临床医学概论症状学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,（一）发热,（,1,）概念,（,2,）常见病因,（,3,）发热分度,（,4,）常见热型及临床意义,肺炎、脓胸、结核、系统性红斑狼疮、全身化脓性感染、急性化脓性骨髓炎、感染性心内膜炎、尿路感染、产褥感染、急性乳腺炎、脑膜炎、肾综合征出血热、疟疾,.,发热的概念,1,概念,机体在,致热源,作用下,或各种原因,引起,体温,调节中枢,功能障碍,，或其体温调定点上升，导致体温升高超出正常范围,（,腋温,37,，口腔温度,37.3,、肛温,37.7,）,，称为发热,（,fever),。,过热的概念？,产热,散热,中枢,生理变异：,3637,正常,下午较早晨高,运动、劳动、进餐较平静状态高,月经前及妊娠期亦高,高温环境,但不超过,1,2,发生,机制,（,1,）致热源所致：,外源,性致热源：,不能直接作用,于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。,内源,性致热源：可通过血脑屏障,直接,作用于体温调节中枢，使体温,调定点上升,，,（,2,）非致热源所致：见于体温调节,中枢,直接受损；引起,产热,过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起,散热,减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。,的概念为过热,鱼鳞病,甲状腺功能亢进,痛风,致热源所致：多数发热与此相关,外源性,激活血白细胞,释放内源性的热源,病原体及其产物、炎性渗出物、,坏死组织、抗原抗体复合物。,中性、嗜酸,单核,吞噬,IL-1,、,IL-6,、,TNF,、,IFN,内源性,IL-1,下丘脑血管内皮细胞,PGE,2,体温调节中枢、体温调定点上升,不要求,外源性致热原，除外（）。,A,细菌霉素,B,炎性渗出物,C,淋巴细胞激活因子,D,某些类固醇物质,E,白细胞介素,-1,E,不要求,发热的,常见原因,引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多见。,1,感染性发热,各种,病原体,如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。,2,非感染性发热,（,1,）,无菌性坏死物质,的吸收：如大,手术后,组织损伤、大出血、大血肿、大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成导致的,内脏梗死,或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。,（,2,）,抗原,-,抗体反应,：如风湿热、,血清病,、药物热、结缔组织病等。,（,3,）,内分泌与代谢,障碍：如,甲状腺功能亢进,症（,产热,），严重脱水,（散热）,等。,（,4,）,皮肤散热减少,（散热）,：如慢性心力衰竭，广泛性,皮炎,，鱼鳞癣等。,（,5,）,体温调节中枢功能失常,：也称,中枢性,发热，如,中暑,，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。,（,6,）,自主神经功能紊乱,：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。,1,及,2,中的为影响体温调节中枢,(3)(4),影响体温产生与散热 多为直接干扰体温调节？,正常排卵妇女基础体温,无排卵妇女基础体温,下列引起发热的原因中属于内分泌代谢障碍的是（）。,A,白血病,B,淋巴瘤,C,中暑,D,甲状腺功能亢进,E,风湿热,D,关于人体体温的叙述，错误的是：,A,、肛表体温口表体温腋表体温,B,、正常人体温可有变异，老年人体温略低,C,、一般上午体温较低，下午体温较高,D,、一天内波动不超过,1,度,E,、妇女在排卵后体温较低，月经期体温较高,E,体温调节中枢功能失常导致的发热，常见于（）。,A,中暑,B,安眠药中毒,C,颅内压升高,D,脑震荡,E,甲状腺功能亢进,ABCD,下列不属于非感染性发热的是：,A,、原虫感染所致发热,B,、多发性肌炎所致发热,C,、白血病所致发热,D,、心肌梗死后发热,E,、脑出血后发热答案：,A,1,发热的临床分度,以,口腔,温度为标准，可将发热程度分为：,（,1,）低热：体温为,37.3,38,。,（,2,）中度发热：体温为,38.1,39,。,（,3,）高热：体温为,39.1,41,。,（,4,）超高热：体温为,41,以上。,发热的,临床分度,体温,方法 正常范围 测量时间 说明,口测,36.3,37.2,5,分钟 婴幼儿、意识,不清者忌,肛测,36.5,37.7 5,分钟 用于小儿、意,识不清、特殊,情况,腋测,36.0,37.0 10,分钟,中度发热的口腔温度是,A.37,37.2,B.37.3,38,C.38.1,39,D.39.1,41,E.41,以上答案：,C,高热是指口腔温度（）。,A,低于,37.3,B,37.3,38,C,38.1,39,D,39.1,41,E,41,以上,D,2,临床过程与特点,在临床上，,发热的过程,大致可分为,3,期,，各期的临床症状有所差异。,（,1,）体温上升期：此期主要表现为,皮肤苍白、干燥，畏寒,或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。,急升,型多于,数十分钟,内体温升至高峰，常,39,以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。,缓升,型则体温逐渐上升，需,数小时或数日,才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。,（,2,）高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的,平衡,，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。,（,3,）体温下降期：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈聚降型或渐降型。,骤降,型是指病人的体温于,数小时,内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；,渐降,型是指体温于,数日内,才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。,体温昼夜变化的特点是,A.,昼夜间呈现周期性波动,B.,清晨及午后体温较高,C.,傍晚体温最低,D.,波动幅度在,2,以上,E.,体温波动与生物钟无关,答案：,A,热型及临床意义（很重要）,什么叫热型：（,fever type),发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。,热型及临床意义,1,热型,热型是指发热时的体温曲线类型，,在临床病例的,诊断和鉴别诊断,中有重要参考意义。,6,型,稽留热弛张热间歇热,回归热波状热不规则热,稽留热：是指体温明显升高在,39,40,及以上,，,24,小时内体温波动相差,不超过,1,，常见于,伤寒、大叶性肺炎,、流行性,脑脊髓膜炎,、恙虫病等症状明显期。,弛张热：是指,24,小时内,体温波动相差超过,2,，但,最低点未达正常,水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、,败血症、风湿热,、细菌性肝脓肿等。,间歇热：体温,骤然,升达高峰，持续,数小时,，又迅速降至,正常,水平，,无热,期可持续,1,天至数天,，如此高热期与无热期反复交替出现，见于,疟疾，急性肾盂肾炎,等。一日内体温两次升高者称双峰热；长期间歇热称消耗热见于革兰阴性杆菌,败血症,。,回归热：是指,急升,型高热,持续数日,后自行,骤降,，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于,回归热、霍奇金病,等。,波状热：是指体温,逐渐上升,达,39,或以上，发热数日后,逐渐下降,，数日后又再发热数日的热型，可见于,布鲁菌病,等。,不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。,（,1,）,稽留热,：是指体温明显升高在,39,40,及以上,，,24,小时内体温波动相差,不超过,1,，常见于,伤寒、大叶性肺炎,、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。,（,2,）,弛张热,：是指,24,小时内体温波动相差超过,2,，但,最低点未达正常,水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、,败血症、风湿热,、细菌性肝脓肿等。,（,3,）间歇热：体温骤然升达高峰，持续,数小时,，又迅速降至,正常,水平，,无热,期可持续,1,天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于,疟疾，急性肾盂肾炎,等。,（,4,）回归热：是指,急,升型高热,持续数日,后自行,骤,降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于,回归热、霍奇金病,等。,（,5,）波状热：是指体温,逐渐,上升达,39,或以上，发热数日后,逐渐,下降，数日后又再发热数日的热型，可见于,布鲁菌病,等。,（,6,）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。,大叶性肺炎,稽留热,支气管肺炎,不规则热,伤寒,稽留热,伤寒的缓解期,弛张热,恙虫病,稽留热,疟疾,间歇热,结核病,不规则热,急性肾盂肾炎,间歇热,流行性感冒,不规则热,流行性脑脊髓膜炎,稽留热,败血症,弛张热,不规则热,细菌性肝脓肿,弛张热,风湿热,弛张热,不规则热,回归热,回归热,布鲁菌病,波状热,癌性发热,不规则热,霍奇金病,回归热,体温,急剧,上升至,39,或以上，持续数天后又,骤然,下降至正常水平，高热期与无热期各持续,若干天后规律性交替,一次，热型是（）。,A,回归热,B,波状热,C,间歇热,D,弛张热,E,稽留热,A,体温在,39,以上，,24,小时内波动,1,，这种热型为,A.,弛张热,B.,间歇热,C.,稽留热,D.,波状热,E.,不规则热,答案：,C,一位发热患者，体温在,39,以上，未用任何退热降温措施，,24,小时内体温波动达,2,以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是,A.,稽留热,B.,波浪热,C.,间歇热,D.,回归热,E.,弛张热,答案：,E,女，,7,岁，持续发热一周，体温可达,39.6,40.2,，每天最低温度为,37.8,左右，此热型属于,A.,波浪热,B.,间歇热,C.,稽留热,D.,弛张热,E.,不规则热 答案：,D,弛张热不见于（）。,A,风湿热,B,重症肺结核,C,败血症,D,急性肾盂肾炎,E,化脓性疾病,D,稽留热最常见的疾病是,A.,肺结核,B.,大叶性肺炎,C.,急性肾盂肾炎,D.,疟疾,E.,胸膜炎,答案：,B,稽留热常见于（）。,A,伤寒,B,肺结核,C,疟疾,D,布氏杆菌病,E,霍奇金病,A,女，,32,岁，高热伴尿路刺激症状，查体双肾区叩击痛。经治疗后体温下降，其下降方式常为（）。,A,数周内降至正常,B,数天内降至正常,C,24,小时内降至正常,D,数小时内降至正常,E,1,小时内降至正常,D,女，,35,岁，高热伴尿频、尿急、尿痛，查体双脊肋角叩痛，经有效治疗后体温数小时内降至正常。其发热原因最可能为（）。,A,膀胱炎,B,慢性肾盂肾炎,C,急性肾盂肾炎,D,急性肾小球肾炎,E,慢性肾小球肾炎,C,弛张热常见的疾病是,A.,伤寒,B.,肺炎,C.,支气管炎,D.,败血症,E.,布鲁菌病,答案：,D,A,稽留热,B,间歇热,C,弛张热,D,回归热,E,波状热,重症肺结核（）。,C,布氏杆菌病（）。,E,大叶性肺炎（）。,A,急性肾盂肾炎（）。,B,霍奇金病（）。,D,2,临床意义,较常见的伴随症状与体征有：,（,1,）,肝脾肿大,：见,传染性单核,细胞增多症、病毒性,肝炎,、,伤寒,、布鲁菌病、,疟疾,、,白血病,、淋巴瘤、黑热病、急性,血吸虫,病等。,（,2,）皮下出血点：常见于,流行性出血热,、流行性脑脊髓膜炎、,败血症,等。严重时形成皮下瘀斑。,（,3,）淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变、压痛粘连等。,（,4,）结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。,（,5,）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为腓肠肌痛。,（,6,）关节痛；常见于类,风湿,关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。,（,7,）皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。可分为内疹和外疹两大类。,内疹是指黏膜疹，如麻疹的口腔黏膜疹。,外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。,麻疹,斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；,丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。,斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；,疱疹可见于水痘、带状疱疹等；,荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；,出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。,有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓膜炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。,风水红花莫悲伤,风水腥天麻斑伤,疹痘红花疹疹寒,热 伤,寒,发热诊断流程,发热,病程,2,周,1,月,2,周 长期发热,NAP,感染性,肿块、血液异常,肿瘤,关节痛、多脏器损害,结缔组织病,1,月,38,度,慢性低热,器质性？,功能性？,下列发热伴结膜充血的疾病，除外（）。,A,麻疹,B,流行性出血热,C,结缔组织病,D,斑疹伤寒,E,钩端螺旋体病,C,A,发热伴寒战,B,发热伴口角疱疹,C,发热伴肝脾肿大,D,发热伴出血,E,发热伴昏迷,急性肾盂肾炎（,A,）。,流行性出血热（,D,）。,流行性感冒（,B,）。,一发热病人，近,5,天来体温维持在,39,41,，,24,小时内体温波动相差不超过,1,。查体：腹部玫瑰疹，肝脾肿大。,该病人的热型是（）。,A,间歇热,B,波状热,C,回归热,D,稽留热,E,弛张热,D,该病人最可能的诊断是（）。,A,大叶肺炎,B,流行性出血热,C,伤寒,D,疟疾,E,风湿热,C,发热 实践综合 诊断思路：,病史采集：,1,、现病史：（,1,）针对发热本身询问：,A,、询问发热可能诱因、急缓、加重或缓解的因素：,发热小于,2,周为急性发热，主要由感染引起。,大于,2,周体温在,38,度以上的高热为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；,体温在,38,度以内的非生理性发热，持续一个月者称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能性低热。,B,、询问热度和发热的特点,（,2,）相关鉴别询问：详见伴随症状,（,3,）诊疗经过问诊体格检查：,A,、测量体温，必要时测肛温，每日连续,4,次测量。,B,、全面系统的体格检查：皮疹、黄疸、淋巴结、心肺、感染灶、肝脾常规实验室检查：血象、尿常规、粪常规、血沉、胸,X,片、腹,B,超、细菌学等。针对性的辅助检查：,CT,、,MRI,、,HRCT,、,PETCT,，血清学试验、自身抗体检查、各种活检、诊断性探查术。,（共用题干）男，,45,岁，近日因不适到我院门诊就诊，门诊护士连续测其体温，均在,39,以上，未用任何退热降温措施，,24,小时内体温波动达,2,以上，最低时体温仍高于正常。（,1,）这种热型是：,A,稽留热,B,波浪热,C,间歇热,D,回归热,E,弛张热 答案：,E,（,2,）门诊将其收治入院，住院,2,周后，患者体温均大于,38,度，询问患者病史，患者曾有长期发热、胸骨后压痛及伴齿龈出血史，考虑患者可有可能的疾病是：,A,、感染性疾病,B,、肿瘤疾病,C,、结缔组织病,D,、器质性低热,E,、功能性低热答案：,B,（,3,）若诊断明确，使用针对性辅助检查，最佳方法是：,A,、细菌学检查,B,、血清学,C,、骨髓穿刺活检,D,、血常规,E,、胸片答案：,C,呼吸困难,dyspnea,（,1,）常见病因,（,2,）类型与特点,（,3,）临床意义,支气管哮喘、左心衰竭、急性中毒、重症肺炎、新生儿肺炎、气胸、肺心病、呼吸衰竭,呼吸困难的常见原因,呼吸困难是指患者,主观,上有空气不足或呼吸费力的感觉，而,客观,上表现为呼吸频率、深度及节律的改变，患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。,1,呼吸系统疾病,（,1,）气道,阻塞,：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；,（,2,）肺脏疾病：如,肺炎,、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、急性呼吸窘迫综合征等；,（,3,）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、,气胸,、大量胸腔积液和胸部外伤等；,（,4,）神经,肌肉,疾病：如脊髓灰质炎病变及颈髓、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林,-,巴利综合征）和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等；,（,5,）,膈,运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,2,循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。,3,中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。,4,血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。,5,神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致,呼吸中枢,功能障，,精神,因素所致呼吸困难，如癔病。,与呼吸困难无明显关系的疾病包括（）。,A,肺炎,B,急性胃炎,C,大量腹腔积液,D,急性一氧化碳中毒,E,脑出血,B,呼吸困难的临床常见类型与特点,1,肺源性呼吸困难,系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍。导致,缺氧和（或）二氧化碳潴留,。临床上分为以下类型：,（,1,）,吸气,性呼吸困难：特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙,明显凹陷，称“,三凹征,”。常伴有干咳及高调吸气性,喉鸣,。发生机制是各种原因引起的,喉、气管、,大支气管,的狭窄,与梗阻，如急性,喉炎,、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管肿瘤、气管异物或,气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫,）等。,（,2,）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有,哮鸣,音。发生机制是肺泡弹性减弱和,/,或,小支气管狭窄,阻塞,。常见于,支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、,慢性阻塞性肺气肿,等。,（,3,）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部,病变广泛,，呼吸面积减少，影响换气功能。常见于,重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸,等。,大气道阻塞时（）。,A,呼气费力,B,呼气时伴有广泛哮鸣音,C,常伴有湿啰音,D,常见于支气管哮喘,E,重者出现吸气时“三凹征”,E,吸气性呼吸困难常见于,A,慢性支气管炎,B,气管异物,C,支气管哮喘,D,肺炎球菌肺炎,E,阻塞性肺气肿,答案：,B,吸气性呼吸困难见于（）。,A,脑外伤,B,甲状腺肿大,C,心肌病,D,大量胸腔积液,E,有机磷中毒,B,呼气性呼吸困难见于（）。,A,急性喉炎,B,气管异物,C,阻塞性肺气肿,D,老年性肺气肿,E,肺不张,C,混合性呼吸困难见于（）。,A,急性喉炎,B,气管异物,C,支气管哮喘,D,大量胸腔积液,E,颅脑外伤,D,男，,3,岁，在独自游戏时突然出现刺激性咳嗽，呼吸困难，其病因最可能是（）。,A,大叶性肺炎,B,自发性气胸,C,左心衰竭,D,气管异物,E,右心衰竭,D,2,心源性呼吸困难,主要由,左心,和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。,（,1,）左心衰竭：发生机制为肺瘀血使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，扩张与收缩能力降低，肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,左心衰竭所致呼吸困难的,特点,是，,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。,因坐位时下半身回心血量减少，减轻肺瘀血的程度；同时坐位时膈位置降低，运动加强，肺活量可增加,10%,30%,，因此病情较重病人，常被迫采取,端坐,呼吸体位。,劳力性呼吸困难,=,夜间呼吸困难,=,端坐呼吸,急性左心衰竭时，常出现,阵发性夜间呼吸困难,。其发生机制为：睡眠时,迷走,神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；仰卧位时肺活量减少，下半身,静脉回心,血量增多，致肺瘀血加重。发作时，病人突感胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失，重者,气喘,、发绀、出汗，有,哮鸣,音，咳,粉红色泡沫样痰,，两肺底部有,湿性啰音,，心率加快。此种呼吸困难又称为,心源性哮喘,，常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等。,（,2,）右心衰竭：发生机制为右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；瘀血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性,肺心病,。,左心衰竭常表现为（）。,A,侧卧时呼吸困难减轻,B,喜欢平卧,C,肺底有干啰音,D,常伴瘀血性肝肿大,E,常采取端坐呼吸体位,E,右心衰竭引起呼吸困难的原因为（）。,A,右心房压力升高刺激化学感受器而兴奋呼吸中枢,B,代谢产物减少刺激呼吸中枢,C,淤血性肝肿大等使运动受限而减少肺交换面积,D,腹腔积液通过膈肌兴奋呼吸中枢,E,胸腔积液通过膈肌兴奋呼吸中枢,C,3,中毒性呼吸困难,在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈,刺激呼吸中枢,，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为,酸中毒大呼吸（,Kussmaul,呼吸）。急性感染和急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢，使呼吸频率增加。,某些药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥类药物、有机磷中毒时，呼吸,中枢受抑制,，致呼吸变缓慢，可表现呼吸节律异常如,Cheyne-Stokes,陈一施呼吸 或,Biots,毕奥呼吸。,中毒性呼吸困难：,代谢性酸中毒,各种急性感染,刺激,兴奋,呼吸中枢,药物化学物质,吗啡、镇静药,抑制,呼吸中枢,一氧化碳碳氧血红蛋白,亚硝酸盐、苯胺高铁血红蛋白,氰化物抑制细胞色素氧化酶,刺激性气体、有机磷,严重过敏反应,毛细血管漏出、气道分泌,非心源性,肺水肿,Hb,氧合,障碍,4,血源性呼吸困难,重度,贫血,、,高铁血红蛋白血,症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量减少，,血氧含量降低,，致,呼吸变快,，同时心率加速。大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。,5,神经精神性呼吸困难,重症颅脑患,如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，合呼吸变慢而深，并常伴有呼吸,节律,的异常，如,呼吸抑制、双吸气,等。,癔病,患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸,浅表而频数,，,1,分钟可达,60,100,次，,并常因通气过度而发生,呼吸性碱中毒,，出现口周、肢体麻木和手足搐搦。,叹息样,呼吸患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，属于神经官能症表现。,Kussmaul,呼吸常见于（）。,A,急性传染病,B,巴比妥类药物中毒,C,尿毒症,D,脑出血,E,重度贫血,C,Cheyne-Stokess,呼吸常见于（）。,A,急性传染病,B,巴比妥类药物中毒,C,尿毒症,D,癔病,E,重度贫血,B,Biots,呼吸常见于（）。,A,急件传染病,B,巴比妥类药物中毒,C,尿毒症,D,癔症,E,重度贫血,B,女，,32,岁，进餐时与人口角后，突觉呼吸困难，查体：呼吸浅表频数达,80,次分，无啰音。该患者最可能的诊断是,A,癔病,B,气胸,C,心绞痛,D,急性心肌梗死,E,气管异物,答案：,A,呼吸困难的临床意义,呼吸困难涉及多种病因，诊断时需详细询问病史，进行全面查体，同时进行必要的化验检查及特殊器械检查。呼吸困难的伴随症状对于病因诊断具有较大价值：,1,发作性呼吸困难,伴有哮鸣音,：见于支气管哮喘、心源性哮喘；,2,骤然,发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管,异物,、大块,肺栓塞、自发性气胸,等；,3,呼吸困难伴,一侧胸痛,：见于,大叶性肺炎,、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、,支气管肺癌,等；,4,呼吸困难伴,发热,：见于肺,炎,、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等；,5,呼吸困难伴有,咳嗽、脓痰,：见于慢性支气管,炎,、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；,伴,大量泡沫样痰,。见于急性,左心衰竭,和,有机磷,中毒；,6,呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,呼吸深大、稍快：,提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，,苹果味示糖尿病酮症,呼吸深快伴周身明显青紫：,提示亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”,或洗肠液史,呼吸浅表、缓慢或节律异常,（陈一施呼吸，毕奥呼吸）,见于呼吸中枢兴奋性或受抑制,呼吸困难伴一侧胸痛见于（）。,A,心包积液,B,阻塞性肺气肿,C,肺栓塞,D,肺间质纤维化,E,支气管哮喘,C,男，,32,岁。突然呼吸困难，右侧胸痛，查体：发绀，大汗。既往肺结核史。,该患者最可能的诊断是（）。,A,结核性纤维素性胸膜炎,B,急性左心衰竭,C,自发性气胸,D,急性心肌梗死,E,支气管哮喘,C,为鉴别气胸与支气管哮喘，下列哪项检查有意义（）。,A,心电图,B,超声心动图,C,查找过敏原,D,胸部,X,线检查,E,血嗜酸粒细胞计数,D,男，,23,岁，运动时突然出现胸痛，随之出现呼吸困难，其病因最可能是（）。,A,大叶性肺炎,B,自发性气胸,C,左心衰竭,D,气管异物,E,右心衰竭,B,关于呼吸困难，下列哪项描述是不正确的,A.,重症贫血可产生呼吸困难,B.,代谢性酸中毒可出现浅而快的呼吸,C.,巴比妥中毒时常出现潮式呼吸,D.,癔症的呼吸困难表现为呼吸频率明显加快,E.,脑出血的呼吸困难是由于呼吸中枢功能障碍,答案,B,男性，,35,岁，突发呼吸困难伴窒息感，查体：呼吸,30,次,/,分，呼气延长，双肺哮呜音，无湿啰音。,1,：该患者的呼吸困难属于,A.,吸气性呼吸困难,B.,呼气性呼吸困难,C.,混合性呼吸困难,D.,阵发性呼吸困难,答案,B,2,：该患者可能的诊断是,A.,自发性气胸,B.,支气管哮喘,C.,急性左心衰竭,D.,气管异物,E.,肺气肿,答案,B,呕血,（,1,）常见病因及出血部位,（,2,）临床表现及意义,呕血的常见病因及出血部位,呕血是上消化道疾病（指,屈氏韧带以上,的,消化,器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别。呕血的,常见病因,为：,1,食管疾病,食管静脉曲张,破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管,贲门黏膜撕裂,、食管炎食管裂孔疝及食管外伤等。大量呕血常为门脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。,2,胃及十二指肠疾病,最常见,为胃及十二指肠,溃疡,，其次为服用,非甾体,类消炎止痛药（如阿司匹林、消炎痛等）和,应激,所引起的,急性胃黏膜病变。,胃十二指肠息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指肠炎伴糜烂等亦可引起出血。,十二指肠球部溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,胃角溃疡癌变,3,肝、胆道疾病,肝硬化门静脉高压,胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性,肿瘤,（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道寄生虫（常见为蛔虫）、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血。,4,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。,5,血液疾病,血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。,6,急性,传染病,：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。,7,其他：尿毒症、结节性多动脉炎、贝赫切特病。,呕血的原因甚多，但以,消化性溃疡,最为常见,，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。,当病因未能明确时，也应考虑一些少见疾病，如血友病、原发性血小板减少性紫癜等。,由消化性溃疡与肝硬化所致者占全部呕血病例的,70%,80%,。其次为急性胃粘膜病变。,呕血,最常见,的原因是（）。,A,胃底、食管静脉曲张破裂,B,食管癌,C,消化性溃疡,D,钩端螺旋体病,E,急性胃粘膜病变,C,上消化道出血最常见于下列哪种疾病（）。,A,食管静脉曲张破裂,B,急性胃黏膜病变,C,消化性溃疡,D,食管癌,E,壶腹癌,不同程度出血的病理生理改变及,临床表现,呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内,停留时间的久暂,而不同。出血量多且在胃内停留时间,短,，则血色,鲜红,或混有,凝血块,，或为,暗红,色；当出血量较少或在胃内停留时间,长,，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白（,hematin,），呕吐物可呈,咖啡渣样,棕褐色。呕血的同时可形成黑便。,成人消化道出血,5ml,，可出现大便,潜血,阳性。,出血达,50ml,70ml,可发生,黑便,。,上消化道,短时间,内出血达,250ml,300ml,，可以引起,呕血,。,出血量不超过,400ml,循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。,出血量,超过,400ml,，少于,1000ml,时，常表现为,头晕,、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。,若出血量达,全身血量的,30%,50%,（,1500ml,2500ml,）即可出现,急性周围循环衰竭,，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。,血液学改变，最初可不明显,，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液,被稀释,，血红蛋白及红细胞可逐渐减少，故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及血细胞比容只供估计出血量的参考。,上消化道出血出现黑便时，出血量至少为（）。,A,5,7m1,B,50,70ml,D,5,7m1,E,250ml,C,何为急性上消化道大量出血（）。,A,24,小时内失血量至少超过,500ml,或循环血量的,10%,B,24,小时内失血量至少超过,1000ml,或循环血量的,10%,C,24,小时内失血量至少超过,1000ml,或循环血量的,20%,D,24,小时内失血量至少超过,2000ml,或循环血量的,20%,E,24,小时内失血量至少超过,2000ml,循环血量的,10%,呕血伴头晕、口渴、冷汗，常提示（）。,A,合并心脏疾患,B,合并脑血管疾病,C,多伴有中枢系统病变,D,提示血容量不足,E,提示十二指肠球部溃疡出血,D,出血量达血容量多少时，出现冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏增快等症状（）。,A,10%,B,10%,15%,C,20%,D,20%,25%,E,30%,C,36,岁男性，溃疡病史，近,2,天来黑便，每天,1,2,次，估计其出血量大约为（）。,A,50,70ml,B,60,80ml,C,70,90ml,D,80,100ml,E,90,110ml,A,一有溃疡病史男性病人，因,1,小时前呕血住院，自觉出汗、心慌。查体：心率,120,次,/,分，四肢湿冷。根据上述临床表现估计出血量大约为（）。,A,200ml,B,250ml,C,300ml,D,350ml,E,400ml,E,男，,32,岁，上腹部周期性节律性疼痛,2,周，今晨突然呕吐咖啡色液,2,次，解黑便,1,次，自觉头昏，乏力，出汗，心慌，脉率,96,次,/,分，该患者出血量估计为（）。,A,200ml,B,400ml,C,1000ml,D,1500ml,E,100ml,B,日咯血量,200ml,C,一次,咯血量,100ml,D,一次咯血量,200ml,E,一次咯血量,300ml,E,（,3,）咯血的症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色,鲜红,；,铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；,砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；,粉红色乳样,痰见于葡萄球菌肺炎；,而,粉红色,浆液性,泡沫,样血痰则提示左心衰竭肺水肿。,A,咯血颜色鲜红,B,铁锈色血痰,C,砖红色胶冻样黏痰,D,粉红色乳样痰,E,粉红色浆液性泡沫样痰,出血性疾病 （,A,）。,肺炎杆菌肺炎 （,C,）。,葡萄球菌肺炎 （,D,）。,左心衰竭肺水肿 （,E,）。,2,伴随症状：,（,1,）伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；,（,2,）伴,胸痛,：见于肺炎球菌,肺炎,、肺梗死、肺癌等；,（,3,）伴脓痰：见于,肺脓肿、支气管扩张症,、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；,（,4,）伴,剧烈呛咳,：见于,肺癌,、,支原体肺炎,；,（,5,）伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；,（,6,）伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意,肺炎球菌肺炎、肺梗死,。,男，,40,岁，,10,余年咳嗽、咳脓痰史，,1,小时前突然大咯血，考虑病因可能为（）。,A,支气管扩张症,B,肺癌,C,肺炎,D,胸腔积液,E,胸膜增厚,A,咯血伴胸痛最常见于（）。,A,大叶性肺炎,B,支气管扩张,C,血小板减少性紫癜,D,流行性出血热,E,肺脓肿,A,咯血伴脓痰见于（）。,A,血液病,B,肺梗死,C,支原体肺炎,D,支气管扩张症,E,肺炎球菌肺炎,D,男，发热、寒战、左胸痛、咳铁锈色痰,3,天，给予青霉素,300,万单位每,6,小时,1,次静脉滴注。现已应用,3,天，患者体温下降至,37,，但出现胸痛加重，四肢末端发凉，脉搏细速，测血压,80/50mmHg,，此时患者的诊断为（）。,A,肺炎球菌肺炎并感染性休克,B,肺炎球菌肺炎并肺性脑病,C,青霉素过敏性休克,D,肺炎球菌肺炎并感染性脑膜炎,E,肺炎球菌肺炎并心力衰竭,A,A,铁锈色血痰,B,砖红色胶冻状血痰,C,浆液性粉红色泡沫痰,D,鲜红色血痰,E,咖啡色血痰,左心衰竭肺水肿 （,C,）。,肺炎杆菌肺炎 （,B,）。,肺结核 （,D,）。,肺炎球菌肺炎 （,A,）。,腹痛,（,1,）常见病因,（,2,）临床表现及意义,腹痛病因,1,急性腹痛（主要分为,腹腔内,和,腹腔外,）,有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。,（,1,）,腹膜炎,症：穿孔，腹膜炎,（,2,）腹腔器官急性,炎症,：胃炎 胰腺炎 胆囊炎等,（,3,）空腔脏器,阻塞,或扩张：,（,4,）脏器,扭转,或破裂：,（,5,）腹腔内,血管,阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤,（,6,）胸腔疾病所致的腹部,牵涉性痛,：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。,（,7,）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,（,8,）,全身,性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性,紫癜,、腹型,风湿热,、,尿毒症,、,铅中毒,、,血卟啉,病等。,胸腔疾病所致的腹部,牵涉性痛,：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。,2,慢性腹痛,起病缓慢、病程,长,，疼痛多为,间歇,性，以钝痛或隐痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。,（,1,）腹腔内脏器的慢性,炎,症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、,Crohn,病等。,（,2,）空腔脏器的张力变化：如胃肠,痉挛,或胃肠、胆道运动障碍等。,（,3