创伤休克防治与护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤休克,防治原则与护理,第三军医大学大坪医院,葛衡江,休克的基本概念与分类,病理生理,临床表现与诊断,监测与护理,治疗原则与基本问题,内容提要,休克的分类,创伤性,失血性,多种分类方法,1.,低血容量性,2.,感染性,3.,心源性,4.,神经性,5.,过敏性,各类休克共同基础,有效循环血容量锐减,组织灌注不足,产生炎症介质,病理生理,（一）,微循环的变化,（二）,代谢的改变,（三）,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,（四）,内脏器官的继发性损害,病理生理,（一）微循环的变化,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期,循环容量降低，动脉血压下降,1,、压力感受器,-,加压反射,-,交感,-,肾上腺轴兴奋,大量儿茶酚胺释放肾素,血管紧张素分泌增加,=,心率加快、心排出量增加；,2,、选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾、胃肠等）血管使循环重新分布，保证心、脑等；,3,、动静脉间短路开放，使回心血量增加。,总的特点,：,微循环因前括约肌收缩，造成“只出不进”，组织处于低灌注、缺氧状态。,此阶段若能针对病因治疗，容易使休克纠正。,病理生理,（一）微循环的变化,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期,1,、休克继续发展，因动静脉短路大量开放，组织灌注不足将更加重，细胞缺氧，能量不足，酸性产物及炎性介质蓄积并释放；,2,、毛细血管前扩约肌因代谢产物的刺激而开放，但后括约肌因不敏感而仍处于收缩，导致微循环“只进不出”，血液淤滞，回心血量下降。,总的特点：,微循环广泛扩张，血压进行性下降，心脑灌注不足而神志不清、发绀、酸中毒等。,病理生理,（一）微循环的变化,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期,进入不可逆休克,微循环淤滞的血液呈高凝状态，红细胞、血小板等聚集并形成血栓，严重时因凝血因子大量消耗而引发,DIC,。,组织、细胞处于严重缺氧和缺乏能量状况，细胞破坏、自溶，组织、器官坏死，功能障碍。,病理生理,（二）代谢改变,无氧代谢引起代谢性酸中毒,能量代谢障碍,（三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤,（四）内脏器官的继发性损害,休克,的,监测,了解病情变化信息监控治疗反应方案调整依据,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,反映：,脑组织血流灌注,全身循环状况,神志清楚,对,外界刺激反应正常,表情淡漠,烦躁不安,谵妄、嗜睡,昏迷,脑血循环不良,循环血量充足,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,体表灌流情况的标志,甲床,色泽正常,恢复迅速,皮肤干燥,四肢温暖,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,血压不是反映休克程度的敏感指标,维持稳定、动态监测更重要,血压回升、脉压增大是改善征象,收缩压,90,，脉压,20,，提示休克,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,脉率的变化较血压敏感,脉率恢复、肢体温暖提示休克改善,休克指数,=,脉率,/,收缩压（,mmHg,）,无休克,0.5,休克,1.0-1.5,严重休克,2.0,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,反映肾灌注情况的良好指标,尿量,30ml/h,，,提示休克纠正,肾血管收缩,肾供血不足,高渗溶液的利尿作用,垂体后叶损伤所致的尿崩,尿路损伤所致的无尿或少尿,急性肾衰与判断,休克的临床表现,和程度的判断,膀胱容量,测定仪,休克的临床表现和程度,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,脉搏,血压,体表,血管,尿量,估计,失血量,色泽,温度,休克代偿期,休克抑制期,轻度,清楚,伴痛苦表情，紧张情绪,有,略苍白,正常,或发凉,100,收缩压,正常或,略升高,正常,正常,20%,中度,尚,清楚,表情淡漠,明显,苍白,发冷,100-200,收缩压,90-70,，,脉压小,表浅静脉塌陷，充盈迟缓,尿少,20-40%,重度,意识模糊，昏迷,严重,或无主诉,显著,肢端青紫,厥冷,细速,不清,收缩压,70,或,测不出,充盈非常迟缓,静脉重度塌陷,尿少,或,无尿,40%,接,下来将讨论,特殊监测,特殊监测,中心静脉压（,CVP,）,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,心排出量（,CO,）,和心脏指数（,CI,）,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,DIC,的检测,PiCO,2,或,pHi,特殊监测,中心静脉压（,CVP,）,代表右心房或胸段腔静脉内压力的变化,反映全身血容量与右心功能之间的关系,连续监测，动态观察，判断右心前负荷,正常值：,5-10cmH,2,O,低于正常：血容量不足,高于正常：提示心功能不全，,静脉血管床过度收缩，,或肺循环阻力增高,特殊监测,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,利用,Swan-,Ganz,漂浮导管测定,反映肺静脉、左心房、左心室功能,PAP,正常值：,10-22mmHg,PCWP,正常值：,6-15mmHg,（与左,心房内压接近）,低于正常：血容量不足,高于正常：提示左房压力增高（如急性肺水肿等）,限制输液量,特殊监测,心排出量（,CO,）,和心脏指数（,CI,）,CO=,心率,每搏排血量,正常成年人约,4-6L/min,CI=,单位体表面积上的心排血量,正常值：,2.5-3.5L/min/m,2,外周血管阻力（,SVR,）,平均动脉压,-,中心静脉压,SVR =80,心排出量,冷水注射,热稀释,右心房压,右心室压,肺动脉压,肺毛细血管楔压,正常置管全程波形,舒张期心室,舒张期心室导管楔住,收缩期心室导管楔住,左房,压力,左房,压力,静脉血氧含量,=1.34,SvO,2,Hb,特殊监测,连续测定混合静脉血氧饱和度（,S,V,O,2,）,判断体内氧供（,DO,2,）,与氧耗（,VO,2,）,之间关系,正常比值,=0.75,S,V,O,2,值,下降提示氧供应不足,DO,2,=1.34SaO,2,HbCO10,400-500,ml/min/m,2,VO,2,=,（,CaO,2,-CvO,2,）,CO10,120-140,ml/min/m,2,动脉血氧含量,=1.34,SaO,2,Hb,CCO,连续心排量,来自特殊导管，动脉监测,PiCCO,脉搏,容量监护仪,PiCCO,连续,CO,测定,Pulse-induced Contour Cardiac Output,由,PULSION,公司研发推出,由两种技术组成，指导,血流动力学,和,容量治疗,经肺热稀释法测定并校正心排血量,利用动脉脉搏波形轮廓分析连续监测心排血量,可以测定肺血管外水,可使大多数病人不必使用肺动脉导管,PiCCO,plus,setup,Central venous catheter,Injectate,temperature,sensor housing,PV4046,Arterial,thermodilution,catheter,Injectate,temperature sensor cable,PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,DPT Monitor cable,PMK-206,Interface cable,PC80150,Connection cable,to bedside monitor,PMK-XXX,AUX adapter,cable,PC81200,PiCCO,技术优点,侵入性更小,只需中心静脉导管和动脉通道,对小儿更为适用,安装时间短,动态、连续（每次心脏搏动）,无需胸片确定位置,费用更低,短期培训可以熟练掌握,留置,10,天以上,在床旁即可评估肺水肿情况,CCO,连续心排量来自动脉监测,Vigileo,能否通过动脉搏动波测定心输出量？,一直是科研工作者和临床工作者的兴趣,主要问题,个体差异大,变化不稳定,需要校正，方法：,锂稀释法（,LiDCO,）,或跨肺热稀释法（,PiCCO,）,FloTrac,TM,传感器使问题得以解决,Edwards,Vigileo,系统组成,FloTroc,传感器,预处理和发送信号,心血管监护仪,Vigileo,监测仪,显示实时波形,外形轻巧，,2.1kg,可直接安置于输液架,CCO,连续心排量来自动脉监测,主要特点,微创监测方法，简单而精确,以动脉压力数据分析监测,CCO,连接外周动脉插管,快速设置应用,自动计算重要血流动力学指标,适用于危重病人的监测,指导容量治疗、正性肌力药物使用,实时评估正压通气,CCO,-,直接从动脉监测线路中获得,微创,直接与已有的外周动脉导管连接,减少监测过程并发症的发生,更加快速地设置并应用,对危重病人监测提供更多的方法,无需人工校正,使用方便,输病人年龄，性别，身高和体重,自动计算主要的血流动力学参数,连续校准病人血管生理学改变,经外周动脉监测心输出量及血氧,Vigileo,仪器,中心静脉,导管,ScVO2,CO,FloTrac,传感器,(,外周动脉,),床旁监护仪,与连续热稀释法,CO,测定一致性良好,在血流动力学评价方面,代表显著创新和重大进步,简单、快速、微创,较,PiCCO,更具有优势,临床意义,指导最佳补液量,指导血管活性药、正性肌力药的应用,提供早期监测和指导干预治疗,无需肺动脉导管和中心静脉导管留置,减少患者相关并发症，节约医疗开支,Vigileo,提供的参数,标签,参数,正常范围/单位,CO,心排量,4.8,8 L/min,ScvO,2,*,中心静脉血氧饱和度,60 80%,SvO,2,*,混合静脉血氧饱和度,60 80%,CI,心指数,2.54.0L/min/m,2,SV,每搏量,60100ml/beat,SVI,每搏指数,33-47ml/beat/m,2,SVV,每搏量变异度,13%,SVR,全身血管阻力,8001200dynes-sec/cm,5,SVRI,全身血管阻力指数,19702390 dn-s/cm,5,可能的不足,动脉波形的干扰,动脉导管的影响,主动脉反流,强烈的外周血管收缩,脉搏不规则,不能提供高级的容量数据,如收缩和舒张容积，射血分数,传感器一次性使用，需要及时更新,特殊监测,动脉血气分析,PaO,2,：,80-100 mmHg,PaCO,2,：,35-45 mmHg,pH,：,7.35-7.45,BD,：,碱缺失。,反映全身组织酸中毒情况，反映休克的严重程度和复苏状况,。,特殊监测,动脉血乳酸盐测定,组织灌注不足引起无氧代谢和高乳酸血症,正常值：,1-1.5,mmol,/L,DIC,的检测,血小板数量和质量,凝血因子消耗程度,反映纤溶活性的指标,三项,异常,+,临床症状,1,、血小板计数低于,80109/L,2,、,凝血酶原时间比对照组延长,3,秒以上,3,、血浆纤维蛋白原低于,1.5g/L,或进行性降低,4,、,3P,实验阳性,5,、血涂片破碎红细胞超过,2%,休克,微血管栓塞症状,出血倾向,休克,的,治疗,治疗重点,治疗重点：,恢复灌注,对组织提供足够的氧,“氧供,/,氧耗超常值”,复苏概念：,DO2600 ml/min m2,VO2170 ml/min m2,CI 4.5 L/min m2,目的是防止,MODS,主要治疗措施,一般紧急治疗,补充血容量,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,血管活性药物的应用*,治疗,DIC,，,改善微循环,皮质类固醇和其他药物的应用*,一般紧急治疗,积极处理原发伤、病,维持通畅呼吸，鼻管或面罩吸氧,适当体位，增加回心血量,尽早建立静脉通道,药物维持血压,保温,补充血容量,改善组织低灌注和缺氧的,关键,判断容量治疗效果,连续监测动脉压、,CVP,、,临床表现,晶体、胶体溶液、血液成分,3-7.5%,高渗盐溶液,（,+,胶体）,积极处理原发病,外科休克,多数存在需要手术处理的原发疾病,内脏出血,肠坏死,消化道穿孔,脓肿形成,必要时应在治疗休克同时进行,纠正酸碱平衡失调,酸性环境抑制心肌、血管平滑肌、肾功能,主张“,宁酸勿碱,”,碱性环境氧离曲线左移，血红蛋白释放氧减少，加重组织缺氧；酸性环境反之,休克早期多伴过度通气引起的呼吸性碱中毒，早期应用碱性药物将加重,应用碱性药物应保证呼吸功能完整，避免出现,CO2,潴留或继发性酸中毒,血管活性药物的应用,充分容量复苏的基础上进行,（切忌全凭药物）,血管活性药物辅助扩容治疗,虽然：应用血管活性药物的首要目的是,提高血压,但理想的应用效果是：,能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；,又能改善肾和胃肠道等内脏器官灌注,血管活性药物的应用,（血管收缩剂）,多巴,胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,间羟胺（阿拉明）,异丙基肾上腺素,最,常用,兼,、,1,和多巴胺受体,作用,药理作用与剂量有关,小剂量（,10ug/kg/min,）,主要是,1,和,多巴胺受体,作用，增强心肌收缩力和,CO,，,扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；,大剂量（,15ug/kg/min,）,以,受体作用为主,提倡小剂量多巴胺,+,其他缩血管药物合用,血管活性药物的应用,（血管收缩剂）,多巴,胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,间羟胺（阿拉明）,异丙基肾上腺素,对,心脏的正性肌力作用比多巴胺强，增强心泵功能,通过兴奋,受体增加,CO,，,改善氧输送，微循环灌注,降低血乳酸水平,常用量：,2.5-10ug/kg/min,与去甲肾上腺素联合用于感染性休克最理想,血管活性药物的应用,（血管收缩剂）,多巴,胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,间羟胺（阿拉明）,异丙基肾上腺素,兴奋,受体为主,轻度兴奋,受体,能兴奋心肌,收缩血管,升高血压,增加冠脉血流,作用时间短,常用剂量：,0.5-2mg,稀释后泵注,血管活性药物的应用,（血管收缩剂）,多巴,胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,间羟胺,（阿拉明）,异丙基肾上腺素,间接兴奋,、,受体,对心脏和血管的作用弱于去甲肾上腺素,作用维持时间,30min,常用剂量：,2-5mg,静脉注射,或与多巴胺等量泵注,血管活性药物的应用,（血管收缩剂）,多巴,胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,间羟胺（阿拉明）,异丙基肾上腺素,受体兴奋剂,增强心肌收缩,提高心率,常用剂量：,0.1-0.2mg,稀释后滴注或泵注,对心源性休克不宜,缓解平滑肌痉挛,扩张血管,改善微循环,抑制花生四烯酸代谢，稳定细胞膜,血管活性药物的应用,（血管舒张剂）,受体阻滞剂,酚妥拉明,酚苄明,抗胆碱能药,阿托品,山莨菪碱,东莨菪碱,扩张小血管,降低外周阻力,改善微循环,增加心脏收缩力,血管活性药物的应用,（强心药）,兴奋肾上腺素能受体并具有强心功能的药,多巴胺,多巴酚丁胺,强心甙类,毛花甙丙（西地兰）,主要治疗措施,一般紧急治疗,补充血容量,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,血管活性药物的应用,治疗,DIC,，,改善微循环,皮质类固醇和其他药物的应用*,确诊的,DIC,可用肝素抗凝治疗,1.0mg/kg,1,次,/6h,也可使用：,抗纤溶药物,抗血小板粘附或聚集,阿司匹林,右旋糖酐,潘生丁等,主要治疗措施,一般紧急治疗,补充血容量,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,血管活性药物的应用,治疗,DIC,，,改善微循环,皮质类固醇和其他药物的应用*,1,、阻断,受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周阻力，改善微循环；,2,、保护细胞内溶酶体，防止溶酶体裂解；,3,、增强心肌收缩力，增加心排出量；,4,、增加线粒体功能和防止白细胞凝集；,5,、促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。,其他类药物,钙,通道阻断剂,（维拉帕米、硝苯地平等）,防止钙离子内流，保护细胞结构与功能；,吗啡类拮抗剂,（纳络酮等）,改善组织灌流，防止细胞功能障碍；,氧自由基清除剂,（超氧化物歧化酶,SOD,等）,减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏；,调节体内前列腺素,（输注,PGI2,等）,可改善微循环；,三磷酸腺苷,-,氯化镁疗法,增加细胞内能量，恢复细胞膜钠,-,钾泵作用，防止细胞肿胀，,恢复细胞功能的效果。,高渗氯化钠溶液,具有扩张小血管，改善微循环，增加心肌收缩力，提高,CO,作用,机制：钠离子增加，细胞外液容量恢复有关,高血钠也存在引起血压下降、继发低钾、静脉炎及血小板聚集的危险。,低血容量性休克,Hypovolemic,shock,基本定义,大量出血,体液丢失,液体积存第三间隙,失血性休克,（,hemorrhagic shock,）,大血管破裂或脏器出血引起的休克,创伤性休克,（,traumatic shock,）,各种损伤或大手术后并同时具有失血和血浆丢失而发生的休克,有效循环量,临床表现,CVP,降低,回心血量减少,CO,下降,神经内分泌机制,微循环障碍,低血压,外周血管收缩,血管阻力增加,心率加快,组织器官,功能不全,一,.,失血性休克,I,大血管破裂,腹部损伤引起的肝、脾破裂,门静脉高压所致的食管,-,胃底曲张静脉破裂,胃、十二指肠溃疡出血,严重的体液丢失,（大量细胞外液或血浆丧失）,hemorrhagic shock,急性失血超过全身总血量的,20%,，即出现休克,病因,机体对失血的反应,（,70kg,，,男性为例）,失血量,机体反应,ml,占全血量,500,10%,无明显反应，偶尔发生精神紧张性晕厥,1000,20%,安静情况下可无明显症状，运动情况下出现心率加快，轻微低血压，伴口渴、乏力、昏厥等。,1500,30%,卧位时即可出现低血压，心跳加快，脉搏微弱，皮肤苍白，缺氧、,死亡,等。,一,.,失血性休克,II,止血,确定性止血是保证休克救治的重要措施,补充血容量,根据血压、脉搏变化评估失血量,根据病因、尿量、血流动力学确定输液量,丧失的主要是血液，但并非需要全部补充血液,（成分输注、晶体、胶体）,Hct30%,，,Hb100g/L,（,70,，,必须输注浓缩红细胞）,根据血压、中心静脉压指导补液,hemorrhagic shock,治疗,中心静脉压与补液的关系,CVP,BP,原因,处理原则,血容量严重不足,充分补液,血容量不足,适当补液,心,功能不全或血容量相对过多,给,强心药物，舒张血管,纠正酸中毒,容量血管过度收缩,舒张血管,心,功能不全或血容量不足,补液实验*,补液,实验,等渗盐水,250ml,5-10min,内静脉输注,BP,/CVP,，,提示血容量不足,BP,/CVP,，,提示心功能不全,（,3-5cmH,2,O,）,BP,CVP,一,.,失血性休克,III,止血,确定性止血是保证休克救治的重要措施,补充血容量,根据血压、脉搏变化评估失血量,根据病因、尿量、血流动力学确定输液量,丧失的主要是血液，但并非需要全部补充血液,（成分输注、晶体、胶体）,Hct30%,，,Hb100g/L,（,70,，,必须输注浓缩红细胞）,根据血压、中心静脉压指导补液,容量补充使静脉回流改善或恢复，组织内乳酸进入循环,（纠酸）,高渗盐水输注,（扩张小血管、改善微循环，增加血容量）,hemorrhagic shock,治疗,二,.,创伤性休克,I,严重外伤,复杂性骨折,挤压伤,大手术,创伤、疼痛刺激,神经内分泌反应,创伤直接影响,Traumatic shock,血液或血浆丢失，创面炎性肿胀或体液渗出，导致低血容量,损伤组织释放组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起毛细血管通透性增加，降低有效循环血量,心肺功能抑制、截瘫、颅脑损伤等可使回心血量减少，血压下降,病因,二,.,创伤性休克,II,与,失血性休克相同,容量补充,丢失量评估,（血块、积血或炎性渗出液在体腔或深部组织）,镇痛、镇静药的应用,妥善固定或制动,紧急手术,（气胸、连枷胸、呼吸道梗阻、脏器出血等）,早期抗菌素避免继发感染,Traumatic shock,治疗,感染性休克,Septic shock,基本定义,细菌或其毒素、炎症介质释放进入血循环引起的全身性反应而导致的微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全。,血流动力学分类：,高动力型,（高排低阻型、暖休克）,外周血管扩张，阻力降低，,CO,正常（或增高）；存在血流分布异常和动静脉短路开放等，细胞代谢障碍和能量生成不足。,低动力型,（低排高阻型、冷休克）,外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和,CO,减少；,感染性休克的,临床表现,临床表现,冷,休克（低动力型）,暖,休克（高动力型）,神志,躁动、淡漠或嗜睡,清醒,皮肤色泽,苍白、发绀或花斑样发绀,淡红或潮红,皮肤温度,湿冷或,冷汗,比较温暖、干燥,毛细,血管充盈时间,延长,1-2,秒,脉搏,细速,慢、搏动清楚,脉压（,mmHg,）,30,30,每小时尿量,25ml,30ml,诊断,多数继发于其他感染性疾病,部分病人可能无明显的感染病灶,全身炎症反应综合征,（,systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS,）,体温,38,或,36,心率,90,次,/,分,呼吸急促,20,次,/,分或过度通气，,PaCO,2,35mmHg,白细胞计数,1210,9,/L,或,410,9,/L,，,或未成熟白细胞,10%,治疗原则,病理生理变化复杂，治疗较困难,病因治疗十分重要,休克纠正前，着重治休克，同时治感染,休克纠正后，着重治感染,治疗措施,补充血容量,控制感染,纠正酸碱平衡,心血管药物的应用,皮质激素治疗,其他治疗,输注平衡液为主,适当胶体、血浆等,监测,CVP,、,Hb,、,Hct,防止血液粘滞度增加,防止输液过量而增加心肾负担,治疗措施,补充血容量,控制感染,纠正酸碱平衡,心血管药物的应用,皮质激素治疗,其他治疗,应用抗菌素,未确定病原菌：,依经验判断；,选用广谱抗菌素；,腹腔内感染可选第三代头孢菌素,+,甲硝唑；,已知病原菌：,选敏感或窄谱抗菌素；,处理原发病灶,治疗措施,补充血容量,控制感染,纠正酸碱平衡,心血管药物的应用,皮质激素治疗,其他治疗,同时,早期,动态监测和调整,5%,碳酸氢钠,治疗措施,补充血容量,控制感染,纠正酸碱平衡,心血管药物的应用,皮质激素治疗,其他治疗,血管活性药：,-,受体兴奋为主,兼轻度,-,受体兴奋,例：,山莨菪碱、多巴胺,+,间羟胺,去甲肾上腺素,+,酚妥拉明,心功能受损时,强心药物,或多巴酚丁胺等。,治疗措施,补充血容量,控制感染,纠正酸碱平衡,心血管药物的应用,皮质激素治疗,其他治疗,抑制炎症介质释放,稳定溶酶体膜,缓解,SIRS,早期应用,10-20,倍常用量,48,小时内停用,避免胃黏膜损害,防止免疫抑制,治疗措施,补充血容量,控制感染,纠正酸碱平衡,心血管药物的应用,皮质激素治疗,其他治疗,营养支持,治疗,DIC,保护脏器功能,防治并发症,低血容量休克复苏指南,推荐级别,A,至少有,2,项,级研究结果支持,B,仅有,1,项,级研究结果支持,C,仅有,级研究结果支持,D,至少有,l,项,级研究结果支持,E,仅有,级或,级研究结果支持,文献分级,大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低,小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较低,非随机，同期对照研究,非随机，历史对照研究和专家意见,系列病例报道，非对照研究和专家意见,低血容量休克复苏指南,应重视临床低血容量休克及其危害,(E),传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性,(C),低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测,(E),应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧,(E),低血容量休克早期复苏过程中，要在,MODS,发生之前尽早改善氧输送,(C),低血容量休克复苏指南,低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化,(E),对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测,(E),对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间,(C),应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题,(C),目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异,(C),低血容量休克复苏指南,为保证液体复苏速度，尽快建立有效静脉通路,(E),对于血红蛋自,70g/L,的失血性休克病人，应考虑输血治疗,(C),大量失血时应注意凝血因子的补充,(C),在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物,(E),纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠,(D),低血容量休克复苏指南,严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常,(D),传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标,(D),动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标,(C),低血容量休克复苏指南,碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测,(B),对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在,80-9OmmHg,，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏,(D),对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏,(E),休克病人的护理,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,引起休克的原因,有无大量失血、失液,有无严重烧伤,有无合并感染,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,意识和表情,皮肤色泽及温度,血压和脉压,收缩压,90mmHg,脉压,20mmHg,脉搏,休克指数,=,脉率,/,收缩压,呼吸,体温,尿量和尿比重,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,周围血检查,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,血浆电解质测定,DIC,的监测,中心静脉压,肺毛细血管楔压,心排出量,（,CO,，,CCO,，,PiCCO,）,护理诊断,/,问题,体液不足,（失血、失液）,心输出量减少,（容量不足、心功能不全）,组织灌注量不足,（提示脏器功能受影响）,气体交换受损,（心输出量下降、组织缺氧、呼吸抑制）,感染危险,（免疫力下降）,体温升高,（感染）,合并伤,（颅脑伤、内出血、血气胸）,预期目标,/,护理评价,病人体液能维持平衡，生命体征平稳,病人心输出量维持正常,病人的组织灌注量得到改善,病人呼吸道通畅，气体交换正常,病人免疫能力增强，感染得以预防或无感染表现,病人体温控制在正常的范围内,病人未发生以外损伤,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,专人护理，危重病房或,ICU,建立,1-2,条外周静脉,中心静脉置管,合理补充液体（胶体比例）,记录出入量,定期、密切监测生命体征,尿量,意识,四肢末梢,体温,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,休克体位,头和躯干,20-30,下肢,15-20,使用抗休克裤,应用血管活性药物,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,强心药物,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,监测血气,氧疗,气管插管或切开,人工通气时机,避免误吸、窒息,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,严格执行无菌技术操作,应用抗菌素,痰液引流或吸痰操作,雾化治疗,翻身拍背,皮肤护理,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,密切观察体温变化,保暖,防止烫伤,库存血复温,输血输液加温器,降温疗法,护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量,改善组织灌注,增强心肌功能,保持呼吸道通畅,预防感染,调节体温,预防意外损伤,护栏,约束,输液肢体夹板,创伤病人救治中不容忽略的,基本问题,时间概念与绿色通道,严重创伤病人后期并发症的救治十分困难,救治重点更关注其初期阶段,时间概念的提前：,“,黄金一小时,”,到,“,白金,10,分钟,”,国外培训经验,所有参与（尤其是早期）创伤救治人员,救护人员对,“,黄金小时,”,含义的理解作为重要内容之一,国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴,强化整体培训模式,增强团队配合和协作意识,通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合，使救护人员真正理解和树立,“,黄金,”,或,“,白金,”,意识，以便使严重创伤病人的救治,“,绿色通道,”,得以真正建立并行之有效。,从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅是医疗条件的问题。,创伤救治中不容忽略的问题,之一,时间概念与绿色通道,对创伤救治人员培训的目的,树立争分夺秒的时间观念,掌握简明扼要的规范诊疗和救治程序,最短的时间内进行最有效的评估和检查,最大程度地降低创伤病人的漏诊率,有许多很好的建议或措施值得推广，例如,常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间,常备相关救治设施和救治人员,如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器,加温液体,O,型血，或预解冻的,FFB,创伤救治中心应制定适合自己并且能有效落实的,便于记忆和实施的救治指南或救治流程,人员培训方案,体温保持,围术期五个基本生命体征,体温,心电,血压,脉搏,呼吸,体温是最容易被忽略的监测项目之一,在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此,无所作为,的现象较普遍存在,创伤救治中不容忽略的问题,之二,热量平衡,麻醉医师应努力维持创伤病人的热量平衡,到达急诊室的创伤病人可因多种因素而出现低温,尽早采用积极的保温措施是必需的：,所有的静脉输液都应预热或通过加温装置输注,无论何时病人均应复盖保温毯,环境温度应保持在病人舒适的程度,强制使用空气加热,确保保温措施能用于急诊室、,CT,扫描室和血管造影室等场所,饱胃与误吸的防范,误吸物与致病机制,胃液,受伤前食物和液体的摄入,来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入,与创伤应激有关的胃排空延迟,腹部,CT,扫描之前服入的液态显影剂,防范措施,诱导和气管插管前应用制酸药物,引流,持续实施环状软骨压迫法,从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止,创伤救治中不容忽略的问题,之三,术前用药与气道管理,包括：,病房术前准备，手术间麻醉前准备,涉及：,伤情评估，使用时机，药物剂量，紧急处理,对策：,救治器械的常备,人员的培训（就近人员）,创造良好的气管插管条件,插管难度评估及应急器材、处理流程,创伤救治中不容忽略的问题,之四,容量治疗,液体治疗,积极,延迟,液体治疗,开始时机,液体种类,创伤救治中不容忽略的问题,之五,容量复苏的主要目标,恢复有效循环血容量,维持血液携氧的功能,维持正常止血功能,容量治疗,快速输入,2 L,晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的,对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果,红细胞的稀释将使其携氧能力下降,大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍,凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高使出血增加,需要补充更多的液体量,这种恶性循环，依然是液体复苏治疗的棘手问题。,液体复苏必须分为两个阶段加以考虑：,早期。病人还在活动性出血。,后期。从所有的出血被控制开始。,必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险,11,个变量具有明显意义,主动脉夹闭以控制血压,正性肌力药的使用,收缩压低于,90mmHg,的时间,手术时间,体温低于,34,尿量,pH,值小于,7.0,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）小于,150,PaCO,2,高于,50mmHg,K+,高于,6mmol/L,Ca2+,低于,2mmol/L,在这些参数中，对于输血量大于,30U,以上的病人来说，前三项是致命性的。,总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要。,这些关注从而形成了创伤控制手术,（,damage control surgery,）,的概念，其尤其强调对活动性出血的迅速控制。,容量治疗,液体种类选择的基本原则：,在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。,高渗盐水,近年来单独应用的趋势减少,高渗盐水的浓度,4.2%,更好于,7.5%,（霍姆）,可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题,积极的液体补充所造成的许多风险,均与循环血容量的稀释有关。,血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。,严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险。,血浆的早期应用可避免稀释性凝血病发生的可能,。,液体复苏开始时间比液体种类选择更重要,复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要,血液成分的合理利用,熟悉各类血液制品的特点与适应证,依据缺失及时补充,动态监测：,Hct,Hb,凝血指标,（,PT,，,INR,，,PTT,，,Fib,）,创伤救治中不容忽略的问题,之六,血浆,输,1-4U RBC,的病人通常不必输血浆，多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量。,达到大量输血极限（一个血容量或大约,10U RBC,）的病人通常需要每单位,RBC,补充一个单位血浆。,当输注,5U,和,9U RBC,时血浆的需要量是不尽相同的。,大量出血的病人，以,1,：,1,的比例预防性地输入血浆和,RBC,是必需的，即使是在确诊性实验结果报告之前。,血小板,择期手术病人中凝血障碍的发生通常是,血小板缺乏,的结果，这一点与创伤病人明显不同。,创伤病人更多地是由于,凝血因子的消耗,所致。,血小板输注时不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等，因为它们将粘附在这些装置表面，从而减少实际到达血循环中的血小板数量。,血液回收,回收红细胞,充分洗涤,监测,ACT,适量补充其他血液成分,创伤救治中不容忽略的问题,之七,建立可靠的,静脉通道,值得认真考虑和对待的重要策略之一,容量复苏的前提,尽早建立,可靠和有效,尽量不要使用低流量、易渗漏的金属,“,头皮针,”,外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入,创伤救治中不容忽略的问题,之八,紧急静脉通路的建立部位的选择顺序,大口径的肘静脉（,16G,以上）,其他大口径的外周静脉,锁骨下静脉,股静脉,颈内静脉,骨内（胫骨或股骨远端）,股静脉导管置入术有形成深静脉血栓的高风险，因此仅限于其在紧急情况下的应用。一旦病人条件稳定后股静脉通道就应立即拔出。,对于创伤病人，锁骨下静脉是早期和进行期最常选择的中心静脉通道，因为锁骨下区域便于暴露且很少受到直接损伤。,建立可靠的,静脉通道,有创动脉监测,动脉置管,方便实验室分析,动态监测血压,应尽可能采用,平时多用多实践,需时得心应手,创伤救治中不容忽略的问题,之九,不容忽略,时间概念与绿色通道,保温,饱胃与误吸的防范,气道管理,容量治疗,血液成分的合理应用,血液回收,建立静脉通道,有创动脉监测,创伤救治的知识更新,结语,创伤是现代社会人类死亡的第三大原因,创伤所致的死亡与诸多因素相关,其中之一与救治时间的延搁密切相关,如何提高早期救治能力，改进救治技术，是早期救治研究重点。,作为一名重症医学相关学科的护士,处于理解和应用这些新技术的最佳位置,谢谢,欢迎您莅临大坪医院,