泌尿系统感染(2016年指南).ppt

大医精诚尚美至善泌尿系统感染诊断治疗泌尿系统感染诊断治疗急诊急救部吴正元大医精诚尚美至善基本概念泌尿系感染：又称尿路感染(urinarytractinfection,UTI)，简称尿感，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。大医精诚尚美至善大医精诚尚美至善基本概念1.尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿1。2.细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿1。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3.无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位(colony-formingunits，CFU)/mL，尿中白细胞计数10/mm32。大医精诚尚美至善脓尿：尿中存在白细胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因PH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。正常人尿中允许出现少量白细胞或（和）脓细胞，尿沉渣显微镜检查，女性尿离心沉渣镜检WBC5个/高倍视野（HP）为正常，男性WBC1-2个/HP为正常2。大医精诚尚美至善病原体尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感。大医精诚尚美至善病原体变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。大医精诚尚美至善发病机制1、上行感染：最主要的感染途径：细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。大医精诚尚美至善2、血行感染：少见。3、淋巴道感染：更少见。腹腔、盆腔感染沿淋巴至肾脏。大医精诚尚美至善病理生理1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相对短，肛门距离尿道口近。容易感染。2、阴道乳酸杆菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保护。绝经前阴道内有产过氧化的乳酸杆菌群，可以预防尿路病原增殖。因绝经后雌激素水平下降，导致乳酸杆菌减少，阴道pH值上升，二者易引起病原增殖。大医精诚尚美至善病理生理3、引起尿潴留的机械性异常因素易导致尿路感染，包括盆腔器官脱垂或抗尿失禁手术相关的尿路梗阻、下尿路憩室或结石。功能异常导致的尿潴留，如逼尿肌收缩功能低下或神经源性膀胱导致的膀胱排空不全同样也可引起尿路感染。大医精诚尚美至善4、人体免疫力下降：如糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全、晚期肿瘤、免疫抑制剂、激素等。大医精诚尚美至善分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生的主要症状分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类：1、单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）2、复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）3、尿脓毒血症4、男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染定义定义单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染临床表现临床表现1急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染诊断诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染治疗治疗1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗(l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。(2)对症治疗。2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染p3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。药物选择：第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区高氟喹诺酮耐药药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗；氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染4.无症状菌尿无症状菌尿(ASB)的治疗的治疗推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。5复发性单纯性尿路感染的治疗复发性单纯性尿路感染的治疗再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l2年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。大医精诚尚美至善单纯尿路感染单纯尿路感染6男性急性单纯性泌尿道感染男性急性单纯性泌尿道感染通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染定义和分级定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或l条以上的因素。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染按照伴随疾病将其分为两类：1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染临床表现临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病(10%)和肾功能衰竭。复杂牲尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染诊断诊断1病史采集（推荐）病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。2体格检查（推荐）体格检查（推荐）大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染3辅助检查辅助检查(1)尿常规（推荐）；(2)尿培养（推荐）；(3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。(4)影像学检查（可选）大医精诚尚美至善大医精诚尚美至善大医精诚尚美至善大医精诚尚美至善大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染1抗菌药物治疗抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正(表15-2)。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至2l天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择B-内一内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉索氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重惑染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用二初始治疗）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。大医精诚尚美至善复杂性尿路感染复杂性尿路感染2治疗后的随访治疗后的随访复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。大医精诚尚美至善导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关尿路感染的诊断导管相关尿路感染的诊断1症状和体征症状和体征超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。2菌尿和脓尿菌尿和脓尿不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。大医精诚尚美至善导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗1无症状菌尿的治疗无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：(1)为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；(2)具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；(3)泌尿系手术的患者；(4)患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；大医精诚尚美至善导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染2有症状感染的治疗有症状感染的治疗(1)关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。(2)关于抗菌药物的应用：初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10-14天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。大医精诚尚美至善导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染3.导管相关感染的预防导管相关感染的预防1推荐采用封闭引流系统。2严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。3如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。4导管材质的选择导管材质的选择含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。大医精诚尚美至善导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染5导管相关的管理导管相关的管理留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。大医精诚尚美至善导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染6不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。8留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症定义定义尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症流行病学流行病学约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症临床表现临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症诊断诊断当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。临床感染各个阶段的诊断标准见表15-3。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个基本策略：大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症1复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）通畅）（推荐）(1)扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg平均血压90mmHg。(2)如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性药物。(3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。(4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红细胞压积30%。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症2抗茵药物治疗（脓毒血症诱发低血压抗茵药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）小时内）（推荐）（推荐）一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。大医精诚尚美至善尿脓毒血症尿脓毒血症3控制合并因素（推荐）控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。大医精诚尚美至善