医学神经外科医疗医疗护理业务查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,神经外科医疗医疗护理业务查房,病例报告,患者 男 57岁 主因头晕5天，呼吸困难1天，于2015年2月27日8点50收入急诊ICU。与17点51分行TC检察，脑梗死面积较前增大，患者处于急性水肿期，符合手术指征，与18点10分转入我科ICU，患者镇静状态可唤醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，与19点12在全麻下行小脑梗死坏死脑组织清除术，术后带气管插管，给予止血、抗菌、营养脑神经治疗。与,3,月,4,日行气管切开，置入一次性气管套管，同日行右上肢,PICC,置管，置入,39cm,，臂围29,cm,。与3月15日16点50转普通病房继续治疗，患者于16日痰细菌培养检查为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，抗生素改用美罗培南。现患者神清，双瞳孔直径约3.0，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常。气管切开通畅，痰多及时吸净，胃管置入通畅，约50CM，右上肢PICC置入通畅，医嘱给患者1级护理，吸氧，鼻词饮食，静脉输入抗菌素及营养脑神经药物。,查房步骤,1、床旁查看病人，进行护理查体。,2、病例报告。,3、根据病人情况提出护理问题。,4、提出护理措施。,5、讨论,6、护士长点评,查看病人,格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准,睁眼反应 言语反应 运动反应,正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6,呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5,刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4,无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3,无反应1 肢体过伸 2,无反应 1,格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。,查看病人,肌力,指肌肉主动,运动,时的,力量、幅度和速度。,检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。,0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。,级可见肌肉轻微收缩,级肢体能在床上平行移动,级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面,级肢体能做对抗外界阻力的运动,级肌力正常，运动自如,肌张力,肌肉静止松弛状态下的,紧张度,称为,肌张力,。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。,0级：正常肌张力。,1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。,1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。,2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。,3级：肌张力严重增加:被动活动困难。,4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,主要的护理问题,肺部感染：与气管切开，长期卧床有关,营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关,共济失调：与小脑组织部分切除有关,接触隔离：与大肠埃希菌感染有关,主要学习的知识点,气囊的管理,PICC维护,翻身拍背的方法,护理措施：气管切开的护理,伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换，,套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松易导致套管的移位。,内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗,2,次或视情况随时更换，一次性的套管一个月更换一次,及时吸痰并痰液的性状,未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气,口腔护理、吸痰护理、基础护理,病室环境要求,对长期带管的患者,需做好出院指导,气管切开的护理,常见并发症,创口感染,切开部位出血（气管无名动脉瘘）,气胸、皮下或纵膈气肿,气道狭窄（声门下、切口、气囊水平）,气管食管瘘,窒息,心脏停搏,气囊的作用,防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管,机械通气时不漏气,在一定程度上起到固定套管的作用,高压氧治疗时不漏气,气囊的压力要求,有研究显示：,气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，,在37mmHg(40cmH2O)时可完全阻断血流。,气囊的压力（CP）一定要保持在,18.5mmHg（25cmH2O）,以下，CP在,20-30mmHg,是可接受的最高范围。,气 囊 的 充 气 方 法,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：,最小漏气技术（,MLT）,最小闭合容量技术（MOV）,最小闭合容量技术（MOV）,定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。,步骤：,将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。,然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。,再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定,缺点：比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术（,MLT),定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出,步骤：,将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。,然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止,优点：减少潜在的气道损伤,缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位、气囊上气管粘膜干燥,气囊的压力测定,气囊测压表：目前不具备条件。,手指触压法：触之如触鼻感，临床上常用，但受个人经验的影响，偏差较大。,气 囊 护理,传统的方法：气囊定时充气放气,目前的方法：如果没有指征，通常,不常规气囊放气,，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。,护理措施：营养失调的护理,患者生化检查白蛋白低于正常，与目前患者不能由口进食，给予鼻饲饮食，消耗过多有关。,护理措施：给予患者高蛋白、高维生素饮食、高热量饮食。已经给以患者饮食中添加鸡蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，并增加每次的鼻饲量集鼻饲的次数，,护理措施：管路的护理 PICC,换药时间：首次置管后第一个,24,小时换药一次，以后每周换贴膜及接头一次，保持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上肢及穿刺点有无红肿等症状。,换药要求：严格无菌操作，减少血源性感染。,注意：,1,自下而上拆除原有敷料,2,检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮 疹等,3,自然风干。,4,记录更换日期、时间、姓名。,护理措施：管路的护理 PICC,观察,穿刺点有无疼痛或硬结,置管肢体有无红肿、疼痛,置管肢体皮肤状况,体温有无变化,液体输入情况,穿刺点有无红肿、液体渗出,导管有无滑入体内及脱出,敷料情况,定期测量上臂臂围,护理措施：管路的护理 PICC,注意点,使用,10ml,以上的注射器,采用脉冲正压式冲管,除非必要，尽量避免经,PICC,采血,经常观察用,PICC,输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并处理。,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管,脑功能区丧失的阳性体征,指鼻试验,：,嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。,异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的,共济失调,为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。,跟,-,膝,-,胫试验（,heel-kne-shin test,）：,取,仰卧位,，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移,小脑损害抬腿触膝是出现辨距不良和,意向性,震颤，下移时摇晃不稳；感觉性,共济失调,闭眼时足跟难寻到膝盖。,基础护理,翻身拍背,目的：,1,协助不能起床的病人变换卧位，使病人舒适、安全。,2,便于治疗和护理,3,减少并发症的发生，如坠积性肺炎、关节畸形等,4,减少压疮的发生,叩背原则：将五指拼拢向掌心弯曲呈空心拳，从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。,接触隔离,化验阳性指标：,3.16,痰培养回报大肠埃希菌感染,标识、病人安置要求：床头卡及病例贴蓝色标识，病人至于单间或病室一角，有隔帘与其他患者分开。,物品要求：一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。吸痰用含氯消毒剂浓度为,:1000mg/L,。床头备手消剂，床下备,2000mg/L,含氯消毒剂。,环境要求：该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒。尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。,消毒液浓度：吸痰用含氯消毒剂浓度为,:1000mg/L,。床头备手消剂，床下备,2000mg/L,含氯消毒剂。,外检准备：应尽量减少转运，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染；如需要转运或该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备、环境表面均需清洁消毒。,终末消毒：患者出院后，应对隔离病室里所有物体表面进行彻底消毒,护士要求：进入隔离病室或接触患者及患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物资时应戴手套；离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和,/,或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室从事可能污染工作服的操作（如预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触）时，应穿隔离衣或防护围裙；离开患者病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置；接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置；脱手套、隔离衣后，均应用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；,护士长点评,虚心接受意见就是最大的进步！,