颌面部间隙感染.ppt

颌颌面面部部间间 隙隙 感感 染染概概 述述颌面部间隙感染是颜面、颌颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。性炎症的总称。化脓性炎症弥散时成为蜂窝化脓性炎症弥散时成为蜂窝织炎，局限时成为脓肿。织炎，局限时成为脓肿。颌面部间隙颌面部间隙 包括包括包括包括咬肌间咬肌间隙、翼下颌间隙、翼下颌间隙、下颌下隙、下颌下 间隙、咽旁间间隙、咽旁间隙、舌下间隙、隙、舌下间隙、颏下间隙、颊颏下间隙、颊间隙、眶下间间隙、眶下间隙、尖牙窝间隙、尖牙窝间隙、颞间隙、隙、颞间隙、颞下间隙、口颞下间隙、口底间隙等。底间隙等。概概 述述 口腔位于呼吸道、消化道的口腔位于呼吸道、消化道的开端，与鼻腔、鼻窦、眼眶、开端，与鼻腔、鼻窦、眼眶、咽咽 腔等相交通，在这些窦腔内存腔等相交通，在这些窦腔内存在大量的微生物。在口腔、颜在大量的微生物。在口腔、颜面及颈部诸解剖结构均由致密面及颈部诸解剖结构均由致密筋膜包绕，各间隙通过结缔组筋膜包绕，各间隙通过结缔组织相互交通，向上可达织相互交通，向上可达颅底颅底，向下至向下至纵膈、心包纵膈、心包，所以颜面，所以颜面部感染在机体抵抗力降低的情部感染在机体抵抗力降低的情况下可以演变为多间隙感染，况下可以演变为多间隙感染，甚至向上引起颅内感染，向下甚至向上引起颅内感染，向下形成纵膈、胸腔及心包感染，形成纵膈、胸腔及心包感染，导致严重并发症。导致严重并发症。筋膜间隙正常时为疏松结缔组织或脂肪所填充，感染时成为脓筋膜间隙正常时为疏松结缔组织或脂肪所填充，感染时成为脓液积聚和液积聚和蔓延蔓延蔓延蔓延的通道的通道面部间隙颌周间隙口底和颈部间隙眶下间隙颞间隙颌下间隙颊间隙颞下间隙舌下间隙翼下颌间隙颏下间隙咬肌间隙咽旁间隙颜面肿胀严重张口受限呼吸困难病因病因均为继发性感染均为继发性感染 成人最常见的为牙源性感染（成人最常见的为牙源性感染（55%-72%55%-72%，龋龋病、牙周病、智齿冠周炎等病、牙周病、智齿冠周炎等）；）；儿童则是腺源性感染（国内报道儿童则是腺源性感染（国内报道65%65%）；）；儿童淋巴结发育不完善，免疫系统不健全，淋巴结炎、涎腺的化脓儿童淋巴结发育不完善，免疫系统不健全，淋巴结炎、涎腺的化脓炎易穿破被摸向周围扩散形成间隙感染。炎易穿破被摸向周围扩散形成间隙感染。较少见的创伤性、医源性、血源性感染。较少见的创伤性、医源性、血源性感染。病原菌病原菌1.1.需氧菌需氧菌 成人：葡萄球菌和链球菌。成人：葡萄球菌和链球菌。YuvarajYuvaraj等研究等研究8888例患者，例患者，68.2%68.2%存在需氧菌感染，检出率最高的是存在需氧菌感染，检出率最高的是G+G+链球链球菌，以血链球菌最常见。菌，以血链球菌最常见。RegaRega等研究对象为住院治疗的颌面部间隙感染患者，草绿色链球菌和葡萄等研究对象为住院治疗的颌面部间隙感染患者，草绿色链球菌和葡萄球菌常被检出。球菌常被检出。Sakaguchi Sakaguchi 发现颈深部感染的需氧菌培养以草绿色链球菌和革兰阴性球菌发现颈深部感染的需氧菌培养以草绿色链球菌和革兰阴性球菌（奈瑟菌）为主。（奈瑟菌）为主。近期的国内研究则表明，需氧菌仍以葡萄球菌为主，其次为溶血性链球菌。近期的国内研究则表明，需氧菌仍以葡萄球菌为主，其次为溶血性链球菌。儿童：更易感染金黄色葡萄球菌。儿童：更易感染金黄色葡萄球菌。小于小于1010岁患者金葡菌为优势菌群，大于岁患者金葡菌为优势菌群，大于1010岁与成人相似。另外有报道，岁与成人相似。另外有报道，MRSAMRSA检出率检出率升高，特别是升高，特别是社区获得性社区获得性 MRSAMRSA。肺炎克雷伯菌是糖尿病患者颌面部间隙感染的肺炎克雷伯菌是糖尿病患者颌面部间隙感染的优势菌群。优势菌群。病原菌病原菌2.2.厌氧菌厌氧菌YuvarajYuvaraj等报道颌面部间隙感染中单纯厌氧菌感染的检出率为等报道颌面部间隙感染中单纯厌氧菌感染的检出率为 9.1%9.1%，主要为，主要为消化链球消化链球菌菌。LeeLee等报道牙源性感染的患者，等报道牙源性感染的患者，米勒链球菌米勒链球菌的检出率为的检出率为68.8%68.8%，专性厌氧菌为，专性厌氧菌为43.843.8。Rega Rega 等报道，消化链球菌在检出细菌中列第等报道，消化链球菌在检出细菌中列第3 3位。位。KouassiKouassi等报道颌面部蜂窝织炎厌氧菌检出率为等报道颌面部蜂窝织炎厌氧菌检出率为62.3%62.3%，由高到低依次为：，由高到低依次为：普氏菌、普氏菌、梭杆菌、韦荣菌梭杆菌、韦荣菌。BoyanovaBoyanova等报道颌面颈部感染中厌氧菌的检出率为等报道颌面颈部感染中厌氧菌的检出率为74.674.6 ，单纯厌氧菌感染的发生，单纯厌氧菌感染的发生率为率为19.519.5,常见的菌属依次为常见的菌属依次为普氏菌、梭菌属、放线菌、厌氧性球菌普氏菌、梭菌属、放线菌、厌氧性球菌。LeeLee等发现，等发现，厌氧链球菌和专性厌氧菌厌氧链球菌和专性厌氧菌在颈深部感染检出率位列第在颈深部感染检出率位列第2 2和第和第3 3，是常见的，是常见的病原菌。此外，病原菌。此外，脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌也可在部分颈深部感染患者的脓液中被检出。也可在部分颈深部感染患者的脓液中被检出。以上结果说明：以上结果说明：目前口腔颌面部感染的常见厌氧菌仍为目前口腔颌面部感染的常见厌氧菌仍为普氏菌、梭杆菌、厌氧链球菌普氏菌、梭杆菌、厌氧链球菌。病原菌病原菌3.混合感染中的病原菌SnchezSnchez等报道，大部分严重牙源性感染为混合菌群感染，尤以草等报道，大部分严重牙源性感染为混合菌群感染，尤以草绿色链球菌、普氏菌、微小微单胞菌和放线菌为主。绿色链球菌、普氏菌、微小微单胞菌和放线菌为主。国内研究也报道，国内研究也报道，链球菌为主的混合感染链球菌为主的混合感染占据颌面部间隙感染来源占据颌面部间隙感染来源的第的第 2 2位。位。混合感染时，需氧菌在其中扮演重要的角色，这些细菌混合感染时，需氧菌在其中扮演重要的角色，这些细菌消耗了环境中的氧气，消耗了环境中的氧气，为厌氧菌的生长创造了有利条件。为厌氧菌的生长创造了有利条件。病原菌病原菌 国内报道（国内报道（2010.1-2014.122010.1-2014.12），），377377例口腔颌面部间例口腔颌面部间隙感染患者中，共分离出隙感染患者中，共分离出352352株病原菌，其中革兰阳性菌株病原菌，其中革兰阳性菌201201株，革兰阴性菌株，革兰阴性菌146146株，真菌株，真菌5 5株。革兰阳性病原菌中株。革兰阳性病原菌中，金黄色葡萄球菌（，金黄色葡萄球菌（8181株）和溶血性链球菌（株）和溶血性链球菌（8080株）所株）所占比例最高，分别占占比例最高，分别占23.01%23.01%和和22.73%22.73%，其余为表皮葡萄，其余为表皮葡萄球菌（球菌（3131株，占株，占8.81%8.81%）和肺炎链球菌）和肺炎链球菌 （9 9株，株，2.56%2.56%）；）；革兰氏阴性病原菌中，肺炎克雷伯菌最多，共革兰氏阴性病原菌中，肺炎克雷伯菌最多，共7373株，占株，占20.74%20.74%，其次为铜绿假单胞菌（，其次为铜绿假单胞菌（4545株）和大肠株）和大肠埃希菌（埃希菌（2828株），真菌仅检出了白色假丝酵母菌（株），真菌仅检出了白色假丝酵母菌（5 5株）。株）。金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌为条件致病菌，菌株致病金黄色葡萄球菌为条件致病菌，菌株致病力的强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶：力的强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶：a.a.溶血素溶血素：外毒素，分：外毒素，分、四种，四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺血和坏死；血和坏死；b.b.杀白细胞素杀白细胞素：可破坏人的白细胞和巨噬细：可破坏人的白细胞和巨噬细胞；胞；c.c.血浆凝固酶血浆凝固酶：当金黄色葡萄球菌侵入人体：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关；萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关；d.d.脱氧核糖核酸酶脱氧核糖核酸酶：金黄色葡萄球菌产生的：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌；鉴定金黄色葡萄球菌；e.e.肠毒素肠毒素：金黄色葡萄球菌能产生数种引起：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为A A、B B、C C、D D、E E五种。五种。致病性 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 是人类是人类化脓感染化脓感染中最常中最常见的病原菌，临床表见的病原菌，临床表现多种多样，可引起现多种多样，可引起局部化脓感染，也可局部化脓感染，也可引起肺炎、伪膜性肠引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等，甚至炎、心包炎等，甚至败血症、脓毒症等全败血症、脓毒症等全身感染。身感染。病原菌病原菌耐药菌组耐药菌组 随着随着-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗生素的广内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗生素的广 泛使用泛使用 ，细细 菌易产生超广谱菌易产生超广谱-内内 酰酰 胺（胺（ESBLsESBLs）、头孢菌素酶（）、头孢菌素酶（AmpC AmpC 酶）以酶）以及氨基糖苷类修饰酶（及氨基糖苷类修饰酶（AMEs AMEs），对抗生素呈现出严重的），对抗生素呈现出严重的多重耐药多重耐药性性。最新国内报道显示，革兰阴性菌是多药耐药菌的主要构成菌，。最新国内报道显示，革兰阴性菌是多药耐药菌的主要构成菌，对常用抗菌药物几乎全部耐受，大部分革兰阴性菌耐受超过对常用抗菌药物几乎全部耐受，大部分革兰阴性菌耐受超过 10 10 种常种常用抗菌药物。用抗菌药物。在耐药菌中，超广谱在耐药菌中，超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯菌为内酰胺酶肺炎克雷伯菌为 38.9%38.9%。是最易在颌面部间隙感染中被检出的耐药菌之一。是最易在颌面部间隙感染中被检出的耐药菌之一 。另一个另一个临床分离率较高的耐药菌为临床分离率较高的耐药菌为 MRSAMRSA，检出率可达，检出率可达 59.159.1 。鲍氏不动。鲍氏不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等致病菌在全身其他部位的耐药菌感染杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等致病菌在全身其他部位的耐药菌感染中较常见，约在中较常见，约在 13.2%23.7%13.2%23.7%之间，在口腔颌面部感染中之间，在口腔颌面部感染中较罕见。耐药菌株与颌面部间隙感染的严重并发症相关。较罕见。耐药菌株与颌面部间隙感染的严重并发症相关。BladassariBladassari等报道，感染等报道，感染 MRSAMRSA的儿童更易出现严重的并发症。的儿童更易出现严重的并发症。临床表现临床表现局部感染局部感染 红、肿、热、痛。红、肿、热、痛。功能障碍功能障碍 张口、吞咽困难，呼吸困难甚至窒息。张口、吞咽困难，呼吸困难甚至窒息。全身中毒反应严重全身中毒反应严重 脉搏频弱，呼吸短促，重者可出现体温不升，血压下降。脉搏频弱，呼吸短促，重者可出现体温不升，血压下降。并发症并发症 由于重力和纵隔的负压作用由于重力和纵隔的负压作用,感染易经感染易经气管前间隙、颈前间隙、椎前气管前间隙、颈前间隙、椎前间隙间隙向纵隔扩散向纵隔扩散 ,可导致蜂窝组织炎、脓肿形成、侵犯心包或胸膜可导致蜂窝组织炎、脓肿形成、侵犯心包或胸膜 ,致脓胸、纵隔感染和败血症等。致脓胸、纵隔感染和败血症等。1.1.呼吸道梗阻呼吸道梗阻2.2.下行性坏死性纵膈炎（纵膈感染）下行性坏死性纵膈炎（纵膈感染）3.3.心包炎心包炎4.4.海绵窦血栓性静脉炎海绵窦血栓性静脉炎5.5.脑脓肿脑脓肿6.6.脓毒血症或败血症等脓毒血症或败血症等出现严重的全身中毒症状、多脏器衰竭，甚至死亡。出现严重的全身中毒症状、多脏器衰竭，甚至死亡。辅助检查辅助检查1.B1.B超超2.CT2.CT3.MRI3.MRI B 超检查能显示口腔颌面、颈部有无脓肿形成。X 线胸片检查能及时发现纵隔影有无增宽现象。胸部增强CT(CECT)对纵隔感染具有较高的诊断价值,脓肿形成时可见气液平面,脓肿侵犯胸膜可出现胸腔积液。治疗原则治疗原则 1 1、全身治疗：一般支持疗法与抗生素治疗。、全身治疗：一般支持疗法与抗生素治疗。2 2、局部治疗：应及时进行切开引流。、局部治疗：应及时进行切开引流。治疗治疗1.抗感染：早期、足量、联合应用抗生素，针对性（细菌培养结果）2.支持疗法：呼吸道管理、中毒症状管理、体液平呼吸道管理、中毒症状管理、体液平衡和电解质紊乱的管理，营养支持，抗休克，纠正各器衡和电解质紊乱的管理，营养支持，抗休克，纠正各器官功能障碍等官功能障碍等3.局部炎症处理是控制感染的关键，一旦形成脓肿，尽早穿刺（B B超引导下穿刺超引导下穿刺）或切开引流。切开引流的目的：切开引流的目的：切开引流的目的：切开引流的目的：使脓液和腐败坏死物迅速排出，少使脓液和腐败坏死物迅速排出，少 毒素的吸收。毒素的吸收。减轻局部肿胀、疼痛和张力缓解呼减轻局部肿胀、疼痛和张力缓解呼 吸道和咽腔的压迫，避免发生窒息。吸道和咽腔的压迫，避免发生窒息。可防止感染向邻近间隙蔓延，防向可防止感染向邻近间隙蔓延，防向 颅内、纵隔和血液扩散，避免严并颅内、纵隔和血液扩散，避免严并 发症。发症。可防止发生边缘性骨髓炎。可防止发生边缘性骨髓炎。治疗治疗 如出现喉头水肿所致的呼吸困难或炎症侵袭口底及舌下等间隙，使舌体抬高，咽腔缩小等危急症状时，应做好抢救准备，将舌体牵拉至口外，立即行环甲膜穿刺或气管切开术，必要时予气管插管呼吸机辅助治疗。治疗治疗（多学科联合治疗）（多学科联合治疗）下行性坏死性纵膈炎为多间隙感染，彻底清创、下行性坏死性纵膈炎为多间隙感染，彻底清创、充分引流是治疗的关键。充分引流是治疗的关键。纵膈脓肿：纵膈脓肿：1.1.胸腔闭式引流胸腔闭式引流2.2.开胸纵隔脓肿引流术开胸纵隔脓肿引流术3.3.胸腔镜下纵膈脓肿切开引流术、胸腔镜下纵膈脓肿切开引流术、4.4.胸腔镜下包裹性脓胸廓清术胸腔镜下包裹性脓胸廓清术 内因：患者的年龄、感染发部内因：患者的年龄、感染发部预后预后预后预后：取决于取决于取决于取决于 位、营养状态、免疫功能位、营养状态、免疫功能 和对细菌的感受性等。和对细菌的感受性等。外因：致病菌的种类、毒力数外因：致病菌的种类、毒力数 量。量。谢谢！谢谢！