第十六章病情观察及危重患者的管理.ppt

第十六章第十六章病情观察及危重患者的管理病情观察及危重患者的管理课程内容课程内容第一节 病情观察第二节 危重症患者的管理第三节 常用急救技术162第一节第一节 病情观察病情观察l病情观察的概念及意义l护士应具备的条件l病情观察的方法l病情观察的内容163一、病情观察的概念一、病情观察的概念l医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 16 4一、病情观察的意义一、病情观察的意义l为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据l有助于判断疾病的发展趋向和转归l及时了解治疗效果和用药反应l有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16 5二、护士应具备的条件二、护士应具备的条件l观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时l有一定的医学知识，严谨的工作作风l有一丝不苟、高度的责任心l有去伪存真、详细分析、反复验证的能力166二、护士应具备的条件二、护士应具备的条件l敏锐的观察能力l要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录16 7三、病情观察的方法三、病情观察的方法l直接直接观观察法察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉l间间接接观观察法察法:交谈、查阅、借助仪器四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良16 9四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察面容与表情：16 10 1.急性病容(acute ill face):潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容(chronic disease face):憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容(anaemia face):苍白.无力四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察 4.二尖瓣面容(mitral facies):两颊及口唇发绀 5.甲亢面容(hyperthyreosis facies):面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容(myxedema facies)：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏16 11四、病情观察的内容四、病情观察的内容7.满月脸(moon-shaped face)：面如满月，皮肤发红，伴痤疮8.肢端肥大症面容(acromegaly facies)：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 16 12四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察皮肤与黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻 塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命体征生命体征生命体征生命体征T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以以上，提示病情严重上，提示病情严重脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇出现间歇脉、脉搏短绌等，均说明病情有变化脉、脉搏短绌等，均说明病情有变化。出现点头样呼吸或潮式呼吸成人出现点头样呼吸或潮式呼吸成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低,都是不正常现象。都是不正常现象。四、病情观察的内容四、病情观察的内容四、病情观察的内容四、病情观察的内容四、病情观察的内容四、病情观察的内容l意识状态的观察16 16正常人l意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意意识识障障 碍碍 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意意识识障障碍碍的的程程度度嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 四、病情观察的内容四、病情观察的内容四、病情观察的内容四、病情观察的内容-瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 四、病情观察的内容四、病情观察的内容-瞳孔瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。正正常常瞳瞳孔孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异异常常瞳瞳孔孔的的变变化化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 瞳孔直径 100次/min以上，按压与放松时间之比为1216 54一、心肺复苏一、心肺复苏l打开气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法：仰头提颏法：头颈部损伤病人禁用头颈部损伤病人禁用仰头抬颈法：解除舌后坠效果最佳解除舌后坠效果最佳双下颌上提法：用于疑有颈部损伤的病人用于疑有颈部损伤的病人16 55一、心肺复苏一、心肺复苏l人工呼吸：口对口人工呼吸法:首选方法操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况频率：810 次/min；按压与通气比率为30:2吹气量：每次呼吸约500600ml16 56一、心肺复苏一、心肺复苏l人工呼吸：口对鼻人工呼吸法：对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上口对口鼻人工呼吸法：对象：适用于婴幼儿操作：双唇包住患者口鼻部吹气，20次/min16 57一、心肺复苏一、心肺复苏【注意事项注意事项】患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:116 58一、心肺复苏一、心肺复苏l评价标准评价标准l无并发症发生无并发症发生l按压时能摸到大动脉搏动，收缩压按压时能摸到大动脉搏动，收缩压 60mmHg60mmHgl面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红l散大的瞳孔缩小散大的瞳孔缩小l有呼吸改善或出现自主呼吸有呼吸改善或出现自主呼吸l意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎l有尿有尿l心电图波型改善心电图波型改善 16 59BLS有效指征二、氧气吸入法二、氧气吸入法l详见第八章16 60三、吸痰法三、吸痰法l详见第八章16 61四、洗胃法四、洗胃法l概念洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。16 62四、洗胃法四、洗胃法【目的目的】解毒 减轻胃黏膜水肿 某些手术或检查前的准备16 63四、洗胃法四、洗胃法【操作前准备操作前准备】评估患者患者准备 护士准备用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约1000020000ml，温度2538环境准备 16 64四、洗胃法四、洗胃法16 65毒物种类毒物种类常用溶液常用溶液禁忌药物禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶氰化物3%过氧化氢溶液引吐，1:150001:20000高锰酸钾洗胃敌敌畏2%4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:150001:20000高锰酸钾溶液1605、1059、4049（乐果）2%4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾敌百虫1%盐水或清水，1:150001:20000高锰酸钾碱性药物DDT（灭害灵）666温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻油性药物酚类50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜液体石蜡河豚、生物碱、毒蕈1%3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:150001:20000高锰酸钾巴比妥类（安眠药）1:150001:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼（雷米封）1:150001:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻灭鼠药1.磷化锌1:150001:20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物2.抗凝血类（敌鼠钠等）催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液3.有机氟类（氟乙酰胺等）0.2%0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等发芽马铃薯1活性炭悬浮液常用洗胃溶液四、洗胃法四、洗胃法【常用洗胃方法常用洗胃方法】口服催吐法 电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗16 66口服催吐法口服催吐法用物准备：治疗盘：量杯、水温计、压舌板、弯盘、塑料围裙或橡胶单。水桶2只 洗胃溶液操作流程：核对解释取坐位反复灌洗整理记录病人自饮洗胃液后引吐饮液量300-500ml/次洗胃液澄清为止灌洗液名称、液量洗出液颜色、性质、液量、气味病人一般情况 四、洗胃法四、洗胃法电动吸引器洗胃法【操作步骤操作步骤】接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物关闭吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止16 68四、洗胃法四、洗胃法全自动洗胃机洗胃法【操作步骤操作步骤】通电，检查机器功能完好，并连接各种管道插洗胃管，连接洗胃管按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止16 69四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等16 70四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。16 71四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制16 72五、人工呼吸器五、人工呼吸器l概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。16 73五、人工呼吸器五、人工呼吸器【目的目的】维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症16 74五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作前准备操作前准备】评估患者患者准备护士准备用物准备环境准备 16 75用物准备用物准备简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成人工呼吸机 分定压型、定容型、混合型等。必要时准备氧气装置：16 76五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作步骤操作步骤】携用物至床旁，核对患者床号、姓名使用辅助呼吸装置简易呼吸器：患者取适当体位抢救者站于患者头顶处，患者头后仰，托起下颌扣紧面罩，面罩紧扣口、鼻部挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml左右的空气进入肺内，频率1620次/min16 77简易呼吸器的使用核对解释辅助呼吸托起病人下颌扣紧面罩，挤压呼吸囊频率16-20 次/分挤压空气500-1000ml/次若有自主呼吸，与之同步观察挤压呼吸囊，胸廓抬起1cm，通气效果良好清理呼吸道备齐用物调试呼吸机连接电、气源先开压缩机，后开主机设置工作模式和参数模拟肺试运行与人工气道连接观察病人胸廓起伏 双肺呼吸音 人机是否同步 生命体征、SPO2、血气分析 整理、记录呼吸机各个预置参数16 80项目项目数值数值呼吸频率（R）1016次/分钟每分钟通气量（VE）810L/分钟潮气量（Vr）1015 ml/kg（通常在600800ml）呼吸比值（I/E）11.52.0呼气压力（EPAP）0.1471.96k Pa（一般应2.94 kpa）呼气末正压（PEEP）0.490.98 kPa（渐增）吸入氧浓度（FiO2）30%40%（一般应60%）呼吸机主要参数的设置呼吸机主要参数的设置五、人工呼吸器五、人工呼吸器【注意事项注意事项】向清醒的患者和家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，做好卫生宣教工作，保持室内环境卫生告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张与不安16 81