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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医师培训心力衰竭,*,医师培训-心力衰竭,2026/11/10,医师培训心力衰竭,心力衰竭的诊断与评估,医师培训心力衰竭,心力衰竭的定义,心力衰竭,简称心衰，是各种原因造成,心脏结构和功能,的异常改变，使心室,收缩射血,和（或）,舒张充盈,功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是,活动耐量的下降,（呼吸困难、疲乏）,和液体潴留,（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。,医师培训心力衰竭,心力衰竭定义中的核心内容,医师培训心力衰竭,心力衰竭的基本病因,医师培训心力衰竭,导致心力衰竭的主要疾病,医师培训心力衰竭,心衰的诊断及评估,医师培训心力衰竭,体征,医师培训心力衰竭,心衰的诊断及评估,心室功能及病因,：,超声心动图、核素、cMRI、心导管,实验室检查,：,血生化、全血细胞计数、电解质,12导联心电图,血BNP测定,：,鉴别诊断、危险分层、预后评估,胸片,：,肺淤血、肺水肿,推荐用,新的流程,来诊断非急性心衰，临床（病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。,医师培训心力衰竭,纽约心脏协会（NYHA）心功能分级,反映左室收缩功能的,射血分数,与,心功能分级症状,并非完全一致!,医师培训心力衰竭,液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,医师培训心力衰竭,6.低钠血症,5.ACEI导致症状性低血压,4.肾功能恶化,1.血压低，脉压差小,2.四肢冰冷,3.嗜睡,灌注不足及其严重程度判断,医师培训心力衰竭,BNP/NT-proBNP在心衰中的应用,诊断与鉴别诊断,急性心衰的排除标准,BNP 100pg/ml,NT-proBNP 300pg/ml,评价严重程度及预后,慢性心衰的排除标准,BNP 35pg/ml,NT-proBNP 40%,这一组患者之前是HF,r,EF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure,2016ESC指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）,射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）,射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。,医师培训心力衰竭,慢性心力衰竭的治疗,（左心衰）,医师培训心力衰竭,慢性心力衰竭的治疗：一般治疗,治疗病因,针对不同病因，采取不同方式,去除诱因,感染（尤肺部感染）,血压未控制,容量负荷过重,心律失常,电解质紊乱,原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）,合并全身疾病（贫血、甲亢）,监测体质量,每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量,调整生活方式,限钠,：急性期伴容量负荷过重者2g/d，不扩大到稳定期,限水,：严重低钠血症(130mmol/L)患者摄入量应2L/d,营养和饮食,：低脂，戒烟，肥胖者减肥，恶病质者营养支持,休息和适度运动,：急性期被动运动，改善后鼓励体力活动,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,医师培训心力衰竭,慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（,HF,p,EF,）,积极控制血压,目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压265.2moL/L，血钾5.5mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压5.5 mmol/L，应减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,医师培训心力衰竭,慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HF,r,EF）,地高辛,（改善症状）,适应证,：已应用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(,a类，B级,。,降,级,),应用方法,：维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至0.3750.50 mg/d,伊伐布雷定,（,改善预后,）,适应证,：窦性心律，使用ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已,达最大耐受剂量，心率70次/分,，持续有症状(,a类，B级,),应用方法,：2.5mgBid开始，根据心率调整，最大剂量7.5mgBid，,静息心率达60次/分左右,，不低于55次/分,不良反应,：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,医师培训心力衰竭,美国指南将伊伐布雷定作为IIa类推荐，用于经过常规治疗（包括最大耐受剂量的受体阻滞剂且窦性心率70次/分）后仍存在心衰症状者，以降低其因心衰住院率。,欧洲指南也推荐，经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的,射血分数35%,且窦性心率70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（IIa类推荐）。,伊伐布雷定(IIa类),医师培训心力衰竭,2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理,指南，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）。,2016年,欧洲心衰指南建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使,用ARNI替代ACEI,，以进一步降低心衰住院与死亡风险,（I级推荐）,。,Entresto,是目前上市的唯一一种ARNI类药物,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）,ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏协会 HFSA：美国心衰学会,(Entresto：,Sacubitril/缬沙坦共晶化合物),医师培训心力衰竭,慢性HF,r,EF药物治疗中的黄金搭档和金三角,AECI,+,受体阻滞剂,=,黄金搭档,AECI,+,受体阻滞剂,+,醛固酮受体拮抗剂,=,金三角,HF,r,EF(NYHA IIIV),药物治疗流程,亮点4,亮点5,患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂),医师培训心力衰竭,慢性心力衰竭的治疗：器械治疗,CRT,已接受充分药物治疗的 有症状心衰（,II,-IV级）,预期生存期大于1年,LVEF 35%（II-IV级），30%（I级）,窦性心律或室率控制好的房颤,存在心脏,收缩不同步,（以QRS波宽度及形态）,QRS宽度：150ms，120-149ms,QRS形态：,LBBB,，non-LBBB,ICD,二级预防,：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速,一级预防,：优化药物治疗后、预期生存期大于1年,AMI 40天以上,，LVEF 35%，NYHA心功能II/III级,AMI 40天以上，LVEF 30%，NYHA心功能I级,非缺血性心肌病，LVEF35%，NYHA心功能II/III级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点6,最优化药物治疗3月以上仍有症状且LVEF35%、窦律、QRS波宽130 ms呈左束支传导阻滞的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT）。QRS波130 ms是CRT的禁忌证。,曾发生血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）,医师培训心力衰竭,利尿剂,减轻症状,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1）,ACEI,如不耐受可用ARB,+,加用B受体阻滞剂,NYHA仍,加用醛固酮拮抗剂,NYHA仍,LVEF,35,窦律且心率70次/分,加用伊伐布雷定,NYHA仍,LVEF,35,考虑地高辛和(或)肼笨达嗪、硝酸异山梨酯；如疾病终末期，考虑左室辅助装置和(或)心脏移植,QRS波120ms,左束支阻滞考虑CRT,QRS波,120ms,考虑ICD,NYHA仍,2016年ESC:QRS波宽130 ms,脑啡肽酶抑制剂（ARNI）,医师培训心力衰竭,1.出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减,2.出现室速，室颤等恶性心律失常,3.出现多器官功能衰竭,基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项,危重症,医师培训心力衰竭,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4.经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征。,添加标题,单击此处添加段落文本单击此处添加段落,3.心衰合并其他复杂疾病；,1.需要心衰器械治疗；,2.心衰的病因有疑问；,医师培训心力衰竭,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）,5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史,2）有意义的体征,3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报/书写的病历内容,医师培训心力衰竭,急性心力衰竭的处理,（左心衰）,医师培训心力衰竭,急性左心衰,是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致,左心室充盈压,（左心室舒张末压）,骤然增高,，以及,左心室射血量骤降,，直接导致,肺静脉压力和容量增加。,临床上表现出不同程度的,呼吸困难和外周低灌注,的临床综合征,。,急性左心衰的定义,医师培训心力衰竭,急性肺水肿,是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出,大量粉红色泡沫痰,，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒息而死。,死亡率都很高。,急性肺水肿的定义,医师培训心力衰竭,急性左心衰的分类,分类,治疗原则,新发的急性左心衰,针对呼吸困难的对症处理,针对病因治疗,急性失代偿性心力衰竭-,慢性稳定型心力衰竭急性失代偿期,对症处理急性左心衰为主，同时需要纠正诱因,进展的慢性心力衰竭的“终末期”,本次课不介绍,医师培训心力衰竭,急性左心衰临床表现：症状,发病急骤,突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,重度乏力、,体位受限,身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动体位,咳嗽,频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰,医师培训心力衰竭,低心搏出量,心率增快，通常达110次/min以上，严重者出现心源性休克，血压下降、尿少或无尿,双肺啰音,双肺满布湿性啰音和哮鸣音,心脏听诊,舒张期奔马律(S3)，心尖部第一心音(S1)减弱，肺动脉瓣第二心音(S2)亢进,急性左心衰临床表现：体征,医师培训心力衰竭,级,无心力衰竭的临床症状与体征,级,有心力衰竭的临床症状与体征。肺部,50以下,肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血,级,严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部,50以上,肺野湿性啰音,级,心源性休克,急性左心衰严重程度：Killip分级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,医师培训心力衰竭,皮肤,肺部啰音,级,温暖,无,级,温暖,有,级,寒冷,无或有,级,寒冷,有,急性左心衰严重程度：床边分级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,医师培训心力衰竭,急性左心衰处理流程,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点7,医师培训心力衰竭,不合并低心搏出量与心源性休克,镇静,体位,高流量吸氧,急性左心衰的治疗,快速利尿,扩张血管,血压,90mmHg,医师培训心力衰竭,合并低心搏出量与心源性休克,正性肌力药,适用于伴有明确的低心搏出量患者,洋地黄,非洋地黄：多巴酚丁胺、多巴胺、米力龙,心血管升压药,用于心源性休克,多巴胺、去甲基肾上腺素,其他,无创机械通气治疗,IABP,急性左心衰的治疗,医师培训心力衰竭,基层医师处理急性左心衰的要点,不要仅以肺部有无湿性啰音,来判定是否有急性左心衰,及时发现、恰当处理病因直接关系患者预后,去除诱因（,ADHF约占70%,）,要注重纠正患者整体状况,维护肾功能是逆转左心衰的前提,立即现场处理，通常可缓解,急救措施：坐位、高流量吸氧、吗啡、襻利尿剂、硝酸酯类药静脉治疗,如AMI合并机械并发症、感染性心内膜炎、外伤性二尖瓣关闭不全与反流，应尽快转诊心外科,医师培训心力衰竭,心衰患者的随访管理,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,患者及家庭成员教育,同样非常重要,亮点8,医师培训心力衰竭,演讲完毕，谢谢听讲,!,再见，see you again,2026/11/10,医师培训心力衰竭,