阳性菌株判定为HvKP，但事实上部分cKP菌株也具有这种特征，而且HvKP菌株也并不都是高黏液性的 5.6 。目前，HvKP的鉴定主要通过检测其毒力相关基因来完成,iroB、iucA、p e g-3 44、r m p A 和rmpA2被当作是定义HvKP最准确的分子标记间近年来，KP引起的SEA病例陆续被报道，但由于缺P12cmP20图1 术前影像学资料a腰椎MRIT2加权成像（矢状位）示腰椎椎管内异常高信号bd腰椎MRIT1增强成像（冠状位、轴位）示右侧髂腰肌内异常低信号，环形强化，双肾实质及包膜下异常高信号，增强未见明显强化。图2 手术后第1 1 天a颈椎MRIT2加权成像（矢状位）示C2-4水平椎管前缘异常高信号bd脑MRIT2加权成像（矢状位、轴位）示脑内多发异常信号。Figure1Preoperativeimagingdata a11cmLumbar MRI T2-weighted images(sagittal)202showed abnormal high signal in lumbarspinal canal b-d Lumbar MRI T1-enhancedimages(coronal,axial)showed abnormal low signal in the right iliopsoas muscle and annular enhancement,abnormal high signal inboth kidney parenchyma and subcapsular and no significant enhancement.Figure 2 On the llth day after surgery a Cervical MRIT2-weighted images(sagittal)showed abnormal high signal in anterior spinal canal of C2-4 b-d Brain MRI T2-weighted images(sagit-tal,axial)showed multipleabnormal signals in the brain.ChineseJournalofSpinal Cord,2023,Vol.33,No.9pine861中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3 年第3 3 卷第9 期乏表型或基因型检测，目前尚未检索到HvKP致SEA的病例描述。我们在Pubmed检索了从建库起到2 0 2 2 年2 月份止描述KP引起SEA的病例1 5 例 7 1 8,与本例一同纳人分析（表1、2），为HvKP致SEA的早期诊断、治疗提供参考。SEA的典型症状是发热、神经功能缺损和颈部或腰背部疼痛，但仅2%的患者在疾病早期出现典型的“三联征”表现 1 9 ,这是SEA容易延迟诊断或误诊的重要原因。如表1 示，1 6 例患者中颈部或腰背部疼痛是最常见的症状（1 5/1 6,9 3.7%），其次是截瘫（6/1 6,3 7.5%）、尿潴留（4/1 6，25%），出现典型“三联征 表现的患者有9 例（9/1 6,5 6%），但他们都已处于疾病后期，而神经功能缺损一旦出现，可能是不可逆的，因此仅靠“三联征”表现难以实现SEA的早期诊断和预后改善。此外，包括本例在内有1 1 例患者（1 1/1 6,6 8.8%）存在多个部位感染表现，其中肝脓肿最多见，有5 例；脑脓肿有2 例,其中1 例患者发生了眼内炎。本例患者入院时除腰椎硬膜外脓肿，还存在双肾脓肿及右侧腰大肌脓肿，符合HvKP常多部位同时感染的特点。另外1 0 例患者因缺乏基因型检测无法确定致病菌为HvKP,但是鉴于多灶感染的高发生率以及基因检测结果回报的延迟性，一旦确定SEA患者致病菌为KP,临床医生就应尽早对感染可能播散的部位如肝脏、颅脑以及眼部进行筛查和干预。MRI检测SEA的特异性和敏感性均在9 0%以上，优于其他成像方式，因此是首选的诊断方法 2 0 ,SEA的MRI典型表现为T1加权像低信号，T2加权像高信号，增强T1加权像上为不均匀信号和强化厚壁脓肿。SEA早期表现特异性不高，这是导致其误诊率较高的重要原因。Davis等 1 9 提出的快速诊断流程可将SEA误诊率从8 3.6%降至9.7%,其具体内容是：（1)评估背痛的患者是否存在神经功能缺损症状，若有则急查MRI；（2)若背痛患者无神经功能缺损症状，则进一步评估其是否存在发热、神经根痛、SEA发病危险因素，伴有者完善感染指标检查，CRP或ESR任何一项高于正常值，则急查MRI进行诊断。病原菌的最终确定需要血液培养、组织培养和组织病理学检查。紧急手术减压是治疗SEA的首选方法 2 。Patel 等 2 发现有41%的SEA患者保守治疗失败需要手术，且术后的恢复效果明显差于直接手术的患者，并确定了4个独立预测保守治疗失败的危险因素：（1）糖尿病；(2)CRP11.5mg/dL；(3)白细胞计数 1 2.5 1 0%L；(4)菌血症。无危险因素时，失败率为8.3%，有一个危险因素时为3 5.4%；有两个危险因素时为40.2%，有三个或更多风险因素时为7 6.9%。对1 6 例SEA患者的回顾分析显示，9 例行减压手术结合抗生素治疗的患者预后均得到改善，而行保守治疗的6 例患者有2 例死亡（表2)。大量文献 2 0-2 4 指出，瘫痪超过48 h后恢复的可能性很小，而本例患者在接受急诊减压手术前截瘫已超过48 h，急诊减压术后第4天患者腰痛明显缓解，双下肢肌力也得到明显改善，术后半年随访，患者虽残留有轻度腰痛、双下肢轻微麻木症状，但双下肢肌力恢复正常，大小便正常自解。此外，表1、2 中的第3 例患者 8 减压时机也超过了48h，经过延迟手术减压后依然预后良好。所以如果患者神12cm3DSaP图3 术后7 周a、b 腰椎MRIT2加权成像（冠状位、横断位）示双肾脓肿较术前基本吸收，右侧腰大肌内异常高信号颈椎MRIT2加权成像（矢状位）示颈椎硬膜外脓肿消失d颅脑MRIT2加权成像（矢状位)示颅内脓肿范围较前减小。Figure 3 Postoperative 7 weeks imaging data a,b Lumbar MRI T2-weighted images(coronal,axial)showed bilateral renal abscesses were basically absorbed compared withthose before operation,and abnormal high signal in the right psoas c Cervical MRI T2-weighted images(sagittal)showed no cervical epidural abscess d Brain MRI T2-weightedimages(sagttal)showed the scope of intracranial abscess was smaller than before.12cm862ChineseJournal ofDtneCord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3 年第3 3 卷第9 期经功能缺损症状少于48 h，我们建议进行紧急手术减压。如果已经超过48 h，但存在上述预测保守治疗失败的危险因素，仍然可以考虑手术减压。HvKP虽然毒力强，但除对氨苄西林天然耐药外，对多种抗生素敏感。抗生素使用时间目前并没有明确指南，但通常持续4 6 周，也可长达1 2 周 2 2 。本例患者减压术后使用敏感抗生素静脉滴注6 周，后继续口服抗生素6 周，患者症状得到明显改善。抗生素的使用周期应当结合患者的病情、影像学检查结果及实验室感染指标等变化决定。HvKP所致SEA特点是发展迅速，易引起全身多灶表1 1 6 例肺炎克雷伯菌致硬脊膜外脓肿的初步临床资料Table1Preliminary clinical data of 16 cases of epidural abscess caused by KPKP分型序号 年龄性别基础疾病阳性样本其他感染部位临床表现参考文献Ptno.AgeSexTypeofUnderlying conditionsPositivecultureOther infection sitesClinical manifestationsReferenceKP腰大肌脓肿、脑脓肿、肾糖尿病、高血压发热、腰痛、截瘫女血液脓肿本例163HvKPDiabetes,Fever,low backpain,FemaleBloodPsoasabscess,brainThis casehypertensionabscess,renal abscessparaplegia糖尿病、高血压发热、背痛、尿失禁255女未分型Diabetes,血液、尿液、脓液无Fever,back pain,urinaryDang,et.alFemaleNoneBlood,urine,pusNone(2018)hypertensionincontinence臀大肌和多裂肌脓肿腰痛、截瘫、尿潴留女未分型糖尿病脓液Gluteus maximusHanifah,et350Low back pain,paraplegia,FemaleNoneDiabetesPusabscess,multifidusal(2017)18)muscle abscessurineretention双侧眼脸红肿、视力下降、眼内炎、肝脓肿颈后部疼痛、截瘫男未分型无血液Hsieh,et444Endophthalmitis,liverRedness of bilateral eyelids,MaleNoneNoneBloodal(2009)19)abscessimpairedvision,posteriornuchal pain,paraplegia发热、颈部疼痛、截瘫男未分型酗酒史血液肝脓肿Hsieh,et551Fever,nuchal pain,MaleNoneAlcohol abuseBloodLiverabscessal(2009)19)paraplegia糖尿病、高血压、胆囊发热、腰痛、下肢肌力减退肝脓肿、髂腰肌脓肿男未分型结石血液、脓液Fever,low back pain,Merei,et al669Liver abscess,iliopsoasMaleNoneDiabetes,hypertension,Blood,puslowerlimbmuscle(2020)o)muscleabscessgallstoneweakness短肠综合征女未分型血液直肠残端脓肿颈部疼痛、排尿困难Barton,et763Short bowelFemaleNoneBloodRectal stump abscessNuchal pain,dysuriaal(2008)(lsyndrome糖尿病、下咽癌发热，颈部疼痛、四肢轻瘫、男未分型Diabetes,血液脑脓肿昏迷Nitinai,et871MaleNonehypopharyngealBloodBrainabscessFever,nuchal pain,al(2021)12)carcinomatetraparesis,coma糖尿病、高血压女未分型血液肝脓肿香迷Kim,et al 979Diabetes,FemaleNonehypertensionBloodLiver abscessComa(2018)13)发热、背痛、四肢麻木男未分型无血液、组织无Dai,et al1065Fever,back pain,MaleNoneNoneBlood,tissueNonenumbnessof limbs(2020)14)发热、腰痛、双下肢放射痛女未分型无血液腰大肌脓肿Fever,low back pain,Cho,et al1165FemaleNoneNoneBloodPsoasabscessradiation pain of both(2011)15)lower limbs高血压、消化性溃疡发热、背痛、双下肢放射痛女未分型血液无Araujo,et1284FemaleNoneHypertension,pepticulcerBloodNoneFever,back_pain,radiationpain of both lower limbsal(2012)6男未分型高血压、酗酒史血液、脓液、尿液肝脓肿发热、背痛、截瘫、尿潴留Kuramochi,1356Hypertension,alcoholFever,back pain,MaleNoneBlood,pus,urineLiverabscesset alabuseparaplegia,urine retention(2005)171473男未分型肝内胆管结石血液无发热、腰痛Huang,etMaleNoneHepatolithiasisBloodNoneFever,low back painal(20ii)u8)1574女未分型无血液无腰痛，截瘫Huang,etFemaleNoneNoneBloodNoneLow back pain,paraplegiaal(20ii)18)糖尿病,肝脓肿脓胸、肾脓肿发热、背痛、截瘫、尿潴留女未分型血液Huang,et1675FemaleNoneDiabetes,liverabscessBloodLung empyema,renalabscessparaplegia,urine retentionFever,back pain,al(20ii)u8)863Chinese Journal,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3 年第3 3 卷第9 期表2 1 6 例肺炎克雷伯菌致硬脊膜外脓肿的检查、治疗及预后Table 2 Examination,treatment and prognosis of 16 cases of epidural abscess caused by KP序号受累节段治疗结局参考文献Pt no.Affected spinal levelCRP(mg/dL)WBC(10/L)TreatmentOutcomeReference颈椎、腰椎手术、抗生素改善本例130.715.66Cervical,lumbarSurgical and antibioticsImprovedThis case颈椎、胸椎、腰椎手术、抗生素改善2Cervical,thoracic,lumbar15.6Surgical and antibioticsImprovedDang,et al(2018)7腰椎手术、抗生素改善3Lumbar9216.3Surgical and antibioticsImprovedHanifah,et al(2017)8)颈椎手术、抗生素改善4Cervical18.52Surgical and antibioticsImprovedHsieh,et al(2009)19)颈椎手术、抗生素改善5Cervical12.15Surgical and antibioticsImprovedHsieh,et al(2009)9)腰骶手术、抗生素改善6Lumbosacral16013Surgical and antibioticsImprovedMerei,et al(2020)ia)颈椎抗生素改善7Cervical4.44.6AntibioticsImprovedBarton,et al(2008)l颈椎抗生素死亡8Cervical21AntibioticsDeathNitinai,et al(2021)12)腰骶抗生素死亡9Lumbosacral2.2925.24AntibioticsDeathKim,et al(2018)3)腰骶手术、抗生素改善106.812.86Dai,et al(2020)14LumbosacralSurgical and antibioticsImproved腰椎手术、抗生素改善1112.321.5Cho,et al(2011)1s)LumbarSurgical and antibioticsImproved腰椎抗生素改善12Lumbar13.97.8AntibioticsImprovedAraujo,et al(2012)1)胸椎手术、抗生素改善13Thoracic24.4325.2Surgical and antibioticsImprovedKuramochi,et al(2005)u7)胸椎抗生素改善14Thoracic52.56.1AntibioticsImprovedHuang,et al(2011)usi腰椎抗生素改善1510.65.5Huang,et al(2011)u8)LumbarAntibioticsImproved胸腰椎手术、抗生素改善16Thoracolumbar38026.5Surgical and antibioticsImprovedHuang,et al(2011)18)感染，可导致危及生命的严重感染，而早期诊断，早期减压，对感染可能播散的部位早期筛查，是改善患者预后的关键。脊柱外科医生在确认致病菌为KP后,不应依赖基因检测结果，应尽早对感染可能播散的部位如肝脏、颅脑以及眼部进行筛查，及时调整抗感染方案，必要时手术干预。参考文献1.Choby JE,Howard-Anderson J,Weiss DS.HypervirulentKlebsiella pneumoniae-clinical and molecular perspectives J.J Intern Med,2020,287(3):283-300.2.Russo TA,Marr CM.Hypervirulent Klebsiella pneumoniaeJ.Clin Microbiol Rev,2019,32(3):e00001-19.3.Gardner WT,Rehman H,Frost A.Spinal epidural abscesses:the role for non-operative management:a systematic reviewJ.Surgeon,2021,19(4):226-237.4.Arko LT,Quach E,Nguyen V,et al.Medical and surgicalmanagement of spinal epidural abscess:a systematic reviewJ.Neurosurg Focus,2014,37(2):E4.5.Catalan-Najera JC,Garza-Ramos U,Barrios-Camacho H.Hy-pervirulence and hypermucoviscosity:two dfferent but com-plementary Klebsiella spp.phenotypesJ.Virulence,2017,8(7):1111-1123.6.Russo TA,Olson R,Fang CT,et 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