凝血时间检验方法操作规程.ppt

关于卫生部,通知,的理解和应用中的问题与对策,出凝血时间检验方法操作规程的通知,（以下简称通知）主要精神,停止使用,uke,法出血时间测定，必要时使用出血时间测定器法检测出血时间,停止使用玻片法和毛细血管法凝血时间测定，用活化部分凝血活酶时间（简称,APTT,）,或试管法全凝固时间测定替代,一般外科手术前，不需常规做出血时间检测，用,APTT,、,血浆凝血酶原时间（简称,PT,）,和血小板计数（简称,PLT,）,联合检测用于手术前出血倾向筛查。,正常止血机制,5,出凝血时间测定,凝血时间,出血时间检测法,型板,Ivy,法,Template Ivy method,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,Duke法,Ivy,法,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,ITP,和,vWD,患者两种出血时间检测结果比较,出血时间延长率,%,组别,PLT(10,9,/L),Duke,法 出血时间测定器法,ITP(26,例,),70 1.6 12.7,70-50 6.3 36.7,50-30 29.6 74.6,30 42.9 92.4,vWD(20,例,),32.6 67.4,出血时间方法学评价,目前检测出血时间方法有,:,a,.Duke,法,:,参考值为,1-3,分钟,本法操作简便,但干扰因素多,敏感性和准确性差,.,b,.IVY,法,:,操作不易标准化,.,c.,出血时间测定器法,:,参考值,6.92.1,分钟,由于测定器易于标准化,比,Duke,法和,IVY,法敏感和准确,.,出血时间检查的临床意义,.,血小板功能异常所致出血：如血小板无力症（缺乏血小板聚集反应）、巨大血小板综合症（缺乏血小板粘附反应）、储存池病（缺乏血小板颗粒或释放反应）、花生四烯酸代谢障碍以及获得性血小板功能异常（如肝病、尿毒症、骨髓增生症）。,.,血管壁异常所致出血,:,如,vWD,、,遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜等。,.,血小板数量减少所致出血：如特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）、,免疫性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）、,溶血尿毒症性血小板减少紫癜（,HUS,）,以及各种继发性的血小板减少性紫癜。,出血时间检查的临床意义,.,纤溶活性亢进：原发性纤溶症和继发性纤溶症（如,DIC,等）。,.,血小板数量增多所致出血：原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化以及其他血小板增多症。,.,药物所致出血：尤以抗血小板药,(,如阿斯匹林、塞氯吡啶）、抗凝药,(,如肝素、口服抗凝剂,),和溶血栓药物,(,链激酶、尿激酶,),等。,一期止血缺陷筛检试验应用,血小板计数,减少,正常,增多,血小板,减少,血小板,功能缺陷,某些凝血,因子缺陷,血小板,增多,原发性,继发性,遗传性,获得性,原发性,反应性,血管性血友病,低,(,无,),纤维蛋白原症,遗传性,获得性,遗传性,获得性,七种凝血时间检测的敏感性比较,凝血时间 正常值 因子,：,C,和,：,C,测定（一期法）结果（,%,）,检查方法 （,min,）,7.0 1 5,正常,11 4 3 1,玻片法,1.44-7.15,延长,8.0 2 10,正常,10 4 3 1,普通试管法,5.05-9.86,延长,10.0 12 2 70,正常,2 3 1,复钙时间,2.18-3.77,延长,4.0 12 4,正常,3 1,APTT 31.5-42.6s,延长,对照,10s 12 4 3 95,正常,1,硅化管法,15.5-32.1,延长,32 12 4 3 1 100,正常,凝血时间方法学评价,APTT,、,硅管法凝血时间和,ACT,，,均为敏感性试验，但由于,APTT,简便、快速、实用，市场上又有试剂盒提供，还可用多种血液凝固分析仪测定，故建议以,APTT,代替其他凝血时间，可在临床上广泛应用。,毛细管法和玻片法凝血时间,虽然操作简便,但不敏感,仅能检测出重型血友病中因子,:C,或,:C,水平,0.15%,的患者,建议淘汰,不能再用,.,普通试管法和复钙时间虽然较毛细管法和玻片法为敏感,但也只能检测出因子,:C,或,:C,水平,2%,或,4%,的患者,可以保留,但建议不能用于血友病的诊断和肝素的实验室监测,.,理论上讲最好使用出血时间测定器法筛查是否有血管、血小板质和量的因素导致出血不止，但实际工作中不可行，因此，做,PLT,排除最常见的病因，其它根据病史与体征再决定是否做其它检查,。,为什麽手术前出血倾向筛查同时进行,PLT,，,APTT,，,PT,PT,用于筛查由于凝血酶原时间，,，,因子问题造成的出血。,APTT,快速易标准化，敏感，可检查,，,，,因子,PT,、,APTT,检测原理,PT,PT,APTT,APTT,血管损伤,血管损伤,a,a,a,a,a,a,a,a,凝血酶原,凝血酶,凝血酶,纤维蛋白原,a,a,PF3,PF3,抗凝血酶,抗凝血酶,形成复合物,可溶性,聚合体,不溶性,聚合体,纤维蛋白单体,B,B,肽,肽,A,A,肽,肽,F1,F1,F2,F2,磷脂,磷脂,酶标志物,酶标志物,酶标志物,酶标志物,酶标志物,PT,实验原理,血浆,Ca,2+,组织凝血活酶,血块形成计时,血浆,+,组织凝血活酶,a+,a,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,Ca,2+,磷脂,APTT,实验原理,血浆,激活剂,磷脂,(,或血小板,),a,Ca,2,+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,a,+,+,+,Ca,2,+,Ca,2,+,a,纤维蛋白,(,凝块,),血浆,磷脂,激活剂,血块形成计时,钙,磷脂,16,APTT,，,PT,结果的分析,因子,缺乏,因子,缺陷,外源途径缺陷,因子,定性阳性,因子,缺乏,有出血,内源途径缺陷,无出血,因子,PK,缺乏,出血,共同途径,抗凝物质,缺陷,APTT(N)PT(N),APTT(N),PT(A),APTT(A)PT(A),APTT(A),PT(N,),PT,、,APTT,的临床意义,5.,肝病病情预后分析,4.DIC,的诊断,3.,抗凝治疗监测,2.,出血性疾病病因分析,1.,手术前出血倾向筛查,止血与血栓的质量控制,11/14/2026,18,解放军总医院,八,一,全面质量控制的概念,11/14/2026,19,解放军总医院,八,一,在医学检验中，为了使检验结果更好地反映患者的实际情况，必须对检验的全过程（包括从临床医师开出检验单，到病人准备、标本采集、标本运送、标本处理、标本分析及结果处理，直至最后发出报告）进行质量控制（见图）。即实验室和医院各有关科室必须互相配合，为控制可能出现的各种误差和差错，采取各种行政和技术声的措施和方法，这称为医学检验的质量保证。,实验保证系统,11/14/2026,20,解放军总医院,八,一,分析前质量控制,分析中质量控制,检查申请,病人化验,病人,准备,标本,采集,标本,运送,临床医师,运送,报告,反馈信息,登记,填发报告,保留标本,随时复查,分,析后质量控制,分析中质量控制,分析测定,标本,处理,方法选择,试剂及培养,操作规则,仪器设备,实验室用水,室内质控,室外间质控,人员素质,人员稳定性,工作环境,实验室管理,室内复核,血标本采集应注意的问题,.,建议使用真空采血管。,采血人员应技术熟练，“一针见血”，不可从“三通”管取血。,.,取血时病人应放松，环境温暖，防止静脉收缩。,.,止血带压力尽可能小，止血时间尽可能短。,.,采血针长度与口径标准化，国际推荐,21G1.5,或,20G1.5,。,.,抽血慢而均匀，防止气泡产生。,不同条件下保存血浆对因子,，,，,，,的影响,11/14/2026,32,（水箱内）,20,（室温）,4,（冰箱内）,0 6h 12h 24h,0 6h 12h 24h,0 6h 12h 24h,95%45%29%,活性,134 65 55 7,134 122 56 41,134 127 61 39,48%41%5%,94%42%30%,*,125 121 112 106,活性,125 82 73 37,125 121 104 93,97%88%90%,70%58%29%,96%83%74%,*,102 103 100 98,活性,102 87 82 63,102 101 99 91,100%99%96%,85%80%62%,99%97%89%,*,101%100%102%,活性,85 84 85 82,85 87 83 86,85 86 85 87,98%100%96%,102%97%101%,*,不同条件保存下对,APTT,的影响,11/14/2026,23,解放军总医院,4,20,32,0,6h,12h,24h,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,标本的保存时间与温度,检测项目,-80 -20 4 20 30,以上,APTT,至少保存,1,个月,6h 6h 2h,因子,至少保存,1,个月保存,24,小时,6h 6h,即刻实验,因子,.,至少保存,1,个月,24h 6h,即刻实验,因子,至少保存,1,个月,24h 24h,PT,至少保存,1,个月至少保存,1,年,24h 6h 4h,因子,至少保存,1,个月至少保存,1,个月,24h 6h,即刻实验,因子,至少保存,1,个月至少保存,1,个月,24h 6h 6h,因子,至少保存,1,个月至少保存,1,个月,24h 24h 6h,AT-,至少保存,1,个月至少,48h 6h 6h,PC,，,PS,至少保存,1,个月至少,48h 6h 2h 2h,纤溶酶原至少保存,1,个月,48h 24h 6h 6h,抗凝剂的选择,肝素抗凝血与,AT-,结合抑制许多凝血反应,ICSH,及,ICTH,推荐使用,3.13%,（,0.109M,）,枸橼酸钠,枸橼酸钠可保护,因子、,因子稳定性,枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人,APTT,敏感性远高于草酸盐者,草酸盐抗凝血，草酸与钙离子形成不溶性沉淀，不能用仪器法,EDTA,抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合,11/14/2026,26,抗凝剂与血液比例对,PT,的影响,红细胞压积,(%),抗凝剂,:,血液,PT,（,秒）,40,50 1:9 11.7,40,50 1:5 18.7,47 1:9 10.8,72 1:9 12.9,15.2 1:5 10.7,15.2 1:9 10.8,抗 凝 剂 量 的 影 响,Hct,对枸橼酸钠抗凝血浆,APTT,，,PT,的影响,11/14/2026,27,解放军总医院,八,一,Hct,(%),10,20,30,46,50,60,70,80,20,30,40,60,APTT,(s),Hct,(%)PT(s)APTT(s),10 10.00.58 24.33.2,20 10.40.17 28.21.4,46 11.10.66 33.34.3,60 13.51.46 37.24.0,70 14.90.98 38.53.1,80 52.57.74 60.510.3,试 剂 的 选 择,抗凝剂的校正,11/14/2026,28,解放军总医院,采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平,.,也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积,:(1),使用公式计算用量,;,抗凝剂用量,=,0.00185,血量,(ml)(100-,病人红细胞压积）；,根据,Hct,变化,抗凝剂用量效正图,11/14/2026,29,解放军总医院,红细胞比积,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,20 30 40 50 60 70 80,20 30 40 50 60 70 80,试管内枸橼酸钠量,ml,抗凝剂的校正,2ml,5ml,10ml,红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系,11/14/2026,30,解放军总医院,红细胞压积,(%),枸橼酸钠溶液浓度,(%),10,10-20,2055,5560,6070,70,5.63,5.23,3.13,2.69,2.19,1.57,凝血活酶的应用,组织凝血活酶工作制剂：自制或商品,(,标有,ISI,值,),组织凝血活酶国际参考品,WHO,制备的原级凝血活酶，编号,67/40,次级国际参考品，编号,68/434(,牛脑,),70/178(,兔脑,),试剂的选择,两组患者三种试剂的,PT,结果,Thrombotest,2.931.69 3.320.96,Nycotest,3.381.76 2.951.32,Nycoplastin,2.381.00 2.531.07,肝病,口服抗凝治疗,根据不同目的选择不同,APTT,试剂,不同活化剂对检测物的敏感性比较,APTT,试剂,对因子敏感性对肝素敏感性对狼疮抗凝物质敏感性,硅藻土,+,白陶土,+,鞣花酸,+,正常对照血浆,许多实验都需要对照，以避免实验操作所造成的误差。正常对照血浆通常将多份健康人血标本混在一起，以弥补个体误差。正常对照血浆要求,20,份以上健康、年龄在,18-55,岁间的男女个体，且删除服药者，须在平静、休息状态抽血。样本离心取出血浆后混匀，分装小瓶，冻存于,-80,备用，或冷冻干燥。,参比血浆,标准化是质量控制的重要组成部分，方法标准化对不同的实验室来说是有困难的，因有设备条件方面的限制。为了使结果在同一实验室的不同时期具有可比性，必须使用标准品或参比血浆。在血栓与止血实验方法方面，,WHO,已建立了十多种国际标准品。,凝血仪工作原理,11/14/2026,36,解放军总医院,手工法,凝,血,因,子,检,查,方,法,试管法,挑丝法,生物学法,生物化学法,生物学法,生物化学法,免疫学法,仪器法,半自动凝血仪,全自动凝血仪,凝血仪工作原理,仪器设计原理,生,物,学,方,法,血浆中凝血因子激活，纤维蛋白原,变为纤维蛋白，发生物理特性变化,透射比浊法,散射比浊法,光学法：血浆透明度的改变,电流法：纤维蛋白的导电性：,粘度法：纤维蛋白的产生，,血浆粘度增加；,仪器设计基础,钩方法,磁珠法,凝血仪工作原理,仪器设计基础,生,物,化,学,方,法,激活的凝血因子皆为酶，可激活特异的分解底物而显色,对酶的检测：即在含酶的样品中直接加入产色底物。,对酶的检测：即在某种酶原进行测定，必须先用激活剂将其激活使,其位点暴露,再加入基质,使酶将产色物质上的显色物质,(PNA),裂解下来。,对酶抑制物检测：首先往加入待测样品加入过量对应酶，,中和该抑制物剩余的酶可裂解基质产生,PNA,凝血酶（血浆）,产色物质量 多肽,+PNA,加过量的激活剂,蛋白,C,活化蛋白,C,产色底物 多肽,+PNA,AT-,（,血浆,）,+,过量肝素,+,过量凝血酶,（待测物）加入样品中）,AT-,肝素,-,凝血酶 剩余凝血酶,(,中和的抑制物,),产色底物 多肽,+PNA,仪器,设计,原理,凝血仪工作原理,仪器设计原理,免,疫,学,方,法,利用抗凝（凝血因子）与抗体,结合反应，血浆发生浊度变化,透射比浊法,散射比浊法,直接浊度分析,乳胶比浊分析,仪器设计基础,:,标本采集说明软件,40,试验结果的自身对比分析质控软件,41,试验结果动态分析软件,:,42,仪器的质控图,43,试验结果的查询,：,44,试验结果临床意义的查询,45,分析实验结果注意的问题,11/14/2026,46,解放军总医院,血栓性疾病病理变化是动态的，为诊断所设计的实验针对不同病理环节。为此，应根据病人临床表现何病理合理选择实验，反之检查结果需要结合临床综合分析及评价,。,分析实验结果注意的问题,11/14/2026,47,解放军总医院,目前诊断血栓实验的参考值均有较大的生理波动范围,个体之间差异亦较大,某些原发病也影响凝血指标,因而某些患者第一次检查结果对群体来说是在正常范围,但对此患者已是明显变化的异常值,所以有些实验项目一次检查结果不能轻率定论,动态观察可能更早发现病情,这一点对于,DIC,的早期诊断尤为重要,.,分析实验结果注意的问题,11/14/2026,48,解放军总医院,加强实验室与临床的信息交流，不断地向临床介绍所开设实验各方面资料，使临床医生对每项试验原理、结果分析、临床意义及其质量控制有较深入的了解，而实验室工作人员结合从医生那里获得临床诊断，治疗方案、药物剂量、病人生理、病理状态及其它检查结果，便于进行全面质量控制,分析实验结果注意的问题,11/14/2026,49,解放军总医院,凝血试验繁多,选择项目时一定要注意先筛查,再有的放矢地选择确诊试验,并力求简单、快速,先易后难,切忌不顾病人医疗负担,无目的“大撒网”地检查,.,11/14/2026,50,解放军总医院,八,一,组织因子,PC,PS,PCa,血小板因子,Thrombin,PG.I,2,WF,PAF,Thrombin,血小板,FDP,fibrin,HCH,TM,PLG,Pla,PLG,PAI,t-PA,a,AT-,t-PA,phosphollpld,Ca2,+,a,a,a,a,内皮细胞,血管收缩,性物质,血管内皮细胞与止血系统,内皮素,血管在止血中的作用,11/14/2026,52,解放军总医院,血管收缩,血流速度减慢,(,合成内到素,),加强,(,合成的,WF),或抑制(合成,PGI2),血小板聚集,加强凝血过程(激活内、外凝血系统),启动纤溶系统(合成,t-PA),启动蛋白,C,抗凝系统,解放军总医院,八,一,血 管 损 伤,九肽,vWF-b/a,血小板粘附,血小板聚集,纤维蛋白原,纤维蛋白原单体,可溶性复合物,不溶性复合物,复合血栓,血凝块,血块收缩,暴露胶原释放,ADP,发生释放反应,致密颗粒释放,ADP,5-HT,加速血小板聚集,综合在血小板膜上介导血小板对胶原的粘附,颗粒释放,血小板收缩,局部形成,a,血小板激活,GMP,140,-TG,抑制血管产生,PGI,2,PF,4,中和肝素,减慢,a,灭活,TSP,中和肝素,促进血小板聚集,纤维连接蛋白,血小板膜受体,Mg,2+,Ca,2+,+TXA,2,白色血栓,激活血小板收缩蛋白,PI,磷酸肌酶,脂酶,C,磷脂酰,1,磷酸,磷脂酰,2,磷酸,磷脂酰,3,磷酸,二磷酸甘油脂,磷酸甘油脂酶，脂酶,C,花生四烯酸,环氧化酶,PGH,2,，PGG,2,17,羧酸丙二醛,异构酶,TX,合成酶,PGD,2,，PGE,2,，PGF,2,TXG,2,TXA,2,磷脂酶,A,2,激活,Ca,2+,胞浆少量,Ca,2+,进入致密管,TXA,2,AA,释放,PGG,2,-Ca,2+,TXA,2,-Ca,2+,PGG,2,(,致密小管内储存大量,Ca,2+,但需要血小板收缩及,TXA,2,、,PGG,2,作为为载体释放入胞浆,),血小板在止血中的作用,11/14/2026,54,解放军总医院,粘附,:,启动血小板及红细胞血栓,聚集,:,形成血小板栓子,变形:加固血小板栓子,释放:释放血小板内的促凝因子,