糖皮质激素在风湿病中的管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-10-19,#,糖皮质激素,在风湿科常见疾病中的管理,风湿科常见疾病,的流行病学特点,1.,叶志中,等,.,中国误诊学杂志,.2006,年,;6(4):786-787.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346.,风湿科常见疾病,痛风,患病率约为,0.42%,，男性高于女性,1,类风湿关节炎,(RA),患病率约为,0.44%,1,系统性红斑狼疮,(SLE),患病率约为,0.07%,，妇女中高达,113/10,万人,2,一项纳入,16,岁的,6684,例调研对象，结果显示：,类风湿关节炎,(RA),、系统性红斑狼疮,(SLE),和痛风是风湿科常见疾病且发病率高,1,我国大样本的一次性调查,(,3,万人,),风湿科常见疾病的临床危害严重,1.,汤美安,戴冽,.,新医学,.2001;32(7):432-433.,2.,史晓飞,付建斌,.,中华风湿病学杂志,.2014;18(7)433-436.,3.,苏厚恒,等,.,中华风湿病学杂志,.2013;17(4):255-258.,痛风：,严重者可致,关节畸形、肾功能不全,等重要脏器损害,3,RA,：,高致残性，是目前我国关节病所致肢体残疾的,第,1,位,，易引起众多伴发疾病,2,SLE,：,侵犯身体多脏器，严重肾脏受累患者若不给予适当治疗会进展到,末期肾病，甚至死亡,1,糖皮质激素治疗风湿科常见疾病具有重要临床价值,国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病,糖皮质激素治疗,无主要器官受累,SLE,、神经,-,精神狼疮、,SLE,妊娠患者,1,推荐糖皮质激素治疗,轻型、中度活动型、重型,SLE,、狼疮危象、妊娠及哺乳期,SLE,患者,2,SLE,糖皮质激素用于,关节外表现的重症,RA,、不能耐受,NSAIDs,的,RA,患者作为“桥梁”治疗等,3,糖皮质激素作为,RA,起始治疗方案,的组成部分,4,RA,糖皮质激素治疗痛风,的单关节或少关节的急性发作、多关节或严重的急性发作,5,糖皮质激素治疗痛风的,轻、中、重度发作,6,痛风,1.Bertsias G.Ann Rheum Dis.2008 Feb;67(2)195-205.,2.,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,3.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010;14(4):265-270.,4.HSmolen JS et al.Ann Rheum Dis.2014 Mar;73(3):492-509.,5.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,6.Khanna D et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-1461.,2014,年中华医学会,2008,年,EULAR,2010,年中华医学会,2013,年,EULAR,2012,年,ACR,2011,年中华医学会,EULAR,提出：风湿性疾病应用糖皮质激素治疗管理建议,2007,年后，,2013,年,EULAR,提出,糖皮质激素治疗风湿性疾病,管理，主要包括,3,个内容：,1,2,1.Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis.2007 Dec;66(12):1560-1567.,2.Duru N,et al.Ann Rheum Dis.2013 Dec;72(12):1905-1913.,EULAR,指南一再提出糖皮质激素管理，应如何在风湿性疾病中规范化应用糖皮质激素？,剂量及风险,-,收益,比：,对医生进行继续,教育,治疗前，,评估不良反应的危险,因素,权衡收益,/,风险比，综合患者因素，,选择剂量,定期根据效果及不良反应调整激素用量,不良反应监测,：,治疗期间，密切,监测不良反应,患者教育与预防：,告知患者,GCs,治疗目的及潜在,风险及如何通过饮食等方式降低,潜在风险,骨质疏松的治疗或预防措施,警惕长期应用,GCs,对,HPA,的抑制,给药方案管理,不良反应防治,糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理,静脉给药,序贯治疗,冲击治疗,小剂量口服,极重度,重,度,中,度,轻度,糖皮质激素,不良反应防治措施,病情管理,糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程,目的,确保糖皮质激素类药物使用安全、合理、,有效,1,1.,王晶,等,.,药学与临床研究,.2013;21(4):392-394.,目 录,糖皮质激素治疗,SLE,的全程管理策略,糖皮质激素规范化治疗,RA,糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作,糖皮质激素常见不良反应的管理,我国最新共识推荐糖皮质激素可治疗,轻型、中度活动型、重型,SLE,、狼疮危象、妊娠及哺乳期,SLE,患者,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,SLE,全程治疗方案中均可应用糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗,SLE,的全程管理中，如何优化,糖皮质激素的管理方案？,病情管理：,SLE,诊断,/,严重,程度评估,糖皮质激素,给药方案管理,糖皮质激素不良反应防治,SLE,患者病情管理：疾病诊断,符合,4,项者，临床建立,SLE,诊断,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010;14(5):342-346.,临床主要诊断,SLE,的标准：,1.,颊部红斑,固定红斑，扁平或高起，在两颊突出部位,2.,盘状红斑,片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3.,光过敏,对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到,4.,口腔溃疡,经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性,5.,关节炎,非侵蚀性关节炎，累及,2,个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液,6.,浆膜炎,胸膜炎或心包炎,7.,肾脏病变,尿蛋白定量,(24h),0.5g,或,+,，或管型,(,红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型,),8.,神经病变,癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱,9.,血液学疾病,溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少,10.,免疫学异常,抗,dsDNA,抗体阳性，或抗,Sm,抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性,(,包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续,6,个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性,),11.,抗核抗体,在任何时候和来用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常,*除感染,、肿瘤和其他,结缔组织病外,SLE,患者病情管理：病情严重程度评估,轻型,SLE,：,诊断明确，重要靶器官*未受累，所有系统,BILAG*,评分为,C,或,D,类，,SLEDAI*,积分,2,系统达到,B,类者，或,SLEDAI15,分,狼疮危象：,危及生命的急重症,SLE,，急进性,LN,、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血等,1.,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010;14(5),：,342-346.,*包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统,*,BILAG,：英国狼疮评估小组,*,SLEDAI,：,SLE,疾病活动指数,糖皮质激素治疗,SLE,的基本原则,诱导缓解和长期维持治疗,：起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持,评估,SLE,的严重程度和活动性,，拟定个体化治疗方案,评估是否存在激素使用的相对禁忌症,，对存在相对禁忌症的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性,对有,肝功能损害的患者,建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙,治疗期间观察疗效，评估脏器功能,监测激素使用期间可能出现的,并发症,，及时调整治疗方案,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,轻型,SLE,应用激素治疗方案,的,管理建议,非甾体抗炎药、抗疟药,轻型,SLE,小剂量激素,甲泼尼龙,8mg/d,，,有助于控制病情,治疗无效后,首先选用,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,中度活动型,SLE,维持治疗,甲泼尼龙,8mg/d,有助于控制病情,4-8,周后,口服激素,甲泼尼龙,0.4-0.8mg/kg/d,，,晨起顿服,如需控制持续高热等急性症状可分次服用，需同时加用免疫抑制剂,每,1-2,周减原剂量的,10%,，减至甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,后,，减药速度依病情适当减慢,小剂量激素,暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗,减量,如病情不稳定,中度,活动型,SLE,应用,激素治疗方案的,管理建议,诱导缓解,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,重型,SLE,应用激素治疗方案,的,管理,建议,诱导缓解治疗方案,重型,SLE,维持治疗方案,甲泼尼龙,8mg/d,有助于控制病情,病情稳定后,2,周或疗程,8,周内,口服激素,甲泼尼龙,0.8mg/kg/d,，晨起顿服,每,1-2,周减原剂量的,10%,，减至甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,后,，减药速度依病情适当减慢,小剂量激素,如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗,减量,强调个体化联合方案，并需要连用其他免疫抑制剂,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,减量,冲击治疗,狼疮危象,口服激素,甲泼尼龙,0.4-0.8mg/kg/d,，,疗程,4-8,周,冲击治疗后,甲泼尼龙,500-1000 mg,，每天,1,次,，,缓慢静脉滴注,1-2h,，连续,3d,为,1,个疗程,逐渐减量，达到控制病情的最小剂量,甲泼尼龙冲击疗法能解决急性期的症状，后续治疗必须应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用,病情控制后,疗程间隔期,5-30d,，再次冲击,治疗,狼疮危象未得到控制,狼疮危象,SLE,应用激素治疗方案的管理建议,中国系统性红斑狼疮研究协作组,.,中华内科杂志,.2014;53(6):502-504.,糖皮质激素治疗,SLE,主要不良反应管理,GC,治疗,SLE,最主要的不良反应,预防：,平衡膳食、戒烟酒、负重肌群锻炼、适当运动等,治疗：,补充钙、维生素,D,、双膦酸盐、降钙素等,GC,治疗时应常规抗骨质疏松治疗，高危患者,GC,治疗前测定骨密度，尽可能减少,GC,维持剂量,预防：,尽量减少,GC,用量和控制,SLE,病情,GION,的,早期诊断、早期治疗,是关键,治疗：,减轻负重、使用辅助行走装置、抗血小板聚集药物等。晚期,GION,患者应考虑手术治疗,陈华,张文,.,内科理论与实践,2008,3(3):175-179.,GC,相关的骨质疏松,(GIOP),GC,相关的缺血性骨坏死,(GION),小 结,SLE,病情管理,诊断：目前普遍采用,ACR1997,年推荐的,SLE,分类标准,病情严重程度：主要根据有无重要脏器受累，,BILAG,评分和,SLEDAI,积分评估,糖皮质激素给药管理,轻型,SLE,在非甾体抗炎药、抗疟药治疗无效后，采用小剂量激素治疗,中、重度,SLE,先口服激素诱导缓解，后小剂量激素维持治疗,狼疮危象患者需冲击治疗,(,甲泼尼龙,500-1000 mg,，每天,1,次，缓慢静脉滴注,1-2h,，连续,3d,为,1,个疗程,),后，口服激素，病情控制后逐渐减量,糖皮质激素主要不良反应管理,GIOP,和,GION,是,GC,治疗,SLE,最主要的不良反应，通过采取积极的预防和治疗措施应对,GC,治疗带来的不良反应,目 录,糖皮质激素治疗,SLE,的全程管理策略,糖皮质激素规范化治疗,RA,糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作,糖皮质激素常见不良反应的管理,类风湿关节炎,(,RA),诊断,Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988 Mar;31(3):315-324.,符合,4,项者，,条件,1-4,必须持续至少,6,周,，临床建立,RA,诊断,临床主要诊断,SLE,的标准：,1,晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续,1h,2,3,个以上关节区的关节炎,医生观察到下列,14,个关节区（两侧的近端指间关节炎、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少,3,个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）,3,手关节炎,腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀,4,对称性关节炎,左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节炎、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）,5,类风湿结节,医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节,6,类风湿因子,(RF),阳性,任何检测方法证明血清中,RF,含量升高（该方法在健康人群中中的阳性率,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,：,2009,年,RA,诊断标准,早期,RA(,或疑似,RA),的患者，在下列条件中，可以应用糖皮质激素治疗：,应用低或中等剂量,疾病活动期患者,非甾体抗炎药和,(,或,),局部治疗无效后,联合,DMARDs,治疗,在特定阶段的应用，如等待,DMARDs,完全起效时起桥梁作用,但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素,早期,RA,患者糖皮质激素应用指征,石亚妹,武丽君,.,中华风湿病学杂志,.,2011.15(1):,64.,来自糖皮质激素治疗早期关节炎,/,类风湿关节炎六项专家建议，研究人员共检索,2851,篇文献，其中,36,篇符合纳入标准。通过专家,(,共,84,位,70,位风湿病专家和,14,位科学委员会成员,),，产生和验证出,6,项有效建议，证据等级为,A,、,B,、,C,、,D,。,6,项建议中,3,项是,A,级，基于高质量的研究,(,通常为随机双盲对照研究,),，且专家一致性高,(74.1%-98%),证据级别：,A,专家一致性：,8.59(,最高,9.8),早期,RA,治疗存在“机遇窗,”,施桂英,.,中华风湿病学杂志,.,2013;17(1):,1-4.,在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功,RA,的,治疗可能存在治疗的,“机遇窗”,即,早期,RA,有较少量的“病变细胞”,，对其及时治疗更易起反应,使用“机遇窗”,改变,RA,患者,的预后,改变,RA,预后的最有效方法，是在,关节,X,线未受损伤之前的这个有利机遇期即开始积极治疗,，充分控制疾病活动并应维持较长时间,国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗,RA,的方案,Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.2014 Mar;73(3)492-509.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010;14(4):265-270,国家及机构,发表年份,治疗方案,2014,年,小剂量激素,可联合,DMARDs,作为初始治疗,RA,方案，持续,6,个月后,要尽早、尽快减药,1,2010,年,重症,RA,伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定,针对关节病变，如需使用，通常为,小剂量激素,(,等效甲泼尼龙,6mg/d,),仅适用于少数,RA,患者,2,中华医学会风湿病学分会,欧洲抗风湿病联盟,注：也可参考,2002,年,ACR,建议，小剂量为,8mg,甲泼尼龙等效剂量,/d,最新关于,DMARDs,联合,糖皮质激素,DMARDs,与联合生物制剂临床疗效比较的临床,研究,2013,年在,Ann Rheum Dis,发表的双盲,，随机对照,研究,(IDEA,研究,),旨在比较生物制剂,(,英,利昔,单抗,),与糖皮质激素,(,甲,泼,尼龙,),联合,DMARDs,进行,目标治疗早期、未经治疗,RA,患者的临床疗效,Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440,RA,分阶段治疗方案,中：强调,DMARDs,单药治疗方案或,DMARDs,联合激素或生物制剂治疗方案,两种,联合治疗方案是否有差异，还待验证,.,研究结论：,甲泼尼龙联合,DMARD,较,生物制剂联合,DMARD,更具有经济,-,成本效应,Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440,由于生物制剂的临床费用非常高，,故,联合甲,泼,尼龙治疗早期,RA,患者更,具有经济,-,成本效应,研究结论：,联合,DMARD,早期治疗未经治疗的,RA,患者，,甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙治疗对于,RA,疾病具有良好的控制作用，仅伴有较小的损伤,与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比，,甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗,RA,目标治疗结果，无显著,差异,小 结,RA,诊断主要依据,2009ACR/EULAR RA,分类标准,小剂量糖皮质激素治疗早期,RA,患者，存在治疗,”,机遇窗,”,甲泼尼龙联合,DMARD,较生物制剂联合,DMARD,更具有经济,-,成本效应，二者疗效相当,目 录,糖皮质激素治疗,SLE,的全程管理策略,糖皮质激素规范化治疗,RA,糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作,糖皮质激素常见不良反应的管理,急性痛风性关节炎的诊断,目前多采用,1977,年,ACR,的分类标准,同时应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别,1.,关节液中有特异性尿酸盐结晶或,2.,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,3.,备以下,12,项,(,临床、实验室、,X,线表现,),中,6,项,急性关节炎发作,1,次,炎症反应在,1d,内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀,(X,线证实,),无骨侵蚀的骨皮质下囊肿,(X,线证实,),关节炎发作时关节液微生物培养阴性,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2011.15(6):410-413.,Khanna D,et al.Arthritis Care Res,(Hoboken).,2012,Oct;64(10):1431-1446,.,痛风,急性发作严重程度评估,痛风急性发作严重程度评估,轻度,急性发作,严重,程度,中,度,急性发作,重度,急性发作,VAS,*,4,分,受累,关节为一个或几个小关节，,1-2,个大关节,评估方法,VAS,评分为,5-6,分,受累,关节为一个或几个小关节，,1-2,个大关节,评估方法,*疼痛,视觉模拟评分,VAS,评分,7-10,分,受累,关节为急性多关节炎，,1-2,个大关节,评估方法,痛风轻,/,中度急性发作的治疗,Khanna D,et al.Arthritis Care Res,(Hoboken).,2012,Oct;64(10):1431-1446,.,严重程度,治疗方案,轻,/,中度发作,单药治疗,口服泼尼松剂量为,0.5mg/kg/d(,等效甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,),疗程为,5,10d,，直接停药,;,或,0.5mg/kg/d(,等效甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,),，,2,5d,，然后逐渐减量，,7,10d,停药,重度发作,联合治疗,口服糖皮质激素,+,口服秋水仙碱,关节腔内注射糖皮质激素,+,其他治疗方法,注：关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用,(1-2,个大关节单独受累时,),，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或,NSAID,痛风轻,/,中度急性发作,口服激素,泼尼松,0.5mg/kg/d,(,等效甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,),疗程为,5,10d,激素单药治疗,泼尼松,0.5mg/kg/d,(,等效甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,),，,2,5d,直接停药,逐渐减量，,7,10d,停药,痛风重度急性发作的治疗,Khanna D,et al.Arthritis Care Res,(Hoboken).,2012,Oct;64(10):1431-1446,.,严重程度,治疗方案,轻,/,中度发作,单药治疗,口服泼尼松剂量为,0.5mg/kg/d(,等效甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,),疗程为,5,10d,，直接停药,;,或,0.5mg/kg/d(,等效甲泼尼龙,0.4mg/kg/d,),，,2,5d,，然后逐渐减量，,7,10d,停药,重度发作,联合治疗,口服糖皮质激素,+,口服秋水仙碱,关节腔内注射糖皮质激素,+,其他治疗方法,注：关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用,(1-2,个大关节单独受累时,),，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或,NSAID,痛风重度急性发作,口服激素,口服糖皮质激素,+,口服秋水仙碱,激素联合治疗,关节腔内注射糖皮质激素,+,其他治疗方法,关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用,(1-2,个大关节单独受累时,),，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或,NSAID,关节腔内注射激素,2012,年,ACR,指南对,痛风预防及疗程建议,Khanna D,et al.Arthritis Care Res,(Hoboken).,2012,Oct;64(10):,1431-46.,患者类型,指南推荐建议,预防,对秋水仙碱和,NsAIDs,不能耐受、有禁忌证、或无效的患者,小剂量,强的松或强的松龙,(10 mg/d),预防痛风复发,疗程,一般患者,至少,6,个月,体检没有痛风石的患者,在达到尿酸目标值后,3,个月,以前有痛风石的患者,体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后,6,个月,RCT,研究,(Lancet),：,糖皮质激素,可,快速缓解痛风患者症状,研究显示：口服糖皮质激素治疗痛风，,可快速改善患者临床症状，,90h,疼痛评分降低,44.7mm,(,疼痛视觉评分,),疼痛视觉评分,(mm),时间,(h),口服,GCs,口服萘普生,一项随机双盲对照研究，纳入,120,例痛风患者，随机给予口服,GCs,和口服萘普生治疗，旨在评估,GCs,和萘普生治疗痛风的疗效和安全性,Janssens HJ,et al.Lancet.2008 May 31;371(9627):1854-1860.,95%CI:8.65-11.78,糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好,Clinically relevant differences between the studied systemic corticosteroids and the comparator drugs were not found;,important safety problems attributable to the used corticosteroids were not reported,纳入包含全身用激素治疗急性痛风的,RCT,研究，旨在评估全身用糖皮质激素治疗急性痛风与安慰剂组、,NSAIDs,、秋水仙碱、其他活性药物、其他疗法或无治疗间的疗效和安全性,RCT,研究结果显示：,糖皮质激素治疗,痛风急性发作无重大安全问题,Janssens HJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD005521.,小结,急性痛风性关节炎的诊断目前多采用,1977,年,ACR,的分类标准,痛风急性发作严重程度主要依据,VAS,和受累关节情况评估,痛风轻,/,中度急性发作：激素单药治疗,痛风重度急性发作的治疗：口服激素联合口服秋水仙碱,权威循证医学证据显示：糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状，安全性好,目 录,糖皮质激素治疗,SLE,的全程管理策略,糖皮质激素规范化治疗,RA,糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作,糖皮质激素常见不良反应的管理,风湿性疾病患者使用激素后的不良反应,不良反应,发生率,【%,中位数,(,范围,)】,心血管系统,(,血脂异常、水电解质失衡、水肿,、心肾功能不全、高血压,),15(328),感染,(,病毒性、细菌性、皮肤感染,),15(315),消化系统,(,消化性溃疡、胰腺炎,),10(420),内分泌及代谢,(,糖耐量异常及糖尿病、,脂肪再分配、激素分泌干扰,),7(334),骨骼肌肉系统,(,骨质疏松症、骨坏死、肌病,),4(39),风湿性疾病患者使用激素后,常见不良反应及,发生情况如下：,戴冽等,.,中华内科杂志,.,2009;48(6):,513-515.,常见不良反应防治措施,心血管系统,应用激素前评估患者水钠潴留情况并予以适当处理,适当使用利尿剂,合并高血压的患者应用激素前应首先控制血压,注意使用并调整降血压药物,低盐饮食，同时加用利尿剂，必要时可加用血管紧张素转换酶抑制剂和,(,或,),血管紧张素受体拮抗剂,高血压,王海燕,沈悌主编,.,糖皮质激素在内科疾病中的合理应用,.,人民卫生出版社,.,北京,.2011,水钠潴留,常见不良反应防治措施,感染,病毒感染,：抗病毒治疗,结核分枝杆菌感染,：正规抗结核治疗,真菌感染,：按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗,肺孢子菌感染,：首选磺胺甲基异恶唑,王海燕,沈悌主编,.,糖皮质激素在内科疾病中的合理应用,.,人民卫生出版社,.,北京,.2011,常见不良反应防治措施,消化系统,消化道出血,抑制胃酸分泌的药物,内镜治疗,手术治疗及介入治疗,为防止胃部并发症，对大剂量、长疗程应用糖皮质激素者，特别是有溃疡病史者应同时给予,保护胃黏膜及和,(,或,),制酸的药物,王海燕,沈悌主编,.,糖皮质激素在内科疾病中的合理应用,.,人民卫生出版社,.,北京,.2011,常见不良反应防治措施,内分泌及代谢,王海燕,沈悌主编,.,糖皮质激素在内科疾病中的合理应用,.,人民卫生出版社,.,北京,.2011,考虑糖皮质激素减量或停用,库欣综合征,建议严密监测血糖,要充分考虑患者的风险,/,利益比值，,尽可能低剂量、短时间应用,一旦诊断明确，根据原发病需要，考虑激素的停药或减量,综合运用饮食、运动、药物,等多种治疗方法,饮食控制、运动治疗不理想，考虑开始口服降糖药治疗,及时补充糖皮质激素,糖尿病,肾上腺皮质功能不全,基础治疗,：,生活方式的干预及钙剂、维生素,D,制剂,明确糖皮质激素诱发性骨质疏松后，尽量减少糖皮质激素的用量和疗程,治疗药物还包括：,骨吸收抑制剂、骨形成促进剂,常见不良反应防治措施,骨骼肌肉系统,骨质疏松,改善骨内微循环、纠正高凝状态,王海燕,沈悌主编,.,糖皮质激素在内科疾病中的合理应用,.,人民卫生出版社,.,北京,.2011,股骨头坏死,总结,糖皮质激素治疗,SLE,：按患者病情分为轻、中、重,SLE,及狼疮危象，不同病情分别采取小剂量激素、口服激素、冲击治疗，积极防治不良反应,小剂量糖皮质激素治疗早期,RA,具有重要的临床意义,糖皮质激素治疗痛风：痛风急性发作分为轻,/,中度、重度急性发作，口服激素单药治疗或联合治疗,糖皮质激素的不良反应主要有：水钠潴留、高血压、感染、消化道出血、库欣综合征、肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、股骨头坏死，根据不同的不良反应，极早采取防范措施,Thanks,！,