以粒缺伴发热指南指导建议建议血液病感染患者治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,血液病细菌感染的特点,危险因素,常见部位,临床特点,常见病原体,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南,非发酵菌感染病例,危险因素,常见部位,临床特点,常见病原体,血液病细菌感染的特点,病原菌,抗生素,宿主,血液病细菌感染的,危险因素,中性粒细胞减少,黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病,2008(10),577-579.,感染发生率与粒缺程度、持续时间相关。,ANC,计数,感染发生率,免疫功能缺陷,黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病,2008(10),577-579.,防御屏障破坏,黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病,2008(10),577-579.,造血干细胞移植,黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病,2008(10),577-579.,其他,年龄：老年,器官功能障碍,营养不良,肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫,黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病,2008(10),577-579.,血液病,常见感染部位,13,G+菌源自何方？,患者自身,脑,眼,肾,肝,肺,CSF,心,脾,完整性破环,（可见的+不可见的）,腹腔感染、穿孔、肠坏死、肠源性感染,消化道,血液科细菌感染的,临床特点,起病急骤,，易在,2-4d,内发生严重的细菌感染,病情,进展迅速,，可迅速进展至脓毒血症。,病灶隐匿,，起病初期多无症状，找不到任何感染灶，,发热可能是唯一的症状,。,临床表现不典型，,不易形成局部化脓病灶,。,败血症、肺炎等,严重感染发生率高,，易发生混合感染。,血液病感染,常见病原菌,常见细菌病原体,中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体,1-7,常见革兰阴性菌,常见革兰阳性菌,大肠埃希菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌（含MRSA）,铜绿假单胞菌,肠球菌（含VRE）,鲍曼不动杆菌,链球菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，,非发酵菌在,G-,菌中占据很大比例,。,凝固酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排第一位。,朱骏,丁星等,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(1):37-41,王秀丽,吴德沛等,.,中华医院感染学杂志,.2010;20(11):1589-1591,叶芳,贾宁等,.,临床医药实践,.2011;20(4):243-244.,孙景勇,倪语星,.,中华医院感染学杂志,.2006;16(2):20-217.,邓琦,李新等,.,中华医院感染学杂志,.2009;19(9):1159-1162.,李春艳,.,中华医院感染学杂,.2008;18(8):1179-1182.,吴蓓倩,冷海燕等,.,中国医药导刊,.2008;10(8):1222-1223,国内血液病感染以,G,-,菌为主,国内一些中心的研究数据表明：血液病患者致病菌,以革兰阴性菌为主,1-9,。,从上个世纪九十年代末起，革兰阳性菌感染率逐渐上升。而近几年来，革兰阳性菌感染率未见明显增加，处于相对稳定状态,1-2,。,韩冰,邸海峡等,.,中华医学杂志,.2006;86(10):664-668,王继军,胡凯等,.,中国实验血液学杂志,.2010;18(4):1031-1035,朱骏,丁星等,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(1):37-41,王秀丽,吴德沛等,.,中华医院感染学杂志,.2010;20(11):1589-1591,叶芳,贾宁 等,.,临床医药实践,.2011;20(4):243-244.,王继军、等,2,（2010）,朱骏、等,3,（2006）,王秀丽、等,4,（2010）,叶芳、等,5,（2011）,孙景勇、等,6,（2006）,邓琦、等,7,（2009）,李春艳、等,8,（2008）,吴蓓倩、等,9,（2008）,孙景勇,倪语星,.,中华医院感染学杂志,.2006;16(2):20-217.,邓琦,李新等,.,中华医院感染学杂志,.2009;19(9):1159-1162.,李春艳,.,中华医院感染学杂,.2008;18(8):1179-1182.,吴蓓倩,冷海燕等,.,中国医药导刊,.2008;10(8):1222-1223,1.,汪复,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.,2.肖永红,王进等。中华医院感染学杂志。2008:18(8):1-6,3.肖永红,王进等。中华医院感染学杂志。2010:20(16):77-83,ESBL,阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属，阳性率分别达到,50-60%,和,40-50%,1,。,大肠埃希菌中产,ESBL,菌株比例有增加趋势,1-3,。,产ESBL菌株比例,产ESBLs菌比例增加,耐药菌,比例呈增加趋势,ESBLs,使细菌对青霉素、窄谱和广谱头孢菌素以及单环类耐药，但对头霉素、碳青霉烯类及酶抑制剂敏感,耐药菌,比例呈增加趋势,1.,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,2.Pea C,et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1967-1971;,3.Troillet N,et al.Clin Infect Dis.1997;25(5):1094-1098.,4.Zavasckia AP,et al.Journal of Hospital Infection 2005;59:96101;,5.Ye JJ,et al.PLoS One.2010;5(4):e9947,6.Ansari SR,et al.CANCER.2007;109(12):2615-2622,大量研究显示：,碳青霉烯类的使用是导致,铜绿假单胞菌耐药,的独立风险因子,2-4,碳青霉烯类的使用是,嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药,的风险因子,5-6,血液科,肠杆菌科细菌,对9种常用抗菌药物的耐药率（%）,CHINET 2010,CHINET 2010,血液科,非发酵细菌(总体）,对8种常用抗菌药物的耐药率（%）,CHINET 2010,CHINET 2010,耐药G+菌,比例高,例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）和耐万古霉素肠球菌（,VRE,）等。在一些血液中心，,MRSA,的比例超过,90%,1,，甚至达到,100%,2,。,09,年细菌耐药监测结果显示：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株,(MRSA,和,MRCNS),平均为,52.7%,和,71.7%,3,。,朱骏,丁星,.,中国感染与化疗杂志,.2006;,6(1):37-41,吴蓓倩,冷海燕等,.,中国医药导刊,.2008;10(8):1222-1223,汪复,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334.,我国仍需要粒缺伴发热患者的大型流行病学调查数据，以进一步了解粒缺伴发热患者作为特殊疾病人群的临床特点。,非发酵菌,比例大幅增加,1.,汪复,朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2003;3(2):65-70.,1994-2001,年上海地区监测数据,1,2.CHINET2010,非发酵菌在G-菌中的比例,CHINET 2010,血液科全年耐药监测,2,G-,菌分布（菌株数：573）,34.8%,33.6%,33.7%,32.2%,25.6%,30.0%,28.0%,23.0%,既往,90d,内使用过碳青霉烯类患者，非发酵菌感染比例增加。,近年来包括对亚胺培南耐药的多重耐药鲍曼不动杆菌呈增多趋势,1,。,非发酵菌,比例大幅增加,碳青霉烯暴露患者非发酵菌比例更高,多重耐药菌株的比例,1.,王辉等.中国检验医学杂志.2005;28(6):36-41.,2012年 中国粒缺伴发热指南,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南,中华医学会血液学分会,中国医师协会血液病医师分会,参考国外指南,IDSA,发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南,（,2010,）,欧洲,ESMO,中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南,（,2010,）,亚太地区,伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南,（,2005,）,结合国内资料,流行病学资料,细菌耐药监测,抗菌药物临床应用的观察和经验总结,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页,新指南如何指导血液科抗感染临床实践？,定义,患者风险评估,3,抗菌治疗,5,临床诊断,4,1,2,流 行 病 学,定 义,中性粒细胞缺乏,：,指外周血中性粒细胞绝对计数（,ANC,）,0.5,10,9,/L,，或预计,48h,后,ANC,0.5,10,9,/L,；,严重中性粒细胞缺乏,指,ANC,0.1,10,9,/L,发热,：,指单次口腔温度测定,38.3,，或,38.0,持续超过,1,小时,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,关于发热定义：注意事项,测量方法：,中国指南与,IDSA,指南一致，,未推荐腋温,：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。,中性粒细胞缺乏期间应,避免测定直肠温度和直肠检查,，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。,由于患者的临床表现差异较大，,临床判断,在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。,即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93,定义,患者风险评估,3,抗菌治疗,5,临床诊断,4,1,2,流 行 病 学,发热与感染的发生率,患者在,1,个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例,1,：,Freifeld AG,Bow EJ,et al.Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93,胡龙华,.,中华医院感染学杂志,2002,年第,12,卷第,3,期：,191-192,de Naurois J,Novitzky-Basso I,et al.Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010,在国内医疗条件下，当外周血,WBC,0.510,9,/L,时，感染发生率可能达到,95.3%98.1%,2,。,造血系统恶性肿瘤患者,粒缺感染相关死亡率高达,11%,3,。,流行病学,患者风险评估,3,抗菌治疗,5,临床诊断,4,定义,1,2,患者风险评估,高危患者：,符合以下任一项标准均被认为是高危患者,严重中性粒细胞缺乏（ANC0.110,9,/L）或预期粒缺持续7天。,有任一种医学合并症,（包括但并不限于）,血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难或引起严重的腹泻,胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻,新发的神经系统改变或精神状态,血管内导管感染，尤其是导管隧道感染,新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病,肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常值）,肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min),低危患者：,指中性粒细胞缺乏预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能稳定。,参照IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版）,*,，我们将高危和低危患者定义为：,Freifeld AG,Bow EJ,et al.Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93,不符合严格低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。,流行病学,患者风险评估,3,抗菌治疗,5,临床诊断,4,定义,1,2,临床资料采集,详细的病史询问,和,体格检查,是对患者进行评估时的基本工作。,中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往往减弱或缺乏，,发热,常为严重潜在感染的唯一征象。,辅助检查,重视血培养（做血培养时推荐至少行两套培养检查；经验抗菌药物治疗后持续发热患者，可间隔,2d,重复,1,次培养）。,特定情况,检查内容,腹泻,粪便培养、艰难梭菌培养,可疑尿路感染,中段尿培养,有咳痰,痰标本涂片,+细菌培养,胸部影像学检查有病因不明浸润,经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标本,有其它特殊需要,根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活检等检查,对于有呼吸道症状和体征的患者应行,胸部CT检查,，以排除肺炎。,有临床指征时，应对其他部位（头、,鼻窦,、腹部和盆腔）进行CT检查。,包括全血细胞计数（CBC）；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。,实验室检验,：,微生物学检验,：,影像学检查,：,目录,流行病学,患者风险评估,3,抗菌治疗,5,临床诊断,4,定义,1,2,初始经验性抗菌药物治疗,目标,降低细菌感染所致的严重并发症和病死率,用药原则,覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果,经验性抗菌药物选择标准,具有,杀菌,活性,抗假单胞菌,活性,良好的,安全性,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,需要住院治疗，静脉应用覆盖,铜绿假单胞菌,和其它严重,革兰阴性菌,的广谱抗菌素,不推荐万古霉素（或其他抗G+菌药物）作为标准初始抗菌治疗,不能缩短发热时间或降低总病死率,最常见的凝固酶阴性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情恶化,过度应用可能导致不必要的不良反应、肠球菌耐药、金葡菌敏感性下降,单药治疗伴发口腔黏膜炎患者,头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦等单药治疗可以覆盖草绿色链球菌,特定情况加入抗G+药物,血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据,X,线影像学确诊的肺炎,血培养为革兰阳性细菌,临床疑有严重导管相关感染,任一部位的皮肤或软组织感染,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植,已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,初始经验性抗菌药物治疗,高危患者的治疗,初始经验性抗菌药物治疗,初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗,接受氟喹诺酮类预防的患者,应接受内酰胺类药物治疗,接受门诊治疗的患者,需要保证密切的临床观察和恰当的医疗护理,病情加重的患者,最好能在1小时内到达医院,不能耐受口服药物治疗或不能保证病情变化及时到达医院的患者,应一开始就住院治疗,反复发热或出现新的感染征象的患者,必需再次住院，按标准的静脉广谱抗菌素经验性用药常规进行治疗。,低危患者的治疗,初始经验性抗菌药物治疗,发热（38.3）和中性粒细胞减少（0.510,9,/L,）,低危,预期中性粒细胞减少7天,且病情稳定无内科合并症,高危,预期中性粒细胞减少7天,病情不稳定或有临床合并症,门诊应用抗菌药物,如能耐受和吸收，口服药物,有看护，电话，交通工具,患者和医师共同决定,口服环丙沙星联合阿莫西林,/,克拉维酸,左氧氟沙星,门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定才能进行门诊治疗,住院静脉应用抗菌药物,确诊感染需要静脉应用抗菌药物,胃肠道不耐受,患者和医师共同决定,如有效且满足出院治疗标准,住院静脉应用抗菌药物,经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种）,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,碳青霉烯类,头孢吡肟,头孢他啶,根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。,例如：,万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗,添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗,甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,初始经验性抗菌药物治疗小结,粒缺伴发热患者，应,尽早,应用经验性抗菌药物治疗,分层治疗：低危和高危患者给予治疗,以针对,G,-,菌为主，在某些特定情况下加用针对,G,+,菌的药物,绝大多数粒缺伴发热的患者，感染部位不明显或难以发现，常也无病原学阳性的培养结果，故经验性治疗应建立在对病原流行病学分布规律和耐药性规律充分认识的基础上，,非发酵菌,在血液科的流行应引起关注,抗菌药物的调整,基本原则：根据以下因素进行综合判断,注：接受经验性抗菌治疗后，若患者反复或持续发热3d时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状进行的其它检查以寻找感染源。,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,V,危险分层（低危或高危）,确诊感染的病原菌,患者对初始治疗的反应,抗菌药物的调整,调整具体方案,患者类型,调整方案,对于病情稳定但却有无法解释的发热患者,很少需要更换抗菌素，如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物。,对于临床或微生物学感染明确的患者,应根据感染部位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物。,对于初始应用万古霉素或其他抗G,+,菌抗菌药物治疗患者,如果未发现G,+,菌感染证据，应尽早停用抗G,+,菌药物,*,。,有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺乏患者,应将其抗菌方案扩展至确保能足够覆盖耐药性G,-,菌和G,+,菌微生物以及厌氧菌和真菌。,Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee(HICPAC).Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance.MMWR Recomm Rep 1995;44:113,抗菌药物的调整,调整具体方案,（续前页）,患者类型,调整方案,对于初始经验性治疗过程中，如果使用碳青霉烯疗效不佳的患者（除了考虑真菌和球菌感染以外，还要,着重考虑非发酵菌感染,的可能性）,建议针对性地选用抗非发酵菌活性好的药物，如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。,正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临床症状在48小时内无好转,应该住院重新评估，并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。,应用广谱抗菌素治疗4-7d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续10d的患者,加用经验性抗真菌治疗。,经验性抗菌药物治疗患者2-4天后的再次评估,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,经验性抗菌治疗24d后,低危,高危,持续性发热,病情不稳定,对新发或感染恶化部位检查和再次,CT,及,MRI,检查,感染恶化部位培养,/,活检,/,引流,评估给药剂量和抗菌谱是否适当,考虑添加经验性抗真菌治疗,对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱,无法解释的发热,无法解释的发热,确诊感染,热退,培养阴性,住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌药物治疗,持续性发热,病情稳定,热退,培养阴性,根据培养结果和/或感染部位调整抗菌药物,经验性治疗不变,对感染部位进行评估,持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC,0.510,9,/L,或更高,持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.510,9,/L,对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC0.510,9,/L,。,有效,无效,根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物,临床状况,疗程,有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特定的微生物和感染部位,1,，具体内容见下页。,如存在深部组织感染，心内膜炎，化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌治疗拔除导管后仍有持续性血流感染72小时的患者,抗菌药物疗程需要4周或至病灶愈合、症状消失,由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染,在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要14天,Hans-Heinrich Wolf&Malte Leithuser&Georg Maschmeyer Central venous catheter-related infections in hematology and oncology Ann Hematol 2008,；,87:863876,适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至,ANC0.5109/L,），如临床需要，用药时间可再延长。,抗菌药物治疗的疗程,临床状况,疗程,对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症,糖肽类、利奈唑胺等治疗至少14天，合并迁徙性病灶者还要适当延长,对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败血症,体温正常后需持续抗菌药物治疗5-7天,1,对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC0.510,9,/L时停药。,如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者,可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复,2,。,Linda S.Clinical Infectious Diseases 1997;25:24759.,Raad II,Escalante C,et al.Cancer 2003;98:103947.,抗菌药物治疗的疗程,接前,抗菌药物的预防性应用,右边情况高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药。,预计出现严重的中性粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）,中性粒细胞缺乏持续时间较长（超过,7d,）,疗程,最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，为了更好的预防效果，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至ANC0.510,9,/L、或出现明显的血细胞恢复的证据。,注意事项,长期预防性用药将可能导致细菌耐药性增加。,通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰阳性菌药物。,对于预期中性粒细胞减少,7,天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药。,非发酵菌感染病例,病例1,男，,31,岁,.,2007,年,6,月诊断为,MDS-RA,，口服中药汤剂治疗。,2008,年进展为,MDS-RAEB,，继续口服中药。,病例1,2013,年,8,月底出现发热，,T38.7,，外院诊断为肺部感染，先后予,复达欣、拜复乐、异帕米星、美平、舒普深,抗感染治疗，但效果欠佳。,病例1,2013-9-11,入我院，患者入院时,T39.2,，肺,CT,诊断卡肺，加用,复发新诺明、科塞斯、甲强龙,治疗,仍有发热，,Tmax39.4,。多次送检血培养、咽拭子、痰培养、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等检查。,2013-9-22,患者痰培养结果回报检出,多重耐药鲍曼氏不动杆菌,，先后予,舒普深、米诺环素,抗感染治疗,体温逐渐降至正常。于,2013-10-1,出院,病例1,9.11,9.12,9.13,9.20,9.22,9.23,9.25,9.27,9.28,10.1,哌拉西林,他唑巴坦,磺胺甲噁唑,卡泊芬净,头孢哌酮,舒巴坦,米诺环素,甲强龙,强的松,病例2,女，,49,岁。,2012-11-26,诊断为,AML-M2,，,2012-12-5,开始行第,1,程化疗。,2013-9-13,接受第,8,程化疗，,Ara-c 3g q12h d1-d3,2013-9-20,患者发热，,T37.6,，无明显感染灶，,WBC 0.7,10,9,/L,。予,环丙沙星,抗感染治疗,2013-9-21 Tmax39.5,，出现咳嗽、咳痰，结合肺,CT,诊断肺部感染，改用,美平联合万古霉素,抗感染治疗，体温未下降。,病例2,2013-9-26,痰培养回报为鲍曼氏不动杆菌，根据药敏结果，将抗生素调整为环丙沙星联合舒普深抗感染治疗，体温逐渐降至正常,病例2,9.20,9.21,9.22,9.25,9.26,9.29,9.30,10.6,环丙沙星,美罗培南,万古霉素,环丙沙星,头孢哌酮舒巴坦,病例3,女，,60,岁，于,2013-8-2,确诊为,B-ALL,，蛛网膜下腔出血。,2013-8-27,行第,1,程化疗，具体为长春地辛,2mg d1,，,8,地塞米松,10mg,，,d1-4,，化疗后第,4,天（,2013-9-15,）出现发热，体温最高达,39,，伴畏寒，无寒颤，无明显感染灶，予,厄他培南,抗感染后，体温好转。,病例3,2013-9-22,因发热入院，骨髓细胞学示原始及幼稚淋巴,64.2%,。结合患者临床症状及查体，考虑为上呼吸道感染，先后予,马斯平、替考拉宁,抗感染治疗，体温可将至,37,左右。,2013-9-26,第,2,程化疗，,MTX 1.0g d1,，培门冬酶,3750IU d3,。化疗后出现,ARF,，高钠血症、高渗昏迷、口腔黏膜糜烂合并感染、坠积性肺炎。,2013-10-5,出现高热，,Tmax39,，先后,头孢他啶、美平、斯沃,治疗，体温未控制。,10-11,死亡。,病例3,10-11,咽拭子多重耐药鲍曼不动杆菌。,关于鲍曼不动杆菌,来源,鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界，,易在潮湿环境中和人体表面生存，,易在各类医用材料上黏附而成为贮菌源，,流行病学显示,呼吸机氧气湿化瓶,及,医务人员双手,为鲍曼不动杆菌的重要传染源，,感染部位,呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎,泌尿系感染,继发性脑膜炎,手术部位感染,耐药鲍曼不动杆菌的概念,多重耐药鲍曼不动杆菌,(Multidrug-resistant A,baumannii,，,MDRAB,),即对下列五类抗菌药物中至少三类抗耐药的菌株：头孢菌素、碳青霉烯类、含,B,内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素,广泛耐药鲍曼不动杆菌,(,Extensively Drug Resistant A,baumannii,，,XDRAB,),仅对,1,2,种潜在有抗不动杆菌活性的药物,(,替加环素和或多黏菌素,),敏感的菌株。,全耐药鲍曼不动杆菌,(,Pan Drug Resistant A,baumannii,，,PDRAB,),即对潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物,(,包括多黏菌素、替加环素,),均耐药的菌株。,鲍曼不动杆菌的耐药机制,产生多种内酰胺酶（主要原因）,氨基糖甙类药物修饰酶突变,DNA,拓扑异构酶基因突变,这些耐药机制可以单独作用也可协同作用，使鲍曼不动杆菌对抗菌药物产生交叉耐药性和多重耐药性。,美罗培南耐药性主要由细胞主动外排泵系统介导，亚胺培南耐药性主要由内酰胺酶的水解作用主导，因而亚胺培南的药敏试验结果不能用于预测美罗培南的疗效，反之亦然,耐药鲍曼的治疗选择,耐药导致了鲍曼不动杆菌血源性感染治疗困难，故早期需经验性选择抗菌药物。,头孢哌酮舒巴坦的敏感性要高于亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦（舒巴坦抑制细菌产生的,内酰胺酶活性）,联合用药,头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素，可以提高药物敏感性,多黏菌素,B,、亚胺培南、利福平两两联合,碳氢霉烯类联合利福平、阿米卡星或舒巴坦,初始经验性抗菌治疗流程,发热（38.3）和中性粒细胞减少（0.510,9,/L,）,低危,预期中性粒细胞减少7天,且病情稳定无内科合并症,高危,预期中性粒细胞减少7天,病情不稳定或任一内科合并症,门诊应用抗菌药物,如能耐受和吸收，口服药物,有看护，电话，交通工具,患者和医师共同决定,口服环丙沙星或,左氧氟沙星或,阿莫西林,/,克拉维酸,于门诊治疗结束前，在门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定,住院静脉应用抗菌药物,确诊感染需要静脉应用抗菌药物,胃肠道不耐受,患者和医师共同决定,如果有效且满足出院治疗标准（见正文）,住院静脉应用抗菌药物,经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种）,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,碳青霉烯类,头孢吡肟,头孢他啶,根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。,例如：,万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗,添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗,甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗,II,抗菌药物的调整,经验性抗菌治疗,2-4d,后的患者治疗流程：,经验性抗菌治疗24d后,低危,高危,持续性发热,病情不稳定,对新发或感染恶化部位检查和再次,CT,及,MRI,检查,感染恶化处培养,/,活检,/,引流,评估给药剂量和抗菌谱是否适当,考虑添加经验性抗真菌治疗,对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱,无法解释的发热,无法解释的发热,确诊感染,热退,培养阴性,住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌素治疗,持续性发热,病情稳定,热退,培养阴性,根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物,经验性治疗不变,对感染部位进行评估,持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.510,9,/L,或更高,持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.510,9,/L,对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC0.510,9,/L,。,有效,无效,谢 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