心绞痛典型病例分析.ppt

典型病例典型病例 冠心病 不稳定型心绞痛主要内容主要内容n n病例介绍n n女性冠心病特点n n2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南病例介绍病例介绍n n患者，女性，59岁n n主因间断胸痛10余年加重5天病例介绍病例介绍n n现病史：患者缘于现病史：患者缘于1010余年前无明显诱因出现胸痛，余年前无明显诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约等，持续约5 5分钟可自行缓解，未予重视。此后分钟可自行缓解，未予重视。此后1010余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述述1 1年前曾于当地医院行冠脉造影示年前曾于当地医院行冠脉造影示:“:“弥漫性病弥漫性病变变”，当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详），当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详），此后未正规治疗。近此后未正规治疗。近5 5天来因情绪激动，心前区闷天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日痛症状发作频繁，每日2-32-3次，向两侧肩臂部、背次，向两侧肩臂部、背部放射部放射,含服硝酸甘油后持续含服硝酸甘油后持续2020分钟至分钟至2 2小时不等，小时不等，为求进一步治疗入院。为求进一步治疗入院。病例介绍病例介绍既往史：n n高血压病史1010余年，最高达180180/100mmHg100mmHg，未规律服药治疗n n型糖尿病1010余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖月经史：15 3-5/28-30 50查查 体体n nT：37.2 37.2 P：9595次/分 n nR：1818次/分 BP：140140/8080mmHg 神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院心电图入院心电图入院心电图入院心电图辅助检查辅助检查n n血生化：1.92 17.6n n血常规：血常规：WBC 10.3109 N85.8%L13.3%n n心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显异常诊断诊断1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、高血压3级 很高危3、2型糖尿病4、高脂血症治疗过程（一）治疗过程（一）n n入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗n n阿司匹林阿司匹林 100mg 1/100mg 1/日日n n氯吡格雷氯吡格雷 75mg 1/75mg 1/日日n n盐酸贝那普利盐酸贝那普利 10mg 1/10mg 1/日日n n琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/23.75mg 1/日日n n阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg 1/20mg 1/日日n n低分子量肝素钙低分子量肝素钙 6000u 6000u iHiH 2/2/日日n n盐酸地尔硫卓盐酸地尔硫卓30mg q6h30mg q6h治疗过程（二）治疗过程（二）患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才能缓解。发作时能缓解。发作时BP140/80mmHg,BP140/80mmHg,心率心率100100次次/分，分，余查体较前无明显变化。发作时心电图示：余查体较前无明显变化。发作时心电图示：STST段段V3V6V3V6压低约压低约0.1mv,T0.1mv,T波波V1V4 V1V4 倒置倒置,I,I avlavl 、avFavF V5 V6 V5 V6 低平低平 。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸作。遂加用盐酸替罗非班替罗非班 12.5mg 12.5mg 持续泵点三天，持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。之后心绞痛发作逐渐减少。发作时心电图发作时心电图发作时心电图发作时心电图治疗过程（二）治疗过程（二）经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。冠脉造影及冠脉造影及PCI结果结果n n冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见段可见9999弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流流 TIMI 2TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可见级。第一对角支纤细，开口可见60%60%管管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。见狭窄。n n结论：冠心病单支病变结论：冠心病单支病变n nPCIPCI治疗：于前降支病变处植入治疗：于前降支病变处植入Excel 2.75x24mmExcel 2.75x24mm支支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流支前向血流 TIMI 3TIMI 3级。前降支级。前降支PCIPCI成功。成功。PCI过程过程临床转归临床转归 患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。病例特点病例特点n n患者有多种冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗；n n发作时心电图有动态变化；n n应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解病例特点病例特点n n发作时胸痛症状较重，且持续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学始终无变化。主要内容主要内容n n病例介绍n n女性冠心病特点n n2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南女性冠心病特点女性冠心病特点一、临床表现n n缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主主诉多诉多,症状表现多样化。症状表现多样化。n n常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少，榨样疼痛相对较少，43%43%女性无任何胸痛症状。女性无任何胸痛症状。n n常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。症状。n n烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的男性的2 2倍。倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored WomensWomens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,2004,109:2993-299 Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,2004,109:2993-299女性冠心病特点女性冠心病特点二、危险因素n n糖尿病：使女性心血管病的发生率增加糖尿病：使女性心血管病的发生率增加3737倍，男性增加倍，男性增加2323倍。倍。n n高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。n n多个危险因素并存对女性的影响更大多个危险因素并存对女性的影响更大,在在FraminghamFramingham研究研究中中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普通女性的是普通女性的5.95.9倍倍,而男性则为而男性则为2.42.4倍。倍。Risk factors for cardiovascular disease in women J.Risk factors for cardiovascular disease in women J.CardiolCardiol Rev,2001,18:11-16.Rev,2001,18:11-16.Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ame-ta-analysista-analysis of population-based prospective studies J.J of population-based prospective studies J.J CardiovascCardiovasc Risk,1996,3:213-219.Risk,1996,3:213-219.女性冠心病特点女性冠心病特点三、心电图特点n n心电图检查对于女性患者的准确性低于男性。n n静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测因素，在女性则不是。n n负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。女性冠心病特点女性冠心病特点四、冠脉病变n n非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度 50%50%的病变的病变,狭窄狭窄50%50%为非阻塞为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者,而女性患者所而女性患者所占比例较高。占比例较高。n n冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征(ACS)(ACS)和和STST段抬高心肌梗死入段抬高心肌梗死入院的女性患者中院的女性患者中,有有10%25%10%25%冠脉造影冠脉造影“正常正常”,没有明显狭窄没有明显狭窄,而男性而男性,这种情况仅为这种情况仅为6%10%,6%10%,提示在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞提示在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞性冠脉疾病的患者中性冠脉疾病的患者中,女性患者更为常见。这时的心肌缺血主要原因是女性患者更为常见。这时的心肌缺血主要原因是冠脉痉挛引起的缺血及冠脉血流储备下降引起。但女性阻塞性病变的发冠脉痉挛引起的缺血及冠脉血流储备下降引起。但女性阻塞性病变的发病率存在年龄依赖关系病率存在年龄依赖关系,随年龄增长而升高。随年龄增长而升高。35755%;75岁岁,发病率增至发病率增至79%,79%,已与男性持平。已与男性持平。Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J.JAMA,2002,288:3124-3129.Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J.JAMA,2002,288:3124-3129.女性冠心病特点女性冠心病特点五、女性激素的影响五、女性激素的影响n n绝经或女性激素缺失带来的影响是绝经或女性激素缺失带来的影响是:HDL-C:HDL-C水平下降，水平下降，LDL-CLDL-C水平升高水平升高,TG,TG水平升高水平升高,TG/HDL-C,TG/HDL-C比值升高比值升高,依赖女依赖女性激素的内皮功能保护受到影响，致使冠心病的风险增加。性激素的内皮功能保护受到影响，致使冠心病的风险增加。n n但是女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验但是女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验,如如HERS-Hormone Estrogen Replacement StudyHERS-Hormone Estrogen Replacement Study及及WHI-WHI-Womens Health Womens Health InitiaeiveInitiaeive Equine Equine等均表明获益小于风险。所等均表明获益小于风险。所以指南提出以指南提出:绝经后妇女不能或不能持续应用雌孕激素合绝经后妇女不能或不能持续应用雌孕激素合剂或其他激素预防心血管疾病。剂或其他激素预防心血管疾病。主要内容主要内容n n病例介绍n n女性冠心病特点n n2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南主要内容主要内容n n危险分层n n治疗策略选择n n药物治疗方案危险分层危险分层n n2007年指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。GRACE危险评分系统危险评分系统KillipKillip 得分得分 收缩压收缩压 得分得分 心率心率 得分得分 年龄年龄 得分得分 CK CK 得分得分 危险因素危险因素 得分得分分级分级 （mmHgmmHg）(次分次分)（岁）（岁）（mgmgdl dl）0 80 58 50 0 30 0 0-0.39 1 0 80 58 50 0 4.0 28 200 0 200 46 80-89 91 4.0 28 90 100 90 100根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（8585分低危，分低危，8585133133分中危，分中危，133133分高危）分高危）TIMI危险评分危险评分 TIMITIMI危险评分危险评分:以下变量符合为以下变量符合为1 1分，不符合为分，不符合为0 0分，分，总分总分7 7分。（分。（1 1）年龄）年龄 6565岁；（岁；（2 2）至少有）至少有3 3项冠心项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（；（3 3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄 5050；（4 4）就诊时心电图）就诊时心电图STST段移位；（段移位；（5 5）最近）最近24 h24 h内内至少有至少有2 2次心绞痛发作；（次心绞痛发作；（6 6）过去）过去7 d7 d内使用过阿内使用过阿司匹林；（司匹林；（7 7）血清心肌标志物升高。）血清心肌标志物升高。分别积分并加和（分别积分并加和（0 02 2分低危，分低危，3 34 4分中危，分中危，5 57 7分高危）。分高危）。主要内容主要内容n n危险分层n n治疗策略选择n n药物治疗方案治疗策略选择治疗策略选择有创治疗有创治疗n n强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血低活动量时心肌缺血n n心肌生化标记物升高心肌生化标记物升高(TnTTnT或或TnITnI)n n新发生或可能新发生的新发生或可能新发生的STST段压低段压低n n心衰的症状、体征出现心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化二尖瓣反流恶化n n无创性检查有高危表现无创性检查有高危表现n n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n n持续性室性心动过速持续性室性心动过速n n6 6个月内曾行个月内曾行PCIPCI治疗治疗n n既往曾行既往曾行CABGCABG术术n n危险评分为高危危险评分为高危(例如例如:TIMI:TIMI评分、评分、GRACEGRACE评分评分)n n左室功能降低左室功能降低(LVEF40%)(LVEF0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。n n强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。药物治疗药物治疗-ACEI和和ARBn n对于肺充血或左室射血分数对于肺充血或左室射血分数0.400.40的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患患者，如果没有低血压（收缩压者，如果没有低血压（收缩压100mmHg100mmHg或较基线或较基线值低值低30mmHg30mmHg）或有用药禁忌症，前）或有用药禁忌症，前2424小时内应当小时内应当口服口服ACEIACEI（证据级别：（证据级别：A A）n n对于不能耐受对于不能耐受ACEIACEI和有临床或心力衰竭放射学证和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数据或左室射血分数0.400.40的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，应当患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A A）。）。药物治疗药物治疗硝酸甘油硝酸甘油n n进行性缺血性胸部不适的进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，如果没患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg0.4mg）每）每5 5分钟分钟1 1一次共一次共3 3次，然后评估是否需要给予静脉内次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：硝酸甘油（证据级别：C C）n n前前4848小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如低死亡率的治疗（例如-受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEIACEI）（证据级别：（证据级别：B B）药物治疗药物治疗-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n n对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。药物治疗药物治疗-控制血脂（控制血脂（I类）类）n n入院入院2424小时之内评估空腹血脂（证据级别：小时之内评估空腹血脂（证据级别：C C）。）。n n所有所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线有禁忌症，无论基线LDL-CLDL-C和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：A A）。）。n n对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物（证据级别：对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物（证据级别：A A）。）。n n对于对于 LDL-CLDL-C（100mg/dL100mg/dL）升高的）升高的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，应当开始降低患者，应当开始降低胆固醇治疗或强化达标至胆固醇治疗或强化达标至LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL（证据级别：（证据级别：A A）。可以）。可以进一步降低至进一步降低至70mg/dL70mg/dL（IIaIIa类，证据级别：类，证据级别：A A）。）。n n如果甘油三酯为如果甘油三酯为200200 499mg/dL499mg/dL，则非，则非HDL-CHDL-C应当应当130mg/dL130mg/dL（证据级（证据级别：别：B B）。）。n n如果甘油三酯为如果甘油三酯为 500mg/dL500mg/dL，建议在降低，建议在降低LDLLDL治疗之前，使用贝特类治疗之前，使用贝特类药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-CLDL-C达标。如果可能，达标。如果可能，建议使非建议使非HDL-C130mg/dLHDL-C130mg/dL（即超过（即超过LDL-CLDL-C靶值靶值30mg/dL30mg/dL）（证据级）（证据级别：别：C C）。）。药物治疗药物治疗-非类固醇类抗炎药物非类固醇类抗炎药物n n非类固醇类抗炎药物（除阿司匹林）由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险,因此指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药物()。药物治疗药物治疗-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 指南提出:使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。药物治疗药物治疗-抗氧化维生素和叶酸抗氧化维生素和叶酸 在UA/NSTEMI患者，不应当将抗氧化的维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别：A）。药物治疗药物治疗-激素治疗激素治疗n n对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者，不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件的二级预防（证据级别：A）指南新特点指南新特点n n 1 1、20022002年年UA/NSTEMIUA/NSTEMI指南推荐指南推荐早期的介入治疗早期的介入治疗策略策略（诊断性冠脉造影和血运重建），（诊断性冠脉造影和血运重建），20072007年更新后的指南要年更新后的指南要求对患者进行求对患者进行危险分层和危险评分危险分层和危险评分。把患者分为为高危、。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白肌钙蛋白作为心作为心肌损害的生化标记物，肌损害的生化标记物，BNPBNP作为评价整体心脏风险的标记作为评价整体心脏风险的标记物。物。2 2、对、对不稳定和高危的患者不稳定和高危的患者，推荐早期的介入策略，推荐早期的介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。注水平。3 3、对于、对于稳定和低危稳定和低危的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人，指南建议病人，指南建议保保守的治疗守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷动图、负荷ECTECT等）。指南同时指出，尽管等）。指南同时指出，尽管PCIPCI可使高危可使高危患者获益，但对于患者获益，但对于低危的女性患者有害低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。指南新特点指南新特点n n 4 4、对于植入药物洗脱支架（、对于植入药物洗脱支架（DESDES）的患者，建议抗）的患者，建议抗血小板药物血小板药物氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d至少一年至少一年。对。对SESSES（西洛莫斯（西洛莫斯药物洗脱支架），建议药物洗脱支架），建议阿司匹林阿司匹林（162-325m/d162-325m/d）3 3个月个月，PESPES（紫杉醇药物洗脱支架）（紫杉醇药物洗脱支架）6 6个月，然后（个月，然后（75-162mg/d75-162mg/d ）维持。）维持。5 5、对于对于保守治疗和未接受支架保守治疗和未接受支架植入的植入的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患患者，建议者，建议阿司匹林（阿司匹林（75-162mg/d 75-162mg/d），以及氯吡格雷），以及氯吡格雷75mg/d 75mg/d 服用至少服用至少1 1个月个月。而植入金属裸支架（。而植入金属裸支架（BMSBMS）的患）的患者，建议者，建议阿司匹林（阿司匹林（162-325mg/d162-325mg/d）至少一月，然后（）至少一月，然后（75-75-162mg/d 162mg/d）维持；氯吡格雷）维持；氯吡格雷75mg/d 75mg/d 服用至少服用至少1 1个月。个月。6 6、所有、所有住院治疗住院治疗的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，应患者，应避免使用除避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药阿司匹林外的非甾体类抗炎药。对于。对于绝经后妇女的激素替绝经后妇女的激素替代疗法也应停止。代疗法也应停止。指南新特点指南新特点 7 7、为减少、为减少UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的复发风险，新指南强调患者的复发风险，新指南强调出院后的出院后的二级预防二级预防治疗。强调治疗。强调戒烟的重要性戒烟的重要性。推荐使用。推荐使用ACEIACEI类以减少左室重构类以减少左室重构，以及对于不能耐受，以及对于不能耐受ACEIACEI和有临和有临床和心力衰竭放射学证据或床和心力衰竭放射学证据或LVEFLVEF降低的降低的UA/NSTE-MIUA/NSTE-MI患者患者,均应当使用均应当使用ARBARB类药物类药物(a)a)。8 8、尽管、尽管20022002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如维生素如-胡萝卜素、维生素胡萝卜素、维生素E E、维生素、维生素C C以及叶酸以及叶酸，但更，但更新的指南指出根据临床试验的结果，提示这些药物新的指南指出根据临床试验的结果，提示这些药物无益甚无益甚至有害。至有害。9 9、与、与20022002年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-CLDL-C）和血压的控制。要求将）和血压的控制。要求将LDL-CLDL-C降低到降低到100mg/dl100mg/dl以下，理想目标以下，理想目标70mg/dl70mg/dl；血压；血压140/90mmHg140/90mmHg，对于糖尿病，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。适应证分类适应证分类适应证分类适应证分类n n类类:指那些已证实和指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。n n类类:指那些有益性或有效性的证据存在不同观点或意见分歧的操作指那些有益性或有效性的证据存在不同观点或意见分歧的操作或治疗。或治疗。n na a类类:有关证据有关证据/观点倾向于有用观点倾向于有用/有效。有效。n nb b类类:有关证据有关证据/观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用/有效。有效。n n类类:指那些已证实和一致公认没有用指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些情况下可能是有无效并在有些情况下可能是有害的操作或治疗。害的操作或治疗。资料分级资料分级资料分级资料分级n nA A级级:资料来自多中心大规模临床随机对照试验。资料来自多中心大规模临床随机对照试验。n nB B级级:资料来自例数有限的对照试验或非随机试验等。资料来自例数有限的对照试验或非随机试验等。n nC C级级:专家们的一致意见是建议的主要根据。专家们的一致意见是建议的主要根据。