细菌性痢疾医学知识讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,Introduction,细菌性痢疾,简称,菌痢,指由志贺菌属,(Shigella)(,又称痢疾杆菌,),感染引起的肠道传染病,消化道传播,以直肠及乙状结肠的炎症与溃疡为主要病变。主要表现,:,发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可有全身毒血症状。严重者可发生休克和（或）中毒性脑病。,1,病原学,痢疾杆菌：,又叫志贺菌，,1897,年，志贺在一次 日本的痢疾大流行中分离出痢疾杆菌。,肠杆菌科志贺菌属；,革兰染色阴性（,G-),的无鞭毛杆菌；,普通培养基良好生长；,外界环境生存能力较强；,对各种化学消毒剂敏感。,2,1,、抗原结构,志贺菌属分为,4,个群,47,型,痢疾志贺菌（,A,群）,福氏志贺菌（,B,群）,鲍氏志贺菌（,C,群）,宋内志贺菌（,D,群）,我国以,B,、,D,占优势。,2,、抵抗力,室温下：水果,10-20,天,3,3,、毒素,各型痢疾杆菌均可产生,内毒素,（,endotoxin,脂多糖由类脂,A,、核心多糖、,O,特异性侧链组成,),是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因,;,痢疾志贺菌,(,A,群,),还产生,外毒素,（,exotoxin,）,具有,神经毒,、,细胞毒与肠毒素,作用,从而引起更严重的临床表现,。,4,流行病学,Epidemiology,流行情况,:,一些国家有较大流行。我国发病率下降不明显。我国以福氏菌群占优势。,传染源（,source of infection,),：,病人（急性、慢性）及,带菌者。,非典型病人：易误诊漏诊，管理困难,慢性病人：长期排菌,带菌者（恢复期带菌者、健康带菌者）,健康带菌者：一般居民中,1%-2%,5,传播途径,(route of transmission),：,消化道传播。通过手、生活接触、苍蝇、食物和水等。,易感性：,人群普遍易感，免疫力短暂而不稳定,易重复感染或复发。,多见幼儿和青壮年。,流行特征：,终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。,6,洪水、旱灾、地震等自然灾害，易引起菌痢的爆发流行,7,发病机制,痢疾杆菌致病必须具备,3,个条件：,1.,吸附：介导细菌,吸附,的光滑型脂多糖,O,抗原,2.,繁殖：侵袭上皮细胞并在其中,繁殖,的能力,3.,毒素：侵袭、繁殖后可产生,毒素,8,9,痢疾杆菌,消化道,胃酸,正常菌群,肠粘膜分泌型,IgA,细菌清除,营养不良,暴饮暴食,胃酸缺乏,细菌侵入结肠上皮细胞、,基底膜及固有层繁殖、产毒素,病理变化,10,与临床表现的关系,:,细胞毒素,:,粘膜的破坏、坏死、脱落 溃疡形成,粘液脓血便,肠 毒 素,:,肠壁通透性增加,病初的水样腹泻,神经毒素,:,肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强,腹痛和里急后重,内 毒 素：,血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血缺,氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加,瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、,回心血流减少,发热、休克、,DIC,、多脏器,功能衰竭,外毒素,毒素,11,病理学,Pathology,病变部位：,菌痢的肠道病变主要在结肠，以,乙状结肠和直肠,病变最显著。,急性期,基本病理变化,为,弥漫性纤维蛋白渗出性炎症,，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。,肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表浅溃疡，,很少并发肠出血和肠穿孔,。,12,中毒型,则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。,慢性期,则肠粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡不断形成与修复、引起疤痕与息肉，甚至肠腔狭窄。,13,急性菌痢病理变化,灰白色纤维伪膜：坏死的上皮细胞、纤维蛋白、中性粒细胞、志贺菌等形成,14,临床表现,Clinical features,潜伏期多数为,1-4,天；与病人的年龄、抵抗力、感染细菌的数量、毒力及菌型有关,A,群,引起者症状重，表现典型；,D,群,引起者症状较轻，不典型；,B,群,感染排菌时间长，易转变为慢性。,15,临床分型,普通型,急性菌痢,轻型,重型,休克型,中毒型 脑型,混合型,慢性迁延型,慢性菌痢,急性发作型,慢性隐匿型,细菌性痢疾,16,急性菌痢,普通型（典型）：,症状：,起病急，畏寒（甚至寒战）、发热；继之出现,腹痛、腹泻、里急后重,；每天排便,10-20,次，初为稀便或水样便，以后呈粘液脓血便，量少；,体征：,发热、左下腹压痛及肠鸣音活跃。,一般,1-2,周内逐渐恢复或转为慢性。,17,急性菌痢,轻型（非典型）：,全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过,10,次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，但无脓血，里急后重感也不明显。,3-6,天后可自愈，少数可转为慢性,。,18,急性菌痢,重型：,有基础疾病，病情危重。,中毒型：,多见于,2-7,岁体质较好的儿童,;,起病急骤，以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现,;,肠道症状较轻，甚至开始时无腹痛及腹泻等症状，可于数小时后方出现痢疾样大便。易漏诊、误诊。,注意：往往需经灌肠或肛拭子检查发现大便中白细胞、红细胞确诊,19,中毒型菌痢,休克型（周围循环衰竭型）：,表现为感染性休克。主要表现为皮肤花斑，四肢厥冷，脉搏细速及口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍,少尿或无尿。,20,中毒型菌痢,脑型（呼吸衰竭型）：,以严重中枢神经系统症状为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、烦躁不安或昏迷、瞳孔不等大和呼吸衰竭,。,混合型：,具有两型之表现，此型,最凶险,。,21,慢性菌痢,慢性菌痢：,指急性菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过,2,个月,者。,菌痢慢性化主要有两方面因素：,人体因素：,营养不良、胃肠道慢性疾患、肠道,SIgA,缺乏及急性期治疗不及时或治疗不彻底等。,细菌因素：,耐药菌感染；福氏菌感染。,22,慢性菌痢,慢性迁延型：,急性菌痢后，病情长期迁延不愈，长期反复腹痛、腹泻，可有里急后重和粘液脓血便，伴有乏力、营养不良及贫血等症状，,可长期间歇排菌。,23,慢性菌痢,急性发作型：,有慢性菌痢病史，各种诱因如饮食不当、受凉、劳累等均可导致急性发作，出现腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。,24,慢性菌痢,慢性隐匿型,:,1,年内有急性菌痢史,近期临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。,25,实验室检查,一般检查,血常规：,急性菌痢表现为感染性血象，,慢性病人可有轻度贫血。,大便常规：,肉眼观：,典型痢疾粪便中无粪质，量少，粘液脓血便，无臭味。,镜下观：,可见大量脓细胞,、白细胞,及少量红细胞，并有,巨噬细胞。,病原学检查,大便培养：,确诊依据。,26,27,急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。,慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。,乙状结肠镜检查,28,并发症,Complications,1,、志贺菌血行感染,主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，临床症状重，病死率高（可达,46%,），及时应用有效抗生素可降低病死率。,29,原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。,2,、溶血性尿毒综合征,30,菌痢并发关节炎较少见。主要在病程,2,周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“,O”,值正常，可视为一种变态反应所致，激素治疗可缓解。,3,、关节炎,31,诊 断,Diagnosis,流行病学,临床表现,实验室检查,32,鉴别诊断,Differential Diagnosis,33,急性菌痢（普通型）与,细菌性食物中毒,(,胃肠型,),后者主要特点：表现为急性胃肠炎，,潜伏期短，同进食者短期内集体发病。,34,急性菌痢（普通型）与急性阿米巴痢疾,1,、病原及流行病学,2,、全身症状,3,、胃肠道症状,4,、腹部压痛部位,5,、粪便检查,6,、乙状结肠镜检查,35,急性菌痢（普通型）与小儿肠套叠,后者四大主要表现：,1,、腹痛（阵发性哭闹）,2,、呕吐,3,、腹部包块,4,、血便（果酱样）,36,慢性菌痢,需要与,结肠癌及直肠癌、,慢性溃疡性结肠炎和慢性血吸虫病等疾病相鉴别。,37,要 点,慢 性 菌 痢,结 肠 癌、直 肠 癌,伴随症状,抗菌治疗,肛指检查,结肠镜检,大便培养,癌胚抗原,CEA,可有贫血,有效,可有质软肿块,息肉状粘膜、增厚、水肿,多阳性,正常,贫血、进行性消瘦,开始有效久治无效,菜花状肿物,菜花状肿块,阴性,升高,38,中毒型菌痢与流行性乙型脑炎,后者特点：,有更严格的季节性和流行性,;,起病不如前者急骤，进展相对较缓,;,休克极少见，以意识障碍为主，,;,脑脊液异常，蛋白与白细胞增加；,脑脊液中乙型脑炎的特异性,IgM,阳性,;,大便无异常。,高热惊厥：,6,月,3,岁。,39,治 疗,Therapy,40,急性菌痢的治疗,一般疗法和对症疗法,1,、,消化道隔离,2,、卧床休息、少渣易消化饮食；,3,、注意水、电解质及酸碱平衡；,4,、适当降温及解痉。,41,病原治疗,疗程,3-5,天,喹 诺 酮 类,第三代头孢菌素类,42,喹 诺 酮 类,作用于细菌,DNA,旋转酶,干扰,DNA,合成,。,较强杀菌活性，抗菌谱广；,口服吸收完全，体内分布广；,副作用大轻微，,成人菌痢的首选,。,孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用,。,病原治疗,43,第三代头孢菌素,类,对革兰氏阴性菌有更强大的抗菌活性；,对,-,内酰胺酶高度稳定；,副作用少，基本无肾毒性；,主要经静脉使用，可发生过敏反应。,病原治疗,44,中毒型菌痢,一、病原治疗,:,抗生素应用,二、对症治疗,1,、休克型治疗,扩容纠酸：低右、,5%,碳酸氢钠,血管活性药（改善微循环）：,654-2,、酚妥拉明,保护重要脏器：升压药、吸氧等,短期使用肾上腺皮质激素,2,、脑型的治疗,降颅压：,20%,甘露醇、地塞米松,防治呼衰：吸氧、呼吸兴奋剂,45,慢性菌痢的治疗,抗生素的应用,局部灌肠疗法,肠道紊乱的处理,肠道菌群失调的处理,46,预 防,Prophylaxis,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,47,病例分析,患者，男性，,24,岁，四川南部县人，因发热、腹痛、腹泻,2,天于,2013,年,6,月,25,日来诊。,患者于前天中午感全身不适，发热，自测体温为,38.9,；并感腹痛，呈阵发性，便前腹痛严重，便后缓解。初,2,次排稀便，以后为粘液便，伴有小量血液，有排不尽感，日解,20,次左右，量不多，无粪质。自服“日夜百服宁”,2,片，热退后再发；今日上午出现呕吐,2,次，呕吐物为胃内容物。患者因腹泻不止、发热不退而来我院就诊。病后食欲差，无腹胀，无头痛。,既往无腹泻史，病前,2,天从蜀剩火车来穗，沿途多次吃在各火车站购买的盒饭。一起来穗的一朋友有相似的病症，已“自愈”。,体检：,T38.5,，,R23,次,/,分，,P102,次,/,分，,BP118/76mmHg,。皮肤无异常，全身淋巴结无肿大，心肺正常，腹平软，肝脾均未触及，下腹及左下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，神经系统检查正常。,实验室检查：粪常规：少量黏液，带血丝及小血块。镜检：每高倍镜下,WBC5060,、,RBC2030,。,提问：,1,：最可能的诊断及其依据是什么？,2,：如何确诊,?,须与哪些疾病鉴别？,3,如何合理治疗？,48,