西北油田管理篇之浅谈HSE激励机制在基层单位的应用111.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020年5月29日星期五,#,15 十一月 2026,西北油田管理篇之浅谈HSE激励机制在基层单位的应用111,起重事故分析40秒,HSE激励机制就是通过正向激励的方式，践行有感领导，鼓励全员参与，激励安全行为，分享经验教训，最大限度的减少不安全行为和不安全状态，是安全文化建设的重要支撑之一。,分公司安全文化建设模型,-危险化学品从业单位安全标准化通用规范（AQ3013-2008）,-企业安全文化建设导则（AQ/T9004-2008）,-企业安全文化建设评价准则（AQ/T90052008）,一、HSE激励机制的目的和意义,4,国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见（国发 2011 40 号）：推进安全文化理论和建设手段创新，构建自我约束、持续改进的长效机制，不断提高安全文化建设水平，切实发挥其对安全生产工作的引领和推动作用。,国务院办公厅关于印发安全生产“十二五”规划的通知（国办发201147号）安全教育培训及安全社区和安全文化建设工程。,分公司2012年HSE工作会议确定了2012年为分公司“安全文化建设年”，目前分公司已经完成了方案的编制，正在征集意见。,2012年4月17日下发了关于试行的通知。选取了雅克拉采气厂、油田特种工程管理中心、江苏钻井新疆项目部、中原塔里木钻井公司四家单位进行试点。,5,4.7 安全行为激励,4.7.1 激励机制,围绕安全发展这一激励目标，企业应建立一套理性化的管理制度以规范安全激励工作，实现安全激励制度化，保证安全绩效的优先权。,4.7.2 激励方式,根据企业实际兼顾精神和物质两个层面，采取最可靠、最有效的安全激励方式。,4.7.3 激励效果,员工对企业安全激励机制、激励方式的响应体现为绩效改善与行为改善的正负效应。,企业安全文化建设导则（AQ/T9004-2008）,影响安全生产的主要因素是人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全因素，其中物的状态和环境因素都可以加大投入和检查来加以改善。而人的不安全行为的改善却不仅需要强化人安全意识、提高安全技能，更重要的是培养良好安全行为习惯和团队管理安全文化。,冰山理论,死亡,损工伤害,限工医疗,急救事件,不安全行为,不安全状况,危害和,风险,果,(,善后,),因,(,管理,),以往的关注点,现在的关注点,安全管理必须关口前移、重心下移，既关注结果，更关注过程,1,死亡,30,损工事件,300,医疗、限工事件,3000,未遂事件/急救箱,300,000 不安全行为,不安全状况,看到地上有一滩油，未及时处理,一员工踩上滑倒,擦伤,或者,胳膊碰到设备边缘，割伤,或者,滑倒摔断胳膊,或者,头碰到设备，死亡,“过程管理”管什么？,一切皆有可能,过程管理的重点,二、HSE激励机制需求分析,安全的需要是人的基本需求之一,马斯洛需求层次理论模型,二、HSE激励机制需求分析,需求是员工行为动力和积极性的源泉。既然员工的人身安全已成为本人迫切的需要，那么满足此需要将会给员工产生巨大的激励力。HSE激励机制就是调动员工的积极性和创造性，参与到安全事务中，主动上报未遂事件、不安全状态、不安全行为并提出安全建议。,三、分公司HSE激励机制的分类及分析,“安全里程”激励是对某个单位实现阶段性安全目标给予的激励。安全里程是安全评比的某一阶段为周期，达到安全考核目标的时间天数。凡未达到这一时间周期的考核目标，安全里程清零，连续考核目标实现，安全里程可以累积计算。“安全里程”的目标和周期应根据实际情况制定，目标应有一定的挑战性，周期不宜太长也不宜太短。,1、“安全里程”激励,“安全里程”激励是促进团队安全管理的一种有效手段。,目标设定不仅要关注结果更要注重过程,：如“安全生产无事故”，是 结果目标，无法体现全员参与的过程。,目标设定要结合实际工作,：如“本月杜绝发生井喷失控事故”，你本月连目的层都没有钻到，根本就没有井喷风险，所以什么也不用做就可以实现这个目标，同样也失去了里程碑的意义。,目标设定不能太空,：如“本月目标为健康、安全、环保”，目标的可操作性不强，基层员工看到后不能直观的理解到自己在这个目标的实现过程中应该做些什么，目标不明确就等于没有目标。,必要时结合上月的行为安全观察与沟通的结果,：可以结合上月审核发现的问题，制定次月的目标。,“安全里程”目标设定,基层单位安全里程目标由基层单位和上级部门共同制定，安全里程目标以分解年度安全责任目标为主，同时结合油田工作实际，将未遂事故、严重违章、重大隐患等列入安全里程目标进行管理。基层单位安全里程目标周期以季度为宜，太长体现不了HSE激励机制的及时性，难以调动积极性，太短目标太容易实现，难以促进安全管理的提升。,基层单位安全里程目标及周期制定,某基层单位月度安全里程目标责任表,时间,里程碑内容,里程碑目标,责任单位,监督部门,2012年7月,安全环保指标,杜绝年度安全环保目标责任书中各项扣分指标,某基层单位,质量安全环保科,公司级安全环保督查,杜绝公司级安全环保督查中未发生重大隐患、重大违章等扣分项,无伤害事故,杜绝发生各类无伤害事故,不安全状态,杜绝电器设施防火防爆安全隐患,不安全行为,1、杜绝驾驶员及乘车人不系安全带现象,2、开关阀门时正确站位,班组安全里程目标由基层单位制定，目标应以培养员工良好安全习惯为目的，消除不安全状态、不安全行为为主，目标应根据员工容易出现那些不安全行为来制定，目标越具体越好。班组安全里程周期以月为宜，通过一个月都遵循某个标准，员工基本就养成了好的习惯。,基层单位各班组安全里程目标及周期制定,如：某基层单位发现巡井班组劳保用品穿戴不规范，就制定了该班组月度安全里程目标为规范劳保用品穿戴。,7-21天，刻意，自然,21-60天，自然，稳定,61-90天，固化，不经意，融入日常行为,1-7天，感觉不自然,一个人的日常活动，,90%,已经通过不断地重复某个动作，在潜意识中转化为程序化的惯性，也就是不用思考，便自动运作。这种自动运作的力量，即,习惯的力量。,它是非常巨大的，长此以往将使其主体发生巨大的变化。一个动作，一种行为，多次重复，就能进入人的潜意识，变成习惯性动作。人的知识积累、才能增长、极限突破等等，都是习惯性动作、行为不断重复的结果。如果学会运作潜意识技巧，就可以建立一种自动运作的“长效机制”。,类似于物理学中的惯性，一旦进入某一路径就可能对这种路径产生依赖，好比走上了一条不归之路。某一路径的既定方向会在以后发展中得到自我强化，甚至决定他们未来的选择。好的路径会对企业起到正反馈作用，通过惯性和“冲力”产生“飞轮效应”，企业发展因而进入良性循环；不好的路径会对企业起到负反馈作用，就如恶性循环，企业可能会被“锁定”在无效率的状态下而导致停滞。,当发生安全里程清零时，管理者应及时进行分析、分享并整改。要正确对待“清零”，不怕“清零”，勇于清零，善于在不断的清零中总结问题的症结所在，在不断的总结中防微杜渐，千万不能为了完成目标而完成目标，发生达到清零条件的问题视而不见的情况，要搞清楚为什么被“清零”，要搞清楚目的是杜绝下步避免类似事件发生，达到真正意义上的“目标达成”。,安全里程清“零”分析整改,安全里程激励利于激发班组为主体的集体荣誉感，增强班组的凝聚力，培养团队安全管理，真正实现“四不伤害”，但班组要正确对待清“零”，不能因清“零”，而互相指责、抱怨，管理者应参加班组清“零”分析，正确引导。,“四不伤害”,不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害,保护他人不被伤害,当发生不安全状态时应查找以下原因：安全投入是否充足、安全检查是否深入、安全标准是否掌握和管理者是否重视。其中管理者的重视是导向性因素，决定了员工是否能够积极参与安全事务，及时发现并消除不安全状态。因此管理者应践行有感领导，亲自参与安全检查，争取安全投入，制定不安全状态消除措施，限期进行整改。,管理者漠视隐患，就是纵容事故发生，就是失职！,安全里程清“零”分析整改,当发生不安全行为时，应查找以下原因：是否掌握安全标准、是否具备安全技能、是否有不安全心理因素、身体状态是否满足安全要求等。其中不安全心理因素是导向性因素。,安全里程清“零”分析整改,不安全心理因素的消除可使用杜邦安全稽查六步法逐步消除各种易发的不安全心理,。,（,观察、表扬、讨论、沟通、启发、感谢）,从众心理；,侥幸心理；,逞能心理；,麻痹大意，盲目自信；,情绪波动，思想不集中；,懒惰心理；,好奇心理；,逆反心理。,不安全心理因素：,安全超市激励即员工安全激励，是以安全奖励资金为基金，设立不同价值的超市奖品，通过对员工发现上报未遂事件、不安全状态、不安全行为、合理化建议等进行安全积分，并利用积分兑换超市物品的员工安全奖励。,2、“安全超市”激励,“安全超市”激励是分公司现行模式下一种促进全员参与的有效手段。,（1）建立安全超市,。安全超市一般为虚拟超市，基金来源于安全里程碑的奖励和安全生产投入，尽量做到收支平衡。超市奖品清单应在广泛征集员工意愿的基础上建立，员工兑换时用超市基金购置，安全超市应定期或可随时兑换奖品。,（2）建立免责的微小事故报告分享机制,。公司层面应建立免责的无伤害事故（无人员伤害，财产损失很小）、未遂事故报告分享机制，但对于瞒报的应予以惩处，以此来鼓励基层单位上报这些事故，分享事故，汲取教训。如：某单位员工在冬季巡检时滑倒，造成员工轻微受伤。那么就应该上报，并分析原因，总结事故教训，在公司层面进行分享。通过分享让其它相关单位对照查找可能引发类似事件的不安全状态和不安全行为。,2、“安全超市”激励,(3)建立员工安全积分标准。,基层单位或其上级单位应建立统一的、便于识别记录的员工安全积分标准。积分标准的建立可参考企业职工伤亡事故分类标准（GB644186）中的不安全状态和不安全行为，结合单位实际情况以及不安全因素引发后果的程度、整改投入的人力与物力等来确定。积分标准还应考虑采纳的安全建议、制止他人不安全行为等安全事务参与。,如：某员工发现电机电缆胶泥脱落并进行整改可给予10分安全积分，然后在此基础上该员工对所在生产区域内的电器的防爆性能进行了安全确认和整改，则可给予30分安全积分。,2、“安全超市”激励,某单位员工安全积分标准表(部分),隐患类别,序号,隐患内容,岗位治理完毕,班组治理完毕,单位治理完毕,需要中心治理,设备设施类,1,设备设施缺陷隐患,50,40,30,20,2,仪器仪表损坏,20,15,12,10,3,仪器仪表检验过期,10,10,10,10,4,压力容器及附件检验过期,50,50,50,50,5,安全连锁系统问题,40,30,20,10,6,灭火器材异常损坏、失效,20,20,20,20,7,气体检测仪在检验期内失效,30,30,30,30,8,安全防护设施缺失,50,40,30,20,9,安全防护设施损坏,40,30,20,10,10,设备设施防雷、接地损坏,40,30,20,10,11,设备防冻保温问题,50,40,30,20,工艺流程类,12,工艺参数设置不合理,100,100,100,100,13,阀门类型不合理,100,100,100,100,14,防腐问题,30,30,30,30,15,其它工艺流程安全问题,30,30,30,30,三违现象,16,违反操作规程,100,50,30,10,17,违章指挥,100,100,100,100,“安全明星”激励是通过评选月、季、年度“安全明星”，树立安全榜样或典范，发挥安全行为和安全态度的示范作用的一种奖励方式。“安全明星”的评选应根据月、季、年内员工的安全积分来评选。“安全明星”可获取一定的物质和精神奖励，如获取一定的积分或奖品，与单位领导合影等。,3、“安全明星”激励,4、安全突出贡献激励,安全突出贡献激励是指对员工在安全方面做出突出贡献的奖励。如及时发现并消除重大事故隐患，正确处理初期事故，事故抢险中有重大立功表现，安全技术发明获得国家专利等。安全突出贡献激励要有制度支撑，应通过公司安全生产委员会批准，奖励力度要大，奖励落实要到位，宣传要及时，切实突出榜样和典范作用。,四、HSE激励机制的实施工具,基层单位应建立工艺安全审核小组，实施工艺安全管理（PSM）,应用危险与可操作性分析（HAZOP）和作业安全分析（JSA）来辨识风险，查找隐患，制定岗位异常操作和应急操作流程。基层单位的工艺安全管理（PSM）一定要让岗位员参与进来，对他们进行HAZOP应用培训，让岗位员工发挥实际工作经验，应用“头脑风暴”的方法，辨识风险，主要是制定偏差控制措施。同时也要由HSE、工艺、仪控、电器工程师以及HAZOP方法专家等专业人员组成小组进行分析评价，主要是制定隐患、重大风险的控制措施。,1、建立工艺安全审核机制,危险与可操作性分析（HAZOP）,偏差,原因,后果,安全保护,建议措施,偏差1,原因1,后果1,后果2,安全保护1,安全保护2,安全保护3,不需要,原因2,后果1,安全保护1,措施1,原因3,后果2,无,措施2,HAZOP 原因分析表,具体位置,监控项目,监控标准,异常现象,原因分析,应急措施,发动机,水套水温度高,正常范围值（80-90),高异常：95报警、98停机,原因一：远传数据故障；,第一步：岗位人员与中控室人员对照现场显示温度、远传温度；第二步：如中控室显示正常，则检查现场温度变送器；,第三步：联系仪表技术员根据操作规程更换温度变送器；,第四步：更换安装新温度变送器，并检查确认更换后温度现场显示与中控温度一致；,原因二：冷却水供应不足,第一步：与中控室人员对照现场显示温度、远传温度，显示一致且成上升趋势；第二步：检查冷却水箱液位是否处于正常范围内；第三步：根据操作规程对冷却水箱补水至正常液位；,原因三：发动机右水泵故障,第一步：与中控室人员对照现场显示温度、远传温度，显示一致且成上升趋势；第二步：通知设备技术员检查发动机右水泵是否正常；第三步：若右水泵故障则由设备技术员检查排除故障；第四步：故障排除后，设备技术员检查确认后，岗位人员按操作规投用；,原因四：水温调节器故障,第一步：岗位人员与中控室人员对照现场显示温度、远传温度；第二步：若水温调节器故障，通知仪表技术员进行检查更换；,原因五：空冷器故障,第一步：岗位人员与中控室人员对照现场显示温度、远传温度；第二步：检查空冷器客运行情况是否正常；,作业安全分析（JSA）,JSA 是一个识别作业过程中的潜在的危害因素,进而提出控制措施,从而避免或减少事故发生的工具.,JSA 把一项作业分成几个步骤,识别每个步骤中的危害,进而找到控制危害发生的措施.,没有风险评估的后果,识别已经存在的危害,识别可能的潜在危害,确定整改行动的先后次序,消除或降低危害的影响,提高员工对危害及其后果的认识,集体讨论(最常见),多个有作业经验的人员在一起对所从事的工作进行讨论,分解作业步骤,识别潜在危害,评估风险,制定相应的控制措施.,直接观察,对作业人员的工作过程进行观察,记录工作流程并评估可能的风险.,回忆与分析评估(不推荐用于复杂的工作),有经验的作业人员回忆并记录作业的步骤,分析潜在风险并提出控制措施.分析评估的结果与其他相关人员进行讨论交流,.,识别,工作任务,1,工作任务分解成几个关键的步骤,2,识别每一步骤的危害,3,评估每一危害的风险,4,OK?,记录和执行,N,Y,残余风险是什么?,6,研究消除或降低风险的措施,5,JSA流程,分解步骤太多、太细-重复工作，浪费时间,分解步骤太少、太粗-可能忽略某些活动中的潜在危害,按工作顺序把一项作业分成几个步骤,每一步骤要具体而明确,使用动作(打开,转动,关闭),简明扼要说明做什么,不是如何做.,步骤划分不要太细或太笼统,最好能控制在10-15 步之内.,给每个步骤编号,工作任务分解,风险控制措施层次,个体防护,通过制度管理控制,将危险与人员隔离,改用危害性低的物质或方法,停止使用危害物质或作业方法,个体防护,降低危害,彻底消除危险,始终以控制风险为目的，强化员工风险识别和控制能力,基层单位应建立行为安全审核小组，制定计划开展行为安全观察与沟通活动，推广使用STOP观察卡，通过观察、肯定；评论不安全行为；讨论不安全行为；获得安全承诺；讨论其它安全行为；感谢等内容对员工各种不安全行为进行心和心的交流，达成共识后，逐步消除不安全行为。,2、建立行为安全审核机制,某基层单位安全行为观察与沟通计划,人员,范围,频率,同行人员,基层领导,属地所有区域,35次/周,行为安全审核小组成员,HSE主管,班组长,员工,HSE主管,属地所有区域,35次/周,行为安全审核小组成员,班组长,员工,行为安全审核小组成员,属地所有区域,35次/周,班组长,员工,班组长,班组属地区域,作业或操作时,员工,员工,员工属地区域,作业或操作时,员工,100-1=0,任何一件事情，如果客观存在着发生某种事故的可能性，不管这个可能性有多小，如果重复去做时，事故总会在某一时刻发生。,墨菲定律,在,安全生产中，有些小的不安全行为在一次或数十次过程中也许不能导致事故。但是总维持这样终究是会发生事故的。,及时发现并纠正不安全行为是避免事故发生最为重要的工作。,的关系,不安全行为是导致事故发生的最为重要的原因,关键词：,直线领导,：直接领导负责，亲自在行政管辖区域内带头实施；,行为,：关注状态很重要，但关注行为更重要；,安全行为和不安全行为,：纠正不安全行为很重要，鼓励强化安全行为同样重要；,沟通,：双向沟通，请教而非指教；,安全意识,：意识决定行为，透过行为看意识，通过沟通纠正行为干预提高意识；,管理办法和工具,：不是随意的，是有计划、有监督有统一的工具和系统性方法。,什么叫行为安全观察与沟通,冒险行为,冒险行为,冒险行为,观察,分析,沟通,消除,通过安全行为观察可以有效减少或削弱不安全行为,介入,安全行为观察的工作原理图,表扬,表扬,讨论,沟通,启发,感谢,感谢,启发,沟通,讨论,1.对员工的安全行为进行表扬,2.与员工讨论观察到的不安全行为、状态和可能产生的后果，鼓励员工讨论更为安全的工作方式,3.就如何安全地工作与员工取得一致意见，并取得员工的承诺,5.对员工的配合表示感谢,4.引导员工讨论工作地点的其他安全问题,做好沟通的五个方面：,落实有感领导，展现领导承若，关注安全工作。,提供沟通平台，双向平等探讨，营造安全文化氛围。,及时发现不安全行为，避免伤害的发生和财产损失。,激励员工。,确定员工在工作中制度、标准、操作规程的执行程度。,了解安全管理体系的运行有效情况。,识别体系中的薄弱环节。,了解解决这些问题的方案及措施。,行为安全观察与沟通解决什么问题,员工的反应,员工的位置,个人防护装备,工具和设备,程序,人体工效学,整洁,观察到的人员的异常反应,调整个人防护装备,改变原来的位置,重新安排工,停止工作,接上地线,上锁挂牌,其他,可能,被撞击,被夹住,高处坠落,绊倒或滑倒,接触极端温度的物体,触电,接触、吸入或吞食有害物质,不合理的姿势,接触转动设备,搬运负荷过重,接触振动设备,其他,未使用或未正确使用；是否完好,眼睛和脸部,耳部,头部,手和手臂,脚和腿部,呼吸系统,躯干,其他,不适合该作业,未正确使用,工具和设备本身不 安全,其他,没有建立,不适用,不可获取,员工不知道或不 理解,没有遵照执,其他,办公室、操作和检维修环境,是否符合人体工效学原 则,重复的动作,躯体位置,姿势,工作场所,工作区域设计,工具和把手,照明,噪音,其他,作业区域是否整洁有序,工作场所是否 井然有序,材料及工具的 摆放是否适当,其他,观察,可能造成的伤害,(,轻伤/重伤/死亡)、其他事故,观察区域,不安全行为或者状况的描述,不安全行为的类别,示例：办公室,双脚离地坐在椅子上,员工位置,轻伤,示例：维护车间,员工在未佩戴眼睛保护装置的情况下执行打磨操作,个人防护装备,重伤,示例：生产装置,员工在转动设备没有切断电源的情况下，打开设备防护罩，维修设备,程序,死亡,安全行为观察记录用表（案例一）,行为观察与沟通练习,氧气瓶与乙炔瓶混装,未使用,防震圈,地面未铺设防震胶垫,未盖,瓶帽,无安全警示标识,返 回,10,19,18,17,16,14,11,回答,钩子上没有防脱落手段,吊,东西时不平衡,未戴安全帽,开车,没看后面,边说话边操作,没盖好,东西,散乱,窗户破了,在工作现场跑动,10,没系,安全帯,11,没有,安全,护栏,12動部,位没有盖,13,缺少传送带,14,堆积的货物超过了标识线的高度,15,链条脱落,16,部件快要从桌子上掉落下来,17,电缆线缠住了,18火,星沾在电线上,19,没有安全,眼鏡,和安全面具,20,东西未加,固定,手段,21,一只,手,开车,20,21,15,13,12,行为安全观察与沟通练习,分析不安全行为产生的根源可以看出，制度、标准和规程是员工安全行为的基础，同时影响员工安全行为的因素还有安全意识、安全技能、身体状态、心理活动和安全文化。可简单用下面的关系式来表示：,S员工安全行为 Fr员工安全意识,Fs员工安全技能 Fb员工身体状态,Fp员工心理活动 Fc企业安全文化（团队管理建设）,因此基层单位在分析整改不安全行为时不仅要应用杜邦不安全行为统计分析方法，还应分析以上五类因素对员工安全行为的影响，量化员工个人五类因素指标，从管理上、培训上、沟通上制定防范措施，减少员工不安全行为。,审核数据分析举例(1):,X月X队安全观察发现问题分类表,审核次数稳中有升,安全警戒线目前值1.50,单次审核问题数稳步上升,行为安全审核月度分析表,安全观察并非为了抓住正在进行不安全作业的人，而应以吸取经验教训为目的，因此要审慎对待员工的差错，应避免过多关注错误本身。,对员工主动开展的安全行为观察与沟通（填写STOP卡）应纳入员工安全积分管理，鼓励、调动员工积极参与。,注意事项：,要畅通安全信息沟通渠道。在硬件上可以开发一套安全信息沟通平台，方便员工上报实现员工上报隐患、未遂事件、不安全行为等信息，方便管理人员审核、整改、分享这些信息。在机制建设上应形成定期沟通分享机制。如：建立每日5分钟安全经验分享制度，及时将隐患整改、不安全行为、事故教训进行全员的分享。,3、建立安全信息沟通平台,准确地把握激励时机，选择适当的激励频率，恰当地运用激励程度，正确地确定激励方向是关系到HSE激励机制成败的关键。根据杜邦安全统计，96%的事故是由人的不安全行为引起的，因此怎样减少人的不安全行为应该是HSE激励机制的重点。,四、结束语,每个人只错了一点点,作者:赵文斌,编者的话:2004年1月13日,作为科考船的大副赵文斌先生在巴西参观了巴西海顺远洋运输公司。该公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地葡萄牙语。当带领参观巴西港务官员用英语从头到尾念完了上面的文字，所有参观的人都沉默了，那是关于,责任,的，让人心情沉重的真实的故事。下面刊发的就是石头上的文字。,当巴西海洋远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，,“环大西洋”号海轮,消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的信号。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：,安全经验分享,一水理查德：3月21日我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。,二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。,二副帕蒂：3月21日下午船离港台，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。,二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。,二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头时候再换。,舰长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。,机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆除交给惠特曼，要求换新的。,大管惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。,服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。,机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是发前出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。,三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。,管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。,最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船都是火。我们每个人都只犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。,如果我们总以过去的方式做事，那么得到的结果总是和过去一样。,只有集中于过程而非结果.安全管理的价值才能体现出来。,