儿童腹泻病.pptx

腹泻病腹泻病 Infantile Diarrhea胶州中心医院儿科胶州中心医院儿科主治医师主治医师 宫晶宫晶20112011年年3 3月月2024/4/242024/4/24周三周三2 2一、总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻各季节。2024/4/242024/4/24周三周三3 32002200220022002年发展中国家年发展中国家年发展中国家年发展中国家5 5 5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaWHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.2024/4/242024/4/24周三周三4 4（一）消化系统发育不成熟：1、胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能适应婴儿饮食质和量变化。2、婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。3、婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素2024/4/242024/4/24周三周三5 5（二）婴儿免疫功能较差：胃酸偏低、对胃内的细菌杀灭能力较弱；特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟。2024/4/242024/4/24周三周三6 6（三）肠道菌群失调：正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入，新生儿未建立正常的肠道菌群或长期用抗生素可使菌群失调。（四）婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。（五）人工喂养：母乳中含大量体液因子、溶菌酶等有较强的抗肠道感染能力，牛乳中的在加工中破坏，故比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍2024/4/242024/4/24周三周三7 7三、病因：感染及非感染（一）感染因素：肠内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等均可引起肠道感染，但以病毒最多见，其次是细菌感染。2024/4/242024/4/24周三周三8 8FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.Raven;1996:1659.发达国家发达国家发达国家发达国家细菌细菌细菌细菌不明原因不明原因不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因不明原因不明原因欠发达国家欠发达国家欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布2024/4/242024/4/24周三周三9 91、病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)如诺沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。2024/4/242024/4/24周三周三10102、细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE.coliEPEC产毒性enterotoxigenicE.coliETEC侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC粘附-集聚性enteroadherentaggregativeE.coliEAEC2024/4/242024/4/24周三周三11113、真菌（Fungi）：白色念珠菌。4、寄生虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫。（2）空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）（3）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）（4）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等2024/4/242024/4/24周三周三1212肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。1、肠外感染引起肠功能紊乱2、病原菌直接感染肠道3、直肠局部激惹（如膀胱感染）4、大量应用抗生素引起肠道菌群失调2024/4/242024/4/24周三周三1313抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea,AAD）：1、一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。2、长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。2024/4/242024/4/24周三周三14141、饮食因素：（1）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。（2）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。（3）原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。(二)非感染性因素：2024/4/242024/4/24周三周三15152、气候因素：（1）冷-肠蠕动增强。（2）热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。2024/4/242024/4/24周三周三1616四、发病机制导致腹泻的机制主要有四种类型：分泌性：分泌性：肠道内电解质分泌过多水样便渗出性渗出性：炎症所致的液体大量渗出脓血便渗透性：渗透性：肠腔内存在大量不能吸收的有渗透性的物质稀便 肠道功能异常性肠道功能异常性稀便2024/4/242024/4/24周三周三1717 （一）感染性腹泻的发病机制病从口入，病原微生物常随污染的食物或水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。进入肠道后能否引起腹泻取决于：机体防御能力的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力（粘附性、产毒性、侵袭性、细胞毒性）。2024/4/242024/4/24周三周三1818病毒侵入小肠绒毛顶端上皮细胞并复制病毒侵入小肠绒毛顶端上皮细胞并复制细胞坏死，微绒毛被破坏细胞坏死，微绒毛被破坏绒毛缩短绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降双糖酶活性下降载载 体体 减减 少少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少糖、脂肪吸收减少糖、脂肪吸收减少水水 样样 腹腹 泻泻渗渗 透透 压压 增增 加加葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶连转运吸收障碍偶连转运吸收障碍1分子乳糖分子乳糖6分子乳酸分子乳酸水电解质吸收减少水电解质吸收减少1 1、病毒性肠炎发病机理、病毒性肠炎发病机理、病毒性肠炎发病机理、病毒性肠炎发病机理：2024/4/242024/4/24周三周三1919新近研究表明：轮状病毒的非结构蛋白4与发病机制有关。它是具有多种功能的液体分泌诱导剂：（1）作用于固有层细胞，激活氯离子分泌和水的外流；（2）改变上皮细胞的完整性，影响细胞膜的通透性；（3）本身可能形成一个通道导致钙分泌增加；（4）通过旁分泌效应作用于未感染细胞，扩大被感染细胞的感染效应；（5）直接作用于肠道神经系统，产生类似霍乱引起的腹泻。2024/4/242024/4/24周三周三20202 2、细菌性肠炎、细菌性肠炎、细菌性肠炎、细菌性肠炎肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎:产产 毒毒 性性 大大 肠肠 肝肝 菌菌在小肠上部、通过菌毛上的粘附因子在小肠上部、通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖肠肠 毒毒 素素不不 耐耐 热热 肠肠 毒毒 素素耐耐 热热 肠肠 毒毒 素素大大 量量 水水 样样 腹腹 泻泻肠液中肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水、并促进和水、并促进Cl-分泌分泌细胞内细胞内ATP cAMPGTP cGMP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶激激 活活激激 活活2024/4/242024/4/24周三周三2121侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌引起渗出性腹泻。痢疾杆菌耶尔森菌及沙门氏菌等痢疾杆菌耶尔森菌及沙门氏菌等 直接侵犯小肠和或结肠黏膜细胞直接侵犯小肠和或结肠黏膜细胞肠壁水肿，充血，炎细胞肠壁水肿，充血，炎细胞浸润和溃疡浸润和溃疡 临床上出现粘液脓血便临床上出现粘液脓血便 2024/4/242024/4/24周三周三2222（二）非感染性腹泻的发病机制：进食过量或食物不当引起。2024/4/242024/4/24周三周三2323食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 肠酸度下降肠酸度下降肠酸度下降肠酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物分解食物分解食物 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 2024/4/242024/4/24周三周三2424五、临床表现 Clinical Manifestation按病程分类：急性腹泻：连续病程2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月 根据腹泻的严重程度：根据腹泻的严重程度：根据腹泻的严重程度：根据腹泻的严重程度：轻型腹泻轻型腹泻轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻重型腹泻重型腹泻2024/4/242024/4/24周三周三2525（一）轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。1、消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。2、全身中毒症状：无。3、脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。2024/4/242024/4/24周三周三2626（二）重型腹泻：消化道症状（二）重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状全身中毒症状+脱水及电脱水及电解质紊乱解质紊乱 1 1、消化道症状：腹泻重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有、消化道症状：腹泻重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。厌食，恶心，腹痛和腹胀。2 2、全身中毒症状：如发热、精神萎靡，烦躁不安、全身中毒症状：如发热、精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至意识朦胧甚至昏迷。昏迷。3 3、明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。、明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。（1 1）由于腹泻丢失水电解质的比例不同，造成等渗、低渗或高渗）由于腹泻丢失水电解质的比例不同，造成等渗、低渗或高渗性脱水。性脱水。由于腹泻导致不同程度（轻、中、重）脱水。由于腹泻导致不同程度（轻、中、重）脱水。2024/4/242024/4/24周三周三27272024/4/242024/4/24周三周三2828脱水程度及表现轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克2024/4/242024/4/24周三周三2929眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：2024/4/242024/4/24周三周三3030口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂2024/4/242024/4/24周三周三3131（2 2）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis原因：1）吐泻时丢失大量碱性肠液2）进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体3）血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积4）脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积2024/4/242024/4/24周三周三3232临床表现：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：1）精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷2）呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉3）呼出气有酮味4）口唇樱红5）恶心，呕吐2024/4/242024/4/24周三周三3333（3）低钾血症：Hypokalcemia血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.0mmol/L原因：1）呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液2）进食少，入量不足3）肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾2024/4/242024/4/24周三周三3434 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液补液补液血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出钾被排出钾被排出体外体外体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻腹泻腹泻继续丢失继续丢失继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾：现低钾：现低钾：脱水脱水脱水脱水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒钾从细钾从细钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少尿少尿少钾排出相钾排出相钾排出相钾排出相对少对少对少对少低钾血症：低钾血症：2024/4/242024/4/24周三周三3535低钾血症的临床表现：神经肌肉兴奋性降低1）精神萎靡不振2）骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹3）平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失4）心肌功能改变，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降5）碱中毒2024/4/242024/4/24周三周三3636低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿2024/4/242024/4/24周三周三3737低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多2024/4/242024/4/24周三周三3838低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。2024/4/242024/4/24周三周三39392、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎*多数发生在月岁的小儿，本病多发生在10、11、12、1月份。*传播途径：粪口，呼吸*临床表现2024/4/242024/4/24周三周三40402、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎 临床表现起病急，常伴发热和上呼吸道感染症起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状；病初呕吐，半天到状；病初呕吐，半天到1天后出现腹天后出现腹泻，大便次数多呈水样或蛋花汤样便，泻，大便次数多呈水样或蛋花汤样便，带少量粘液，无脓血，无腥臭味；常带少量粘液，无脓血，无腥臭味；常并发脱水和酸中毒并发脱水和酸中毒。2024/4/242024/4/24周三周三41412、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎临床表现近年有研究发现轮状病毒不单纯是肠近年有研究发现轮状病毒不单纯是肠道病毒，可引起全身性感染，侵犯多道病毒，可引起全身性感染，侵犯多脏器脏器，如神经系统及心肌受损。为自，如神经系统及心肌受损。为自限性疾病，自然病程在限性疾病，自然病程在38天。大便天。大便镜检偶有白细胞。血清抗体一般在感镜检偶有白细胞。血清抗体一般在感染后三周上升。病毒较难分离。可直染后三周上升。病毒较难分离。可直接用电镜检测病毒，或接用电镜检测病毒，或PCR监测病毒监测病毒抗原。抗原。2024/4/242024/4/24周三周三4242（2）诺沃克病毒肠炎（Norwalk）发病季节月月，多发生在岁。潜伏期12天，可有发热、呼吸道症状。吐、泻程度不同，大便呈水样，伴有腹痛，症状持续13天。2024/4/242024/4/24周三周三4343（3）产毒性细菌引起的肠炎*临床特点：是婴幼儿夏季腹泻的主要病原之一，发热，呕吐，频繁水样便，可有脱水酸中毒。大便镜检无白细胞.确诊靠粪便培养自然病程在天。2024/4/242024/4/24周三周三4444（）侵袭性细菌肠炎（侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，鼠伤寒杆菌）全年发病,夏季多见.起病急，高热,可发生热惊厥，频泻,大便为黏液脓血便有腥臭味，伴有恶心，呕吐，腹痛，里急后重等痢疾症状，甚至出现感染性休克。大便化验为大量白细胞以及数量不等的红细胞。大便细菌培养可明确病原菌。2024/4/242024/4/24周三周三4545（）侵袭性细菌性肠炎1)空肠弯曲菌肠炎常侵犯空肠，回肠，脓血便,可有右侧腹痛明显，与阑尾炎相似。亦可引起小肠，结肠炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心包炎等。有报道格林巴利综合征与该病菌感染有关。2024/4/242024/4/24周三周三4646（）侵袭性细菌性肠炎2)耶尔森菌肠炎首先在美国发现，为人畜共患的疾病，多发于冬春季，表现为小肠，结肠炎。婴幼儿多见。发热，呕吐，腹痛.腹泻，可引起淋巴结肿大，如合并肠系膜淋巴腺炎者可出现阑尾炎样症状。2024/4/242024/4/24周三周三4747（）侵袭性细菌性肠炎3)鼠伤寒杆菌肠炎新生儿以及岁以内的小儿容易感染，可以暴发流行，有胃肠炎型和败血症型。新生儿可为败血症型，大便为深绿色黏液脓性便，有的为白色胶冻状大便。伴脱水酸中毒。上述确诊依据：大便培养上述确诊依据：大便培养2024/4/242024/4/24周三周三4848（）出血性大肠杆菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎：腹泻重，初为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞大量红细胞，无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。2024/4/242024/4/24周三周三4949（6）抗生素相关性肠炎1）金黄色葡萄球菌肠炎：发生在长期应用广谱抗生素的患儿，由于菌群失调所致。2024/4/242024/4/24周三周三5050（6）抗生素相关性肠炎）金黄色葡萄球菌肠炎：临床表现：*高热中毒症状重高热中毒症状重*粪便为黏液水便，量极多呈粪便为黏液水便，量极多呈 海蓝色。海蓝色。*有肠黏膜脱落，有肠黏膜脱落，*常合并败血症。常合并败血症。*大便镜检有大量脓细胞以及大便镜检有大量脓细胞以及成簇的成簇的G球菌，确诊球菌，确诊靠大便培养。靠大便培养。2024/4/242024/4/24周三周三5151（6）抗生素相关性肠炎2）伪膜性肠炎：难辨梭状芽孢杆菌引起除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。小肠以及结肠黏膜急性坏死，有伪膜形成.常发生在抗生素应用后的天或手术后的天。2024/4/242024/4/24周三周三5252（6）抗生素相关性肠炎2）伪膜性肠炎：临床表现*高热中毒症状重（嗜高热中毒症状重（嗜 睡、谵语等）睡、谵语等）*大便为黄色稀便。水大便为黄色稀便。水 样便或黏液样便或黏液便。有伪便。有伪膜脱落。少数呈血样便。膜脱落。少数呈血样便。伴腹痛腹胀。伴腹痛腹胀。2024/4/242024/4/24周三周三5353（6）抗生素相关性肠炎2）伪膜性肠炎：临床表现*重者有脱水，急性重者有脱水，急性肾衰，休克或肾衰，休克或DIC。*培养需做厌菌培养。培养需做厌菌培养。2024/4/242024/4/24周三周三5454（6）抗生素相关性肠炎3）真菌性肠炎：腹泻病程迁延，有滥用抗生素史，患鹅口疮，大便为黄色稀便，有泡沫，可有豆腐渣样细块，肛周可有白色伪膜，大便查到真菌丝或孢子。2024/4/242024/4/24周三周三5555（二）迁延性（二）迁延性（二）迁延性（二）迁延性（2 2周周周周22月）、慢性腹泻（月）、慢性腹泻（月）、慢性腹泻（月）、慢性腹泻（2 2月）月）月）月）较少见，但病因复杂，为急性腹泻未彻底治疗者多见。人工喂养、营养不良者多，对因治疗是关键。2024/4/242024/4/24周三周三5656六、诊断与鉴别诊断病史（喂养史及流行病学）+发病季节+临床表现+大便性状诊断注意判断病情程度：脱水、电解质紊乱、酸碱失衡。积极寻找病因2024/4/242024/4/24周三周三57571、大便无或少许白细胞者与鉴别2、大便有较多白细胞(1)菌痢；(2)根据大便常规有无白细胞分两组1 1、6 6个月内小儿，个月内小儿，虚胖，湿疹。虚胖，湿疹。2 2、有腹泻但不影、有腹泻但不影 响生长发育。响生长发育。3 3、添加辅食后好、添加辅食后好 转。转。1 1、中毒症状重、中毒症状重2 2、X X线：小肠局限线：小肠局限性性充气扩张，肠袢固定充气扩张，肠袢固定肠壁积气，肠间隙宽肠壁积气，肠间隙宽坏死性肠炎坏死性肠炎坏死性肠炎坏死性肠炎生理性腹泻生理性腹泻生理性腹泻生理性腹泻2024/4/242024/4/24周三周三5858七、治疗原则：调整饮食；防治脱水；合理用药；加强护理；预防并发症。(一)急性腹泻的治疗1、饮食疗法腹泻时进食和吸收减少，而营养需要增加，如限制饮食或禁食过久可造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。因此，应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。2024/4/242024/4/24周三周三5959七、治疗一一般般母母乳乳喂喂养养的的婴婴儿儿继继续续哺哺乳乳，暂暂停停辅辅食食；人人工工喂喂养养儿儿可可喂喂以以等等量量米米汤汤或或稀稀释释的的牛牛奶奶或或其其他他代代乳乳品品。有严严重重呕呕吐吐者者可可暂暂时时禁禁食食4-64-6小小时时(不不禁禁水水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏(主要是乳糖酶)，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发酵奶或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。2024/4/242024/4/24周三周三6060七、治疗2、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡脱水是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。液液体体疗疗法法的的原原则则：定定量量定定性性 、先先快快后后慢慢、先先浓浓后后淡淡、注注意意纠纠酸酸、见见尿尿补补钾钾、适当补钙适当补钙。补液可口服或静脉。（1）口服补液：用用于于腹腹泻泻时时预预防防脱脱水水及及轻轻、中中度度脱脱水水而而无无明明显显周周围围循循环环障障碍碍者者。口服补液用的是WHO推荐的ORSORS液液。轻度脱水需5080ml/kg，中度脱水需80100ml/kg，在812小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，余量用等量水稀释按需口服。对无脱水的腹泻可直接用ORS液加等量水口服。注意：有有明明显显呕呕吐吐、腹腹胀胀、休休克克、心心肾肾功功能能不不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。2024/4/242024/4/24周三周三6161六、治疗(2)静静脉脉输输液液：适适用用于于中中度度以以上上脱脱水水或或吐吐泻泻严严重重的的或或腹胀患儿。腹胀患儿。1）第一天补液：）第一天补液：总总量量：包包括括补补充充累累积积损损失失量量、继继续续损损失失量量和和生生理理需需要要量量。一一般般轻轻度度脱脱水水为为90120ml/kg、中中度度脱脱水水约约为为120150ml/kg、重度脱水约为、重度脱水约为150180ml/k g定量定量 溶溶液液种种类类：根根据据脱脱水水性性质质定定(等等渗渗、低低渗渗、高高渗渗)低低渗渗补补2/3张张液液（4：3：2液液），等等渗渗补补1/2张张液液（2：3：1液液），高高渗渗补补1/31/5张张液液。若若临临床床判判断断脱脱水水性性质质有有困困难难时时，可可先先按按等等渗渗脱脱水水处处理理。定定性性常常用用的的非非电电解解质质溶溶液液：5%GS、10%GS，为为无无张张液液；0.9%NS、1.4%碳酸氢钠为等张液。（书碳酸氢钠为等张液。（书45页）举例页）举例2024/4/242024/4/24周三周三6262七、治疗输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容（2：1等张含钠液20ml/kg），在3060分钟内输完，适用于任何性质的脱水。累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完，先补有张液，约每小时8l0ml/kg。脱水纠正后，进入维持补液阶段，速度减慢或改为口服，于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。先快后慢，先浓后淡先快后慢，先浓后淡。2024/4/242024/4/24周三周三6363七、治疗纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正。严重脱水多伴重度酸中毒，可用1.4%碳酸氢钠扩容。纠酸2024/4/242024/4/24周三周三6464七、治疗纠正低钾、低钙、低镁：腹泻患儿均有缺钾，脱水纠正前血钾大多不低，但血容量恢复、酸中毒纠正、尿量增多，必须补钾。补钾原则是：见尿补钾或来院前6小时内曾有尿的补钾。氯化钾静滴浓度不大于浓度不大于0.3%0.3%（40mmol/L)40mmol/L)，每日静脉补钾时间不应少，每日静脉补钾时间不应少于于8 8小时，切忌静推，一般在小时，切忌静推，一般在4646天补足。天补足。出现低钙症状时可用10葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25硫酸镁按每次0.1mg/kg深部肌肉注射。见尿补钾，适当补钙。见尿补钾，适当补钙。2024/4/242024/4/24周三周三6565七、治疗2)第二天及以后的补液：主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可口服、静脉补液。生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/21/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于1224小时内均匀静滴。2024/4/242024/4/24周三周三6666七、治疗3、药物治疗(1)控制感染1)水样便腹泻患者(约占70)多为病毒及非侵袭性细菌所致，为自限性疾病，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素。2024/4/242024/4/24周三周三6767七、治疗2)粘液、脓血便患者粘液、脓血便患者(约占约占30)多为侵袭性细菌多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌所致感染常选用氨基糖甙类、喹诺酮类、第三代头所致感染常选用氨基糖甙类、喹诺酮类、第三代头孢菌素、红霉素等，但要注意药物的毒副作用。孢菌素、红霉素等，但要注意药物的毒副作用。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗霉菌药物古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗霉菌药物治疗。治疗。2024/4/242024/4/24周三周三6868七、治疗(2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，而控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。(3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能。如蒙脱石粉。用于两餐之间。避免用止泻剂和抗胆碱类药物，可适当补锌。2024/4/242024/4/24周三周三6969七、治疗(二)迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，除与急性腹泻的治疗相同外，应注意以下几点：1、积极找病因，对因治疗，切忌滥用抗生素；2、营养支持很重要，母乳喂养的要继续哺 乳，人工喂养的牛奶要稀释，辅食添加由少到多，由稀到稠，严重的用要素饮食，不能口服的给静脉营养。3、中医治疗。2024/4/242024/4/24周三周三7070八、预防合理喂养；良好的卫生习惯；注意气候变化；感染性腹泻做好消毒隔离；轮状病毒肠炎口服疫苗。2024/4/242024/4/24周三周三7171复习思考题10个月男孩，因吐泻两天于个月男孩，因吐泻两天于2010.11.4入院。呕吐入院。呕吐6次次/日，大便蛋花汤样，无脓血，日，大便蛋花汤样，无脓血，10余次余次/日，尿量明显减少。日，尿量明显减少。查体：查体：T38.5，P120次次/分，分，体重体重10Kg，精神不振，前囟，精神不振，前囟及眼窝明显凹陷，口唇干燥，双肺无罗音，心音有力，腹及眼窝明显凹陷，口唇干燥，双肺无罗音，心音有力，腹不胀，肠鸣音活跃。不胀，肠鸣音活跃。1 1、患儿最有可能是下列哪种腹泻？、患儿最有可能是下列哪种腹泻？A、腹泻病、腹泻病；B、产毒性大肠杆菌肠炎并中度脱水；、产毒性大肠杆菌肠炎并中度脱水；C、轮状病毒肠炎并中度脱水；、轮状病毒肠炎并中度脱水；D、空肠弯曲菌肠炎。、空肠弯曲菌肠炎。2024/4/242024/4/24周三周三72722 2、首先应做哪些检查？、首先应做哪些检查？A、大便、大便RT;B、大便细菌培养；、大便细菌培养；C、血电解质和血气；、血电解质和血气；D、血、血RT.3 3、首先进行哪些治疗？、首先进行哪些治疗？A、口服、口服ORS液；液；B、2:1等张含钠液静滴；等张含钠液静滴；C、1/2张含钠液静滴；张含钠液静滴；D、用退热药；、用退热药；E、用抗生素；、用抗生素；F.黏膜保护剂。黏膜保护剂。2024/4/242024/4/24周三周三73734 4、关于补钾哪些是正确的？、关于补钾哪些是正确的？A、10%KCI静推；静推；B、0.3%KCI静滴；静滴；C、快速补足缺钾量；、快速补足缺钾量；D、4至至6天内补足缺钾量。天内补足缺钾量。