病历书写常见问题及质控工作重点.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,患者与服务对象至上 浙江大学医学院附属第二医院建院,145,周年,患者与服务对象至上 浙江大学医学院附属第二医院建院,145,周年,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,患者与服务对象至上 浙江大学医学院附属第二医院建院,145,周年,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,患者与服务对象至上 浙江大学医学院附属第二医院建院,145,周年,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,患者与服务对象至上 浙江大学医学院附属第二医院建院,145,周年,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历书写常见问题及质控工作重点,浙江省病历质控中心,浙江大学医学院附属第二医院医务部 潘胜东,2015,年,8,月,26,日,浙江省病历检查评分标准说明,医疗纠纷案例中常见病历质量问题,病历质控工作的几点想法,电子病历管理问题探讨,2,主要内容,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行,归纳、分析、整理,形成的医疗活动记录,什么是病历？,宝贵的文档资料,依法执业、依法行医的真实记录；,诊断疾病和决定治疗方案的重要依据；,医疗诊断经验与技术能力学习的源泉；,临床科研和医学教育的原始珍贵资料；,医疗过程重要的法律证据。,医院管理的依据,医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源；,医疗管理的决策参考；,医院评价和监督工作的依据。,病历为什么重要？,病历资料,完整,，记录内容应,客观准确不相互矛盾,，,合理复制,病历内容。,非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。,病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。,打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，,病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。,已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。,病历书写的基本要求,较上一版标准修订要点,突出病案首页,强调病历基本质量，设置单项否决,去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要求、删除,“,诊疗合理性、准确性,”,一栏等）,突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），尽量适应临床实际工作,检查要求与扣分说明一一对应，便于操作,单项否决指标,伪造、篡改病历的主要内容,患者基本信息错误,(,如姓名、性别、身份证号码等,),主要诊断错误（如部位、疾病名称）,严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）,临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误归入,6.,缺失知情同意书，或知情同意书无效，包括：,输血,/,血液制品知情同意书,手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书,术中改变手术方案的知情同意书,化疗或放疗知情同意书,各类病情谈话告知书（如入院,72,小时谈话、术后谈话等）,病危（重）通知,书,7.,未按规定时限完成书写项目之一者,入院记录、首次病程录、手术记录、抢救记录、死亡病例讨论,8.,围手术期医疗文书缺失以下之一者,术前小结、重大疑难手术讨论记录、手术审批记录、缺麻醉术前访视单、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录、手术安全核查、手术风险评估,9.,病历书写资质,10.,病历复制内容出现严重错误,评分办法：出现单项否决指标即扣,10,分，出现多个单项的亦扣,10,分，不累计。,病案首页（,8,分）,患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决,患者基本信息错误导致诸多问题,填写病人身份证号太难！,身份证号填了还不如不填？,身份信息错误是挂号,/,住院处的责任？,依据：,2011,版病住院病案首页填写说明,入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。,诊断正确、完整、规范，编码符合要求。,药物过敏、血型等信息填写完整、正确。,手术及操作填写完整、编码符合要求。,离院方式及昏迷时间填写完整、正确。,省五项填写完整。,其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。,10,说明：对于编码的评分，主要是对医院的要求，各医院可结合实际情况不作为医师的考核要求。,新版首页部分新增项目说明,新生儿出生体重、新生儿入院体重,产妇病历应当填写,“,新生儿出生体重,”,新生儿期住院的患儿应当填写,“,新生儿出生体重,”,、,“,新生儿入院体重,”,新生儿出生体重：指患儿出生后第,1,小时内第,1,次称得的重量，要求精确到,10,克；,转科科别：超过一次以上转科，用,“,”,转接表示。,主要诊断：对患者健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。,外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,入院病情：,1.,有；,2.,临床未确定；,3.,情况不明；,4.,无,举例说明：入院时拟“乳房肿块、高血压病”收住入院，入院后次日查血生化：白蛋白,32g/L,（白蛋白低），血钾,4.1mmol/L,（正常）。住院期间行手术治疗，术后乳房肿块病理检查结果为：乳房纤维瘤。经治疗,1,星期后复测血生化：白蛋白,38g/L,，血钾,3.3mmol/L,（血钾低）。,那么患者出院后医师在填写首页的时候出院诊断应该为：,主诊断：乳房纤维瘤,2,临床未确定,次诊断：高血压病,1,有,次诊断：低蛋白血症,3,情况不明,次诊断：低钾血症,4,无,出院主诊断“乳房纤维瘤”的 入院病情应填写,2,（临床未确定），入院时已诊断乳房肿块（性质不明），需行手术，术后病理检查，才能确诊乳房纤维瘤，所以入院病情应该为：,2,临床未确定,出院次诊断“高血压病”的 入院病情应填写,1,（有），入院时诊断高血压病，出院诊断高血压病，入院病情应该为：,1,有,出院次诊断“低蛋白血症”的 入院病情应填写,3,（情况不明），入院当时未检查血生化，无法知晓是否存在低蛋白血症，次日检测血生化后，才确定低蛋白血症，入院病情应该为：,3,情况不明,出院次诊断“低钾血症”的 入院病情应填写,4,（无），入院第一次测血钾正常，而后复查血钾，血钾低，故出院诊断：低钾血症的入院病情应该为,4,无,药物过敏：本次住院及既往就诊过程中明确的药物过敏史，并填写具体药物。,死亡患者尸检：非死亡患者应当在,“,”,内填写,“,-,”,。,0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。,切口愈合等级,“,其他,”,：出院时愈合情况尚未明确的状态。,“,颅脑损伤患者昏迷时间,”,：按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写昏迷时间的总和。,在,“,”,内填写适当阿拉伯数字。缺省的填写,“,-,”,。,“,省五项,”,内容,省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医,【2012】24,号）,入院记录,主诉：患者就诊的主要症状或体征,+,持续的时间。,主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词,描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等,急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算,主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出,能导出第一诊断,特殊情况（病理确诊、再入院）下可用诊断、体征代替主诉,入院记录,现病史：,发病情况。,主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。,发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。,发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。,记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致,诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号（不要遗漏用药情况）,有鉴别诊断资料（阴性资料）,意外事件（,交通事故、醉酒、人身伤害事件等,）应详细客观记录：时间、地点、致病因素,与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,入院记录,既往史：,重要脏器疾病史,食物、药物过敏史需与首页一致,说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录。,手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史,婚育史、月经史：,结婚年龄、配偶及子女健康状况；,（适龄结婚,）,病历不当复制导致男女混淆。,体格检查，要客观、准备，使用医学术语：,认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大,用词不能模棱两可：,心浊音界扩大不明显,肝略大、质稍硬，神欠清,不遗漏重要阳性和阴性体征,不要前后矛盾、左右错误,专科情况，记录鉴别诊断相关体征,辅助检查：,“,检查互认,”,记录要求：在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号。,若患者入院前确未做过相关检查，可写,“,暂缺,”,。,诊断：,主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决与病案首页中,“,主诊断填写错误,”,矛盾？,单项否决指的是诊断书写错误，首页中指的是填写错误或选择错误。,诊断排序一般原则,（,1,）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。,（,2,）主要疾病放在前，次要疾病放在后。,（,3,）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。,（,4,）急性疾病放在前，慢性疾病放在后,（,5,）损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后。,（,6,）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。,（,7,）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断。,再次入院记录,病人因同一病种,6,个月内再次入院的。,书写特点和要求：,（,1,）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。,（,2,）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。,（,3,）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。,（,4,）再次或多次入院记录应当于患者入院后,24,小时内完成。,（,5,）应注明上次住院时间。,病程记录,首次病程记录,病例特点、拟诊讨论、诊疗计划分段书写,关于,“,鉴别诊断,”,：,要求如诊断不明的写鉴别诊断分析。（原为：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病,1,年内再次入院者，可免写鉴别诊断。）本次修订后依据实际情况而定。,病程记录,上级医师查房,新标准按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、疑难病例讨论等要求合并为,3,条。,主治医师每周至少,2,次查房、副高（或医疗组长）至少,1,次（视为基本要求）；（住院不足,1,周的应至少有一次）,疑难病例：诊断不明、治疗方案不确定、疗效不确切。,病例讨论需由科主任、副高以上医师或医疗组长主持。,上级医师查房记录,“,副主任医师兼住院、主治医师查房,”,问题,部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以），由副主任医师兼住院、主治查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录；,如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。,日常病程记录,入院、术后或转科后至少要连记,3,天（包括当天），病危随时记至少每天,1,次，病重至少每,2,天记,1,次，病情稳定至少每,3,天,1,次。,患者病情变化、检查化验结果、会诊意见及采取的医疗措施与效果要有记录分析。（不要简单导入检查和化验结果）,重要医嘱变更要记录理由、注意事项及效果。,抢救记录,6,小时内完成。,转（接）科记录时限：转科前、接科,24,小时内。,交接班记录：指病人治疗期间更换主诊医师或医疗组长时。,出院应有上级医师同意出院的病程记录。,有创诊疗操作记录,有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等）,脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。,有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具报告，但记录内容应符合,病历书写基本规范要求,，操作后回病房情况由经管医师书写。,术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。,术前讨论、手术审批范围不做明确界定，根据各医院相关制度确定的范围。,审批前先有讨论，讨论的未必需报批。,术前小结的例外情形限急诊接诊即手术的病人（此类病人一般在急诊病历上记载），在院病人急诊手术术前小结可参照抢救记录时限补记。,新增：病情危重者手术记录，术后即刻完成。,手术记录中,“,术中用药,”,为除麻醉用药以外与疾病治疗相关的药物。,围手术期相关记录,围手术期记录常见问题,手术知情同意由主刀完成落实困难（暂未纳入要求）；,手术记录主刀未签字、主刀与实际不符；,术前评估不充分（缺必备的检查）；,手术知情同意书中记录的手术方式与实际的手术不一致，未见相关的补充谈话；缺替代医疗方案；,输血量记录多方不一致的现象较多；,围手术抗菌药物使用管理制度落实不容乐观,（给药原则、时机、持续时间、皮试记录，髋关节置换尤为混乱）,输血、血制品使用,该部分内容均包括,“,血液制品,”,无输血前化验检查单项否决指全部缺失的情况，部分缺按缺项扣分。,关于一次住院多次反复输血、使用血制品：,应至少有一次输血前检查，输血液制品需要在每次输注完毕后在病程中记录使用情况（,24,小时内记录）。,知情同意签字可以只签一次，不同的输注成分需各自签或一并告知。仍建议在知情同意书中加注说明。,新增：使用后的效果评价的要求。,诊疗知情同意,使用贵重、自费药品等知情同意仍需执行,重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。应在知情同意书上明确今后可能反复操作，无特殊情况不再另行签字。未注明的在病程记录中简单说明，并请患方签字。,知情同意书患方未签字或重大缺陷导致无效的视同缺失。,关于替代方案：如缺失无，可注明,“,无替代方案,”,。,医生签字在前，患者或代理人签字在后，时间具体到,“,分,”,不仅是给家属看，更多向同行展示你的水平,应该是本次住院经过的概括,必须包含核心和重要信息，重要检查结果、重要处理措施、病情变化、出院时的状况,建议,:,离院医嘱：由谁转送，转送目的地，联系人，注意事项,出院记录,出院记录,死亡病历书写死亡记录,出院时病理报告未归，如何记录？,据实记录，并注明联系方式，提醒患者关注病理结果；,出院时病理报告栏：暂空白或暂未出,后据实补记，并告知患者,病理报告遗漏导致严重后果。,医嘱单,“,非医嘱内容,”,：陪客躺椅？,医嘱开具或停止时间：,“,今日出院,”,排斥医嘱。,对辅助检查（如心电图、,X,线、,B,超检查等）或应由医生执行完成的医嘱内容（如胸腔穿刺等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写。,补记医嘱需说明,医嘱单可病人出院后打印。,浙江省病历检查评分标准说明,医疗纠纷案例中常见病历质量问题,病历质控工作的几点想法,电子病历管理问题探讨,36,主要内容,医疗纠纷中病历作为法律证据的现实意义,侵权责任法第,58,条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：,1,）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。,2,）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。,3,）伪造、篡改或者销毁病历资料。,以侵犯他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据。不能作为认定案件事实的依据。（,关于民事诉讼证据的若干规定,）,因此，若违反了,病历书写基本规范,、,医疗事故处理条例,、,医疗机构病历管理规定,等中,关于病历书写的禁止性规范,，该病历全部或者部分就有可能不能作为证据使用。,在医疗纠纷诉讼中，原告往往：,病历中,“,伪造、涂改、添加,”,来证明病历失去,真实性,；,病历中的书写,“,错误、遗漏、混乱,”,使病历失去,证明条件,。,一份基于病历的,“,专业,”,的起诉状,39,40,41,42,我们的病历出了什么问题？,记录不客观、不真实、不准确,缺乏内涵，随意复制病历,记录不一致，甚至出现逻辑错误,基础质量堪忧！,43,1,、缺乏真实性，记录不实,无意识行为：字迹潦草、记录错误，拷贝错误；,有意识行为：,下级医师冒用上级医师工号；,擅自涂改、伪造病历；,手术记录中主刀未上台。,2,、病历记录缺乏准确性,患者基本信息错误,询问病史不仔细,未认真进行体格检查,记录过于简单,各方记录不一致，甚至逻辑错误,45,3,、病程记录,“,千篇一律,”,，忽视患者病情变化,4,、遗漏重要检查、检验结果,46,小结,鉴于病历在诉讼中的重要作用，因此应注意对病历的保管，否则可能会因无法提供病历而承担不利的法律后果。,记你所做的，做你所记的,重视病历书写质量，规范书写病历,不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何,“,修改,”,，避免画蛇添足，使问题复杂化。,浙江省病历检查评分标准说明,医疗纠纷案例中常见病历质量问题,病历质控工作的几点想法,电子病历管理问题探讨,48,主要内容,病历质量管理面临的困境,认识上的偏差,病历质量,VS,医疗质量,病历质量,VS,医疗纠纷,医务人员工作强度大，忽视病历质量,规范与现实之间差距,信息化带来的困惑,病历质控工作难度大，人员积极性低,49,当下病历质控的重点？,强化病历质量的基本要求,提升基本质量，减少低级错误,发挥医疗核心制度、医疗质量管理的载体作用,发挥电子病历在质控中的积极作用，消除,“,电子化,”,的消极影响,50,电子病历在病历质量管理方面的积极作用,实时性,共享性,系统纠错功能,质控要求与电子病历结合,电子病历对病历质量的影响,使用他人用户名,/,密码,随意“复制,黏贴”,“模板化”的缺陷,病历记录未及时打印、签字,电子病历也是国外医疗机构认证的关注点,电子病历管理,纸质病历与电子病历一致性,关注电子病历相关不良事件,病历复制现象：全球因复制导致的不良事件达到,10%,左右,53,2014,版评分标准对病历复制的管理要求,电子病历基本规范（试行）,第十二条,电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。,“病历复制”相关专项检查,基础质量控制：运行病历检查标准（供参考）,55,56,发挥病历质控工作组织的作用,三级病历质控网络,院级（医务,/,质管）,科室（科室质控员）,医疗组：医疗组长负责制,病历质控组织,病案管理委员会,病历检查专家组（运行、归档）,科室质控小组,/,员,57,病历质控工作实施,委员会会议,检查标准培训,病案科负责制定病历检查计划、结果汇总分析,运行、归档病历检查,病历质量专项检查,检查结果反馈与考核,58,病案管理委员会会议,标准及相关制度讨论,病历质量情况通报,病历相关问题解决方案,每季度会议议题明确，注重实效，追踪前次会议问题落实情况,医疗质量与安全专题会,59,广泛深入的培训,60,检查结果汇总分析,61,检查结果汇总分析,62,不合格病历的反馈,63,总结与反馈,64,病历质量考核,月考核（科室、个人）,年度评优（科室、个人）,医疗组长专项考核,不合格病历处罚（通报批评、奖金、晋升、追加检查、给予检查任务等）,65,浙江省病历检查评分标准说明,医疗纠纷案例中常见病历质量问题,病历质控工作的几点想法,电子病历管理问题探讨,66,主要内容,“,电子病历,”,的现状,电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图标、图形、数据、影像等,数字化信息,，并能实现,存储、管理、传输和重现,的医疗记录，是病历的一种记录形式。,“,打印病历,”,：使用,文字处理软件,编辑、打印的病历文档。,目前，绝大部分医院的情况是介于,“,电子病历,”,与,“,打印病历,”,之间。,无纸化管理优势,便于电子病历的全文浏览、集中还原和统一管理,固化了电子病历系统包含的各类信息,便于降低人、财、物成本,病历信息更加丰富，并充分共享,安全性增强、更具法律效力,电子病历无纸化管理,电子病历无纸化是未来发展趋势！,电子病历管理现状,目前有别于传统病历管理的主要操作办法：,集中打印，所有病历在电子病历系统中完成后在病案室集中打印。,有需打印，即患者需要的情况下打印。,部分打印，即病历中主观记录部分打印，客观部分患者有需要则打印。,无纸化管理需解决的问题,电子签名的问题（核心问题）,电子病历归档与还原的技术问题,电子病历无纸化存储与现行的相关法律制度的融合问题,信息交换的标准问题,电子病历的安全性问题,电子签名问题是制约病历“无纸化”管理的核心问题,签名的法律意义,表明文件的来源，即识别签名人；,表明签名人对文件内容的确认；,构成签名人对文件内容正确性和完整性负责的根据。,电子病历管理相关法规、规范,中华人民共和国电子签名法,2005,年,4,月,1,日,电子病历基本规范（试行）,-,国家卫生计生委,2010,年,4,月,1,日,电子病历系统功能规范（试行）,-,国家卫生计生委,2011,年,1,月,1,日,卫生系统电子认证服务管理办法（试行）,-,国家卫生计生委,2010,年,1,月,1,日,2010,年,4,月,30,日，卫生部,卫生部办公厅关于做好卫生系统电子认证服务体系建设工作的通知,，卫办综发,【2010】74,号。,2010,年,5,月,7,日，卫生部,卫生系统电子认证服务体系系列规范,。,2011,年,5,月,25,日，省卫计委,关于印发浙江省卫生系统电子认证服务管理办法（试行）的通知,，浙卫发,2011116,号,电子签名的合法性问题,电子签名法,：,电子签名：指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。,可靠的电子签名应同时具备的条件：,电子签名制作数据用于电子签名时,属于,电子签名人专用,；,签署时电子签名制作数据仅由,电子签名人控制,；,签署后对,电子签名,的任何,改动能够被发现,；,签署后对,数据电文内容和形式,的任何,改动能够被发现,。,电子病历系统功能规范（试行）,电子病历基本规范（试行）,电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。,初始密码强制修改，密码强度认证验证，设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。,医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员,电子签名,。,用户名/密码管理,=,电子签名？,电子签名在电子病历中存在问题,电子签名在电子病历中的应用缺乏配套政策的支持,规范未明确电子病历中可靠的电子签名应具备的要求。,签名认证体系不健全阻碍了电子签名的应用,使用不规范（密码简单、数字证书借用）削弱了电子签名的公信力，影响推广,医疗诉讼问题,上海市电子病历管理办法,【,第,10,条,】,认证制度,上海市电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领认证证书。,上海市电子病历管理办法,【,第,11,条,】,电子病历签字,1,、实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。,2,、签字人可以选用数字证书管理机构（,CA,）提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。,所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。,3,、签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。,4,、电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间；确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。,浙江,CA,浙江省数字认证中心（简称浙江,CA,），成立于,2002,年，是浙江省经信委下属事业单位。浙江,CA,是浙江省内唯一的第三方电子认证服务机构。,电子病历中,手工,签名部分,病程录等主观记录,手写签名,医院的,PACS,、,LIS,等信息系统中已使用“电子签名”,但这只是将医师的签名扫描后以图像方式保存在计算机中，打印时显示在相应的签名位置。,这种电子签名虽以数字化方式保存,但并非通过加密公钥的方式获得,而且也未通过相关的认证,不是真正意义上的“电子签名”。,病历检查评分标准中关于签名的要求,2008,版,2010,版,2014,版,省病历质控中心的意见,主观病历：打印病历仍需手工签字,客观病历：采用用户名,/,密码管理的予以认可,适应报告自助打印等流程改进需要；,适应病历管理改进需要；,检验、检查报告、医嘱单等具有一定客观性。,我院医疗文书无纸化工作思路,目标：按需打印,取消打印各种病历资料、处方、检查,/,检验申请单和报告单、住院申请单等。,打印知情同意书、导诊单,患者通过自助机查询或打印门诊病历、导诊单、报告单；审核打印外配处方,患者通过医院,APP,、微信公共账号、支付宝服务窗查询报告结果。,病案室按需打印各种病历资料。,CA,认证,申请机构电子签名认证证书（电子签章）,上线实施电子签章系统，医疗文书生成,pdf,文件并加盖电子签章后统一管理。,医疗文书合法性和用户操作真实性：,根据电子签章证明医疗文书合法性,根据信息系统工号口令验证、短信授权来证明用户操作真实性,我院医疗文书无纸化工作思路,病历质控中心工作的努力方向,全省各医院水平参差不齐，对电子病历管理做法不尽相同，鼓励各医院踊跃尝试，探索出值得推广借鉴的电子病历管理办法。,省病历质控中心也会在省卫生计生委的领导下，积极探索出适合全省电子病历管理的方法与细则。,水平所限，不当之处敬请批评指正！,谢谢聆听,!,广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,