肝硬化并发肝肾综合征患者U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平变化研究.pdf

基金项目:贵阳市卫生健康局科学技术研究计划项目编号:(2021)筑卫建科技合同字第 6 号作者单位:550002 贵阳市第一人民医院消化内科(田宇,陈燕,周晓倩);贵州医科大学附属医院消化内科(曹佳非)第一作者:田宇,女,41 岁,医学硕士,副主任医师。E-mail:Guiyang_通讯作者:周晓倩,E-mail:ZhouxQ肝硬化肝硬化并发肝肾综合征患者 U-mAl 及外周血 NLR和血清 NGAL 水平变化研究田 宇,陈 燕,曹佳非,周晓倩【摘要】目的 探讨肝硬化并发肝肾综合征(HRS)患者尿微量白蛋白(U-mAl)及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平变化及其临床意义。方法 2020 年 1 月 2022 年 1 月我院收治的肝硬化并发 HRS 患者 43 例和失代偿期肝硬化患者 43 例,使用全自动特定蛋白分析仪测定尿 U-mAl 水平,使用全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数和中性粒细胞计数,并计算 NLR。采用 ELISA 法检测血清 NGAL 水平。采用 Pearson 相关性分析,应用受试者工作特征(ROC)曲线评价 U-mAl、NLR 和 NGAL 单独或联合诊断肝硬化并发 HRS 的效能。结果 肝硬化并发 HRS 患者尿 U-mAl、NLR 和血清 NGAL 水平分别为(25.75.3)mg/24 h、(3.80.8)和(31.86.5)ng/mL,显著高于肝硬化患者【分别为(18.93.4)mg/24 h、(3.10.6)和(26.14.8)ng/mL,P0.05】;肝硬化并发HRS 患者 U-mAl 水平与 NLR 或 NGAL 水平呈正相关(r=0.470、r=0.476,均 P0.001),NLR 水平与 NGAL 水平呈正相关(r=0.752,P0.05),采用 U-mAl、NLR 和 NGAL 联合诊断 HRS 的 AUC 为0.870,其敏感度为 0.973,特异度为 0.767,联合诊断的 AUC 显著大于各指标的单独检测(Z=3.047、Z=3.039、Z=2.806,P=0.002、P=0.002、P=0.005)。结论 采用尿 U-mAl 及外周血 NLR 和血清 NGAL 联合检测诊断肝硬化并发 HRS 具有简单、实用、可行的特点,值得临床验证。【关键词】肝硬化;肝肾综合征;尿微量白蛋白;中性粒细胞/淋巴细胞比值;中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白;诊断 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.023 Changes of urine U-mAl,peripheral blood NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and complicatedhepatorenal syndrome Tian Yu,Chen Yan,Cao Jiafei,et al.Department of Gastroenterology,First Peoples Hospital,Guiyang550002,Guizhou Province,China【Abstract】Objective The aim of this study was to explore the changes and clinical implications of urine microalbumin(U-mAl),peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio(NLR)and serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome(HRS).Methods 43 patients with cirrhosis andcomplicated HRS,and 43 patients with decompensated cirrhosis were admitted to our hospital between January 2020 and January2022,and urine U-mAl level was detected by full-automatic specific protein analyzer.The peripheral blood lymphocyte count andneutrophil count were detected by full-automatic blood cell analyzer,and NLR was calculated.Serum NGAL level was detected byELISA.The correlation was analyzed by Pearson and the diagnostic efficacy was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curves.Results Urine U-mAl level,the NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and HRS were(25.75.3)mg/24 h,(3.80.8)and(31.86.5)ng/mL,significantly higher than(18.93.4)mg/24 h,(3.10.6)and(26.14.8)ng/mL,respectively,P0.05 in patients with decompensated cirrhosis;urine U-mAl level was positively correlated to NLRor serum NGAL level(r=0.470,r=0.476,both P0.001),and the NLR was also positively correlated to serum NGAL level(r=0.752,P0.05),as urine U-mAlequal to 25.0 mg/24 h,the NLR equal to 3.5 and serum NGALlevel equal to 29.2 ng/mL were set as the cut-off-value,inpredicting HRS in patients with cirrhosis,while the AUC was0.870,with the sensitivity of 0.973 and the specificity of 0.767when the three parameters was combined to predict(Z=3.047,Z=3.039,and Z=2.806,all P0.01).ConclusionThedetection of urine U-mAl level,peripheral blood NLR and serumNGAL level might be an easy way to predict the occurrence of958实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6HRS in patients decompensated liver cirrhosis,and worthy of further investigation.【Key words】Liver cirrhosis;Hepatorenal syndrome;Microalbumin;Neutrophil/lymphocyte ratio;Neutrophil gelatinase-associated lipocalin;Diagnosis 肝硬化是慢性肝脏损伤进展,长期炎症损伤,逐渐导致肝组织纤维化和假小叶形成,使得肝组织结构发生整体缩小和结构紊乱。肝硬化早期无明显的临床症状。若病情持续发展,则表现为门静脉高压和肝功能严重损伤,常出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征(HRS)和癌变等严重并发症1,2。肝硬化并发 HRS 的发病原因尚无明确的定论,部分学者认为,其主要发病原因是病情严重,出现大量的腹腔积液,导致有效循环血容量不足、肾灌注不足,从而继发肾功能衰竭3。HRS 是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭,主要以肾功能损伤、循环功能障碍和血管舒张因子明显异常为特征,常伴随有腹腔积液。若未及时采取有效的治疗措施,可在较短时间内死亡4。因此,寻找有效手段早期诊断HRS,对及时治疗,防止病情快速发展,降低病死率具有重要的临床意义。尿微量白蛋白(U-mAl)是指在正常尿液中含量甚微的白蛋白,可早期反映肾脏损伤,临床常用于排查糖尿病肾病、高血压病肾损害等肾损伤并发症5,6。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为全身炎症反应的评价指标之一,其水平升高多见于广泛的组织损伤、感染和坏死7。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是肾脏结构损伤、全身炎症和氧化应激的标志物。在正常生理状态下,NGAL 在肾小管被降解。若肾小管出现损伤,NGAL 无法被正常降解,体内 NGAL 水平则会异常升高8。本研究检测了肝硬化并发 HRS 患者尿 U-mAl 及外周血 NLR 和 NGAL 水平,并探讨了各指标诊断 HRS 的价值,现报道如下。1 资料与方法1.1 病例来源 2020 年 1 月 2022 年 1 月我院收治的肝硬化并发 HRS 患者 43 例,男性 28 例,女性 15例;年龄为 28 69 岁,平均年龄为(48.6910.35)岁。依据 2019 年中华医学会制订的肝硬化诊治指南9的标准诊断肝硬化,依据 2017 年中华医学会制定的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南10的标准诊断 HRS。肝硬化的病因包括乙型肝炎 30例,酒精性肝病 10 例,原发性胆汁性肝硬化(PBC)3例。另按照 1:1 的比例随机选择同期在我院住院的失代偿期肝硬化患者 43 例,男性 27 例,女性 16 例;年龄为 28 70 岁,平均年龄为(49.0710.54)岁。肝硬化的病因包括乙型肝炎 29 例,丙型肝炎 1 例,酒精性肝病 11 例,PBC 2 例。排除标准:既往存在肾脏手术史或存在肾脏慢性疾病;存在严重的心脑血管疾病;存在恶性肿瘤;存在血液系统疾病;存在自身免疫性疾病。本研究通过我院医学伦理委员会批准,患者或其家属签署知情同意书。1.2 指标检测 使用美国 Beckman 公司 Array 360 全自动特定蛋白分析仪测定尿 U-mAl 水平;使用希森美康 2800 全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数、中性粒细胞计数和单核细胞计数,并计算NLR;采用 ELISA 法检测血清 NGAL。1.3 统计学处理应用 SPSS 22.0 和 MedCalc 20.0软件对数据进行统计学分析。应用 Shapiro-Wilk 进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xs)表示,采用 t 检验,采用 Pearson 相关性分析两变量之间的关系;计数资料以%表示,采用 x2检验;绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC),进一步计算参数诊断的敏感度和特异度,采用 Delong 法对各无创指标的 AUC 进行两两比较。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组尿 U-mAl 及 NLR 和血清 NGAL 水平比较 肝硬化并发 HRS 患者 U-mAl、NLR 和 NGAL 水平显著高于肝硬化患者(P0.05,表 1)表 1 两组尿 U-mAl 及 NLR 和血清 NGAL 水平(xs)比较例数U-mAl(mg/24h)NLRNGAL(ng/mL)HRS4325.75.33.80.831.86.5肝硬化4318.93.43.10.626.14.8 与肝硬化组比,P0.052.2 U-mAl、NLR 和 NGAL 之间相关性分析经Pearson 相关性分析显示,肝硬化并发 HRS 患者 U-mAl 水平与 NLR 或 NGAL 水平呈正相关(r=0.470、r=0.476,均 P0.001,图 1),NLR 水平与 NGAL 水平呈正相关(r=0.752,P0.05)。以 U-mAl、068实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6NLR 和 NGAL 并联的方式联合诊断 HRS 的 AUC 为0.870,其敏感度为 0.973,特异度为 0.767,联合诊断的 AUC 显著大于各指标的单独检测(Z=3.047、Z=3.039、Z=2.806,P=0.002、P=0.002、P=0.005,表 2、图 2)。图 1 U-mAl、NLR 和 NGAL 之间相关性分析表 2 U-mAl、NLR 和 NGAL 单独或联合诊断 HRS 的效能截断点AUC95%CIP 值敏感度特异度U-mAl25.0 mg/24h0.7410.662 0.8100.0010.6580.849NLR3.50.7330.654 0.8030.0010.6990.781NGAL29.2 ng/mL0.7340.653 0.8050.0010.6990.767联合-0.8700.804 0.9200.0010.9730.767图 2 U-mAl、NLR 和 NGAL 单独(左)或联合(右)诊断 HRS 的 ROC 曲线3 讨论引起肝硬化的病因有很多,各种慢性肝病迁延不愈,都可以导致肝硬化。在我国,以乙型肝炎病毒感染为主11。肝硬化本身呈慢性病程,但出现严重并发症时可突发各种急性症状或危及生命的情况。HRS 是失代偿期肝硬化可能会出现的严重并发症之一,其发病机制尚无明确的定论,多数学者认为主要通过以下机制导致 HRS 的发生12-14:肝功能异常时,血管收缩因子表达异常,体内血管舒张因子灭活减少,引起体循环血管床扩张,导致肾脏血流改变;体循环灌注减少导致肾脏血管代偿性收缩,肾血流量减少,肾内血流重新分布,血流自肾皮质向髓质分流,从而减少肾脏血流,尤其是肾皮质灌注不足,导致肾小球滤过率出现异常,继发肾衰竭;大量腹水引起腹腔内压明显升高,肾血流进一步减少。肝硬化患者病情持续进展,肾脏血液循环障碍愈发严重,肾血流量减少,肾血流灌注量严重不足,导致严重脱水,最终出现少尿和无尿等,诱发 HRS 的发生。HRS 病情发展迅速。若早期未及时采取有效的治疗措施,急进型患者将于 2 周内死亡。HRS 的确切发病率和患病率尚无明确的数据,但 HRS 约占住院肝硬化难治性腹水患者肾损伤的 11%,容易进展为肾衰竭,病死率高,病死率约 80%95%15。因此,HRS 的早期诊断具有重要的临床意义。本研究分析了肝硬化并发 HRS 患者尿 U-mAl 及外周血 NLR 和血清 NGAL 水平变化,发现三项指标联合检测对HRS 有较高的诊断效能。本组肝硬化并发 HRS 患者 U-mAl、NLR 和NGAL 水平显著高于肝硬化患者。U-mAl 是指在人体尿液中出现极少的白蛋白。白蛋白是人体血液中最主要的蛋白质,维持机体营养和渗透压。由于肾功能正常,且滤过膜完整,蛋白不容易漏出。因此,健康生理状态下尿液中甚少出现白蛋白。当肾脏发生功能损伤,尤其在早期出现肾功能损伤时,导致滤过膜受损,引起白蛋白从肾小球滤过膜漏出,使 U-mAl 水平升高16。既往研究17,18报道,U-mAl 对产后急性肾损伤和痛风患者早期肾损伤具有较高的诊断价值。本研究结合上述报道,结果提示 U-mAl 可作为肝硬化并发 HRS 的辅助诊断指标。当肝硬化患者出现早期肾损伤时,引起肾小球基底膜受损,导致基底膜通透性增加,肾小球基底膜负电荷减少,带负电荷的白蛋白很容易透过受损的肾小球基底膜,从而出现在尿液中,使 U-mAl 水平升高。白细胞是168实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6人体免疫系统的重要组成部分,其中中性粒细胞和淋巴细胞占据白细胞成分的 90%,且正常人群血液中两者比例较为恒定,即 NLR 值较为稳定。当机体出现严重的组织损伤,则会出现 NLR 升高19。NLR是 ICU 胃肠疾病、肝胆手术和烧伤患者术后发生急性肾损伤的预测因素20,21。肝硬化并发 HRS 患者全身炎症加重,导致血液中性粒细胞显著升高,进而导致 NLR 水平升高。NGAL 是一种小分子蛋白,在多种组织器官的中性粒细胞和上皮细胞都有表达。在正常情况下,NGAL 在尿液和血浆中维持一个较低水平,而肾损伤时则在非常短的时间内急速升高,并且释放到尿液和血液中。在肾功能异常时,会引起肾小管上皮细胞损伤,分泌大量的 NGAL,使间质浸润的中性粒细胞不断死亡,进而抑制炎性细胞损害肾组织,维持肾小管上皮细胞再生功能22。NGAL可作为肝硬化并发急性肾损伤的早期生物标志物23。我们认为,NGAL 可作为肝硬化并发 HRS 的辅助诊断指标。肝硬化并发 HRS 患者会出现肾脏局部缺血或损伤,导致肾脏大量分泌 NGAL,并进入尿液和血液。本研究经 Pearson 相关性分析结果显示,肝硬化并发 HRS 患者尿 U-mAl 水平与 NLR 或血清 NGAL水平呈正相关,NLR 与血清 NGAL 水平也呈正相关,表明三项指标之间可能存在相互影响的关系。进一步进行 ROC 曲线分析发现,尿 U-mAl 及外周血NLR 和血清 NGAL 水平诊断肝硬化并发 HRS 的AUC 分别为 0.741、0.733、0.734。既往研究24报道,血清 NGAL 是失代偿期肝硬化患者急性肾损伤病情进展的独立危险因素,尿 U-mAl 对失代偿期肝硬化患者发生 HRS 有较高的诊断价值。本研究结果支持上述报道,提示尿 U-mAl 与外周血 NLR 和血清 NGAL 水平对肝硬化并发 HRS 有较好的诊断效能,临床可早期采取对症措施进行治疗,以控制病情进一步发展。由于本组例数较少,病情可能代表性一般,需要扩大临床验证。【参考文献】1Roehlen N,Crouchet E,Baumert TF.Liverfibrosis:Mechanisticconcepts and therapeutic perspectives.Cells,2020,9(4):875.2Scarpellini E,Luigiano C,Svegliati-Baroni G,et al.Livercirrhosis complications 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