医学梅毒诊疗标准解读和梅毒热点问题探讨.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梅毒诊疗标准解读和梅毒热点问题探讨最新,第一部分：梅毒诊断标准,（2016版）解读,第二部分：梅毒热点问题探讨,各期梅毒表现,检测方法及意义,梅毒诊断依据,点评,第一部分 目录,1,2,3,4,（一）,梅毒,定义,梅毒是,苍白螺旋体,（梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种,系统性,、,慢性,经典的,性传播疾病,，可引起人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。,梅毒分类及分期,梅毒,根据传染途径,后天获得性梅毒,胎传梅毒（先天梅毒）,根据不同病期,早期梅毒,（2年,内）,晚期梅毒,（2年以上）,一期、二期梅毒,早期潜伏梅毒,三期梅毒,晚期潜伏梅毒,一期梅毒,1,、,硬下疳,：,潜伏期,：,一般为,24,周,。,临床,表现,：,（1）,浅在性溃疡,（,约,1cm2cm,，圆形,、,椭圆形，界清、边缘略隆起；,多,单发；触诊基底坚实、浸润明显，软骨样硬度；无明显疼痛或触痛,）,（2）,也可不典型，表现为多个溃疡、深溃疡、溃疡表面有脓性渗出液、自觉疼痛等,。,皮损部位：,多见于外生殖器等,性接触部位,。,2,、腹股沟或患部近卫,淋巴结肿大,：,无红肿热痛，孤立，,质硬，不化脓破溃,。,硬下疳,二期梅毒,临床表现：,1、,皮肤黏膜损害：,皮损呈,多形性，,常,泛发对称。,多,无自觉症状，也可有瘙痒。,（1）,梅毒疹,：,掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹,（2）,扁平湿疣,：,外阴及肛周可见湿丘疹及扁平湿疣,（3）,梅毒性脱发,：,可发生虫蚀样脱发,（4）,黏膜损害,：,口腔可发生黏膜斑,2、全身浅表淋巴结可肿大。,3、可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。,三期梅毒,临床表现：,1、晚期良性梅毒,：,（1）,皮肤黏膜,损害：,A.,结节性梅毒疹,B.,近关节结节,C.,树胶肿,D.,马鞍鼻,（2）,骨,梅毒,（3）,眼,梅毒,（4）,其他内脏,梅毒,马鞍鼻,树胶肿,2、神经梅毒：,（1）,脑膜神经梅毒,（2）,脑膜血管梅毒,（3）,脑实质梅毒,（4）,无症状性神经梅毒,3,、心血管梅毒：,（1）,单纯性主动脉炎,（2）,主动脉瓣闭锁不全,（3）,主动脉瘤,（4）其他,隐性梅毒（潜伏梅毒）,早期,隐性梅毒：,病期在,2,年内,：,a.,在近,2,年内有明确的高危性行为史，而,2,年前无高危性行为史。,b.,在近,2,年内，有一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者。,c.,在近,2,年内，性伴有明确的早期梅毒感染史。,晚期,隐性梅毒：,病期在,2,年以上,。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。,临床表现,：无,任何梅毒性的症状和体征。,胎传梅毒（先天梅毒）,1,.,早期,胎传梅毒：,一般在,2,岁以内,发病，,类似于获得性二期梅毒。,临床表现：,(1),发育不良；,(2),皮损常为水疱,-,大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣；,(3),梅毒性鼻炎及喉炎；,(4),骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；,(5),可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。,2,.,晚期,胎传梅毒：,一般在,2,岁以后,发病，,类似于获得性三期梅毒。,临床表现：,（1）,炎症性损害,（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节等）,（2）,标记性损害,（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状裂纹等）,3,.,隐性,胎传梅毒：,即胎传梅毒未经治疗，,无临床症状,，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常,。,早期,隐性胎传梅毒,：,小于,2,岁者,晚期,隐性胎传梅毒,：,大于,2,岁者。,（二）梅毒检查方法、原理及意义,1.,梅,毒螺旋体暗视野显微镜检查,2.,梅,毒螺旋体镀银染色检查,3.,梅,毒螺旋体聚合酶链反应,（PCR）,检查,4.,梅,毒血清学检查,（1）,非梅毒螺旋体血清学试验,（2）,梅毒螺旋体血清学试验,5.,梅,毒的组织病理,1.,梅毒螺旋体暗视野显微镜检查,暗视野显微,镜下，典型的梅毒螺旋体白色发光，其螺旋较密而均匀。运动规律，运动性较强。,阳性意义：,梅毒螺旋体+典型临床表现=确诊梅毒,阴性意义,：未检出螺旋体不能排除梅毒。,阴性结果可能说明：,螺旋体数量不足,患者已接受抗生素或,杀灭梅毒螺旋体的药物治疗,损害接近自然消退,2.,梅毒螺旋体镀银染色检查,结果,：,显微镜下观察到梅毒螺旋体染成棕褐色。,阳性意义：,梅毒螺旋体+典型临床表现=确诊梅毒,阴性意义：,不能完全排除梅毒，必要时应复查。,3.,梅毒螺旋体聚合酶链反应（PCR）检查,临床意义,：,PCR,检查的意义同暗视野显微镜检查，但,敏感性更高。,对梅毒螺旋体进行,核酸,检测,在早期梅毒、神经梅毒和先天梅毒等诊断中具有一定的价值。,4,.,梅毒血清学检查,分类,：,（1）,非梅毒螺旋体血清学试验,：,VDRL、RPR,、,TRUST等,（2）,梅毒螺旋体血清学试验,：,TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等,意义：,（1）,血清学检查是辅助诊断梅毒的重要手段,；,（2）,可根据实验室条件选择任何一类血清学检测方法作为筛查（初筛）试验,；,（3）,初筛阳性需经另一类梅毒血清学检测方法复检确证,。,（1）,非梅毒螺旋体血清学试验,包括：,VDRL、RPR和TRUST等,。,临床意义：,方法,简便,、,快速,，敏感性和特异性,较高,。,敏感性,：一期梅毒（,7487,）,二期梅毒,（,100,）,三期梅毒,（,3494,）,特异性,：,9699,适用于,各期,梅毒的诊断。,可用于,疗效,观察、判愈、判定复发或再感染。,适用于人群的,筛查,、产前检查及健康体检等。,可出现“,前带现象,”，应在临床上注意识别。,VDRL试验适用于,神经梅毒,的脑脊液检查,特异性高，但敏感性低。,非梅毒螺旋体血清学试验可在某些传染病及胶原性疾病时出现,假阳性,反应，因此对阳性反应应结合临床进行,鉴别,，或作梅毒螺旋体血清学试验以进一步证实。,（2）,梅毒螺旋体血清学试验,包括：,TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等,临床意义：,敏感性,和,特异性,均,高,。,敏感性,：,一期梅毒,（,70100,）,二期梅毒,（,100,）,三期梅毒,（,9598,）,特异性,：,94100,多用作,证实,试验，特别是隐性梅毒及一些非梅毒螺旋体血清学试验阴性而又怀疑为梅毒的患者。,但,不能,用于观察疗效、判断复发及再感染。,偶可出现生物学,假阳性,反应。,梅毒螺旋体试验除上述经典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外，还有一些新的试验方法，如EIAs。多数EIAs可检测,Ig,G和,IgM,。,最近还有一些,商业化分子探针技术。如ICE Syphilis,Trepanostica,Pathozyme Syphilis,Enzygnost Syphilis,Syphilis Bioelisa 和Trep-Chek等。这些方法敏感性和特异性64%95%，且均可定量检测。,Capita Syphilis M是针对,IgM,的免疫检测。可用于诊断先天梅毒、早期梅毒（尤其是过去血清阴性的梅毒）。该试验可定量检测，用于疗效评价。,IgM抗体检测,临床意义,：,a.检测到IgM抗体有助于对胎传梅毒、神经梅毒及一期梅毒,早期诊断,。,b.可用于非梅毒螺旋体血清学试验的血清阳转前的早期感染患者的,判愈,试验、梅毒患者,再感染,的诊断。,5,.,梅毒的组织病理,梅毒的,基本病理,变化,：,血管特别是小动脉内皮细胞肿胀与增生，血管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润。,二期梅毒后期和三期梅毒常见,上皮样细胞,和,多核巨细胞,等组成的,肉芽肿,性浸润。,（三）梅毒诊断依据及点评,1.1一期梅毒（,疑似,病例）：,（1）,流行病学史,：有多性伴，不安全性行为,；,或性伴,梅毒,感染史,（2）,临床表现,：硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大,（3）,实验室检查,（单阳性）,：,非梅毒螺旋体血清学试验：阳性。如感染不足23周，该试验可为,阴性,，应于,感染4周后复查,。,或,梅毒螺旋体血清学试验：阳性,。,如感染不足23周，该试验可为,阴性,，应于,感染4周后复查,。,1.2,一期梅毒（,确诊,病例）：,疑似病例+TP,暗视野显微镜检查,或镀银染色检查阳性；,或,疑似病例+,非梅毒螺旋体血清学试验阳性,+,梅毒螺旋体血清学试验阳性,。,1.3点评：,（1）强调,流行病学史,的重要性；,（2）,疑似病例,不能仅凭临床表现，应至少有RPR或TRUST结果阳性；,（3）,确诊病例,强调暗视野病原体的检查意义（即确诊意义），也强调特异性和非特异性检测同时阳性的意义；,（4）,鉴别诊断,强调与生殖器溃疡及腹股沟淋巴结肿大的鉴别。,2.1,二期梅毒（,疑似,病例）：,（1）,流行病学史,：,有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或,有,输血史,。,可有一期梅毒史,，病程在2年内。,（2）,临床表现,：,梅,毒疹,、扁平湿疣、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发,等，全身浅表,淋巴结肿大,。,（3）,实验室检查,（单阳性）,：,非梅毒螺旋体血清学试验阳性,。,或,梅毒螺旋体血清学试验阳性,。,2.2,二期梅毒（,确诊,病例）,：,疑似病例,+TP,暗视野显微镜检查,或镀银染色检查阳性；,或,疑似病例,+,非梅毒螺旋体血清学试验阳性,+,梅毒螺旋体血清学试验阳性,。,2.3,点评：,（1）疑似病例似一期梅毒；,（2）确诊病例更强调,病原学,试验；,（3）鉴别诊断涉及面,更广泛,；,（4）对早期神经梅毒,未述及,；,（5）特殊情况尤其合并,HIV,时可能有变化。,3.1,三期梅毒（,疑似,病例）：,（1）,流行病学史,：有多性伴，不安全性行为,；,或性伴,梅毒,感染史,。可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。,（2）,临床表现,：,晚期良性梅毒（皮肤黏膜损害、骨梅毒、眼梅毒及其他内脏梅毒），神经梅毒，心血管梅毒,（3）,实验室检查,：非梅毒螺旋体血清学试验阳性,3.2,三期梅毒（,确诊,病例）：,疑似病例+,梅毒螺旋体血清学试验阳性,或,疑似病例+,脑脊液检查阳性,或,疑似病例+,组织病理检查阳性。,3.3点评：,（1）确诊病例再次强调血清学,双阳性,或,病原学,依据,（2）神经梅毒必须有,脑脊液,证据,（3）强调,病理诊断,的重要性,4.1,隐性梅毒（,疑似,病例）,：,（1）,流行病学史,：有多性伴，不安全性行为,；,或性伴,梅毒,感染史,（2）,临床表现,：,无任何梅毒性的症状和体征,（3）,实验室检查,：非梅毒螺旋体血清学试验阳性,4.2,隐性梅毒（,确诊,病例）,：,疑似病例,+梅毒螺旋体血清学试验,阳性,+脑脊液检查（无明显异常）,4.3,点评：,（1）过去隐性梅毒的早晚期,很难界定,。,（2）2016版诊断标准以2年内有无高危性行为史为依据，,更易判定,；,（3）病期不明均视为晚期隐性梅毒；,（4）RPR或TRUST阳性仅作疑似诊断且需同时符合流行病学史和无临床表现两条标准；,（5）,确诊,隐性梅毒强调非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验,双阳性,。,5.1胎传梅毒（,疑似,病例）：,所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。,5.2胎传梅毒（,确诊,病例）：,（1）,流行病学史,：,生母为梅毒感染者。,（2）,临床表现,：,早期胎传梅毒，晚期胎传梅毒，隐性胎传梅毒。,（3）,实验室检查,（单阳性即可）,：,暗视野显微镜检查或镀银染色检查阳性,梅毒螺旋体核酸检测阳性即PCR阳性,梅毒血清学试验阳性（详见后）,梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性,梅毒血清学试验：,a.出生时,非梅毒螺旋体血清学试验,滴度,母亲滴度的,4倍,，且梅毒螺旋体试验阳性；,b.出生时,非梅毒螺旋体血清学试验,阴,性,或滴度,0.018mg/L,是杀灭梅毒螺旋体的浓度。,该浓度应至少持续,7-10天,以覆盖梅毒螺旋体分裂的时间。,苄星青霉素,240万U单剂肌注可以维持该浓度,3-4周,普鲁卡因青霉素,单剂注射后持续抗梅时间尚未有定论。但至少较苄星青霉素短，有可能,不足24小时,。,青霉素应用的几十年，早期梅毒，尤其是合并HIV感染的最佳治疗方案一直是热议的话题。,青霉素,仍然是所有阶段梅毒的治疗,首选,。,四环素和头孢菌素是非妊娠患者的替代疗法,。,耐药的出现已阻碍大环内酯类药物作为早期梅毒的推荐选择。,评价：,这些指南对是否合并HIV感染的梅毒治疗方案相似。,2.神经梅毒,2.1定义：,指经过早期梅毒阶段、,TP,累及神经系统,；,引起脑脊液改变或有神经系统临床表,现；,一般指病程,2,年以上的梅毒,。,2.2,神经梅毒,的,临床,表现,：,如今,，进行性麻痹和脊髓痨已,罕见,。,美国,CDC,强调,神经梅毒更多,表现,为：,1.脑膜炎,2.缺血性脑卒中，尤其是,40,岁以下,成,人,3.快速进展性痴呆，尤其是年轻人,4.本体感觉受损,5.听力和视力障碍，特别是无法解释的葡萄膜炎或突发性听力丧失,欧洲和美国指南高度强调有上述表现者应作梅毒筛查。,2.3,神经梅毒,实验室检查：,推荐用于脑脊液检查的是VDRL,。,RPR和USR不推荐用于CSF检测,。,CSF的VDRL检测特异性高(99.8%),灵敏度仅50%(30%-70%)。,因此,CSF,-VDRL,阳性可以确诊神经梅毒，但阴性也不能完全排除神经梅毒。,IUSTI和CDC均高度强调在,CSF-VDRL阴性,的病例中，应考虑其他试验，如CSF,常规、,梅毒螺旋体,特异性,试验。如,CSF的,TPHA、FTA-ABS、EIA,等。,这些实验,敏感,性,高,但,特异性低。,这意味着，阴性结果可以排除神经梅毒，但是阳性结果不能确诊神经梅毒。,CSF常规：,WBC,5,cell,/mm,3,（,免疫正常者,）,，,WBC,20,cell,/mm,3,（,合并HIV感染者,），,蛋白,45mg/d,L,，葡萄糖,1，其特异性可与CSF-VDRL媲美。,脑脊液检查,大部分专家和指南不再推荐所有梅毒患者,常规做,腰穿,。,目前CDC指南推荐以下情况,应,做,腰穿,：,1,）有神经症状或体征,2）诊断为三期梅毒(心血管梅毒或皮肤良性晚期梅毒）,3）无症状但血清滴度在推荐治疗后未下降至理想水平,4）无症状HIV感染者，CD4350cell/ml或RPR1:32（本条尚有争议）,最后两条标准是基于这类人群发生症状或无症状神经梅毒的风险加大。,目前，合并无症状HIV感染者的脑脊液检查尚缺乏获益证据，对这类人群还没有一个合适的推荐方案。,2.4,神经梅毒的,诊断：,没有金标准,血清学表现：,RPR,阳性、,TPPA,阳性,脑脊液,改变：,CSF,蛋白及细胞数增高,、,CSF-VDRL,阳性,、,CSF-FTA-ABS,阳性,2.5,神经梅毒的,治疗,推荐方案：,水剂青霉素,300万400万U q4h ivgtt,1014天（CDC）/1821天（IUSTI）,普鲁卡因青霉素,120万U或240万U im qd,丙磺舒500mg po qid,1014天（CDC）/1017天（IUSTI）,替代方案：,强力霉素 200mg bid28天,神经梅毒的非青霉素治疗效果差，所以在青霉素过敏时，脱敏治疗很有必要。,2.6,神经梅毒的,随访,IUSTI和,CDC,指出,，,神经梅毒的随访应在治疗后,根据,CSF,的检查结果,。,第一次腰穿应在治疗结束后6个月。,有效,的治疗反应,：,脑脊液WBC数量减少 5/mm,3,（,免疫正常者,）,，20/mm,3,（HIV,阳性者,）,。,当白细胞计数并没有达到,上述,标准时,必须重复治疗,。,下一次脑脊液检查应该在6个月之后,。,治疗反应不足时的管理对策,2.7,神经梅毒研究进展,有,早发,趋势，一年左右梅毒有发生神经梅毒的报道,无症状,神经梅毒在增加,合并AIDS,者神经梅毒发生的机率加大,诊断神经梅毒，在无CSF-VDRL支持下，可选择,CSF-RPR替代,神经梅毒治疗中，勿,过分参考,血清TPPA滴度,的,变化，高滴度不代表梅毒活动性增高,3.血清固定,3.1定义：,梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分的随访,（,一期,梅毒随访,1年,，,二期,梅毒随访,2年,，,晚期,梅毒随访,3年,），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般,1：8,，但超过1,：,8也不鲜见）,超过,3月,，,排除,再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等,，,即为梅毒血清固定。,3.2,血清固定,形成机制,尚未完全清楚。,目前认为,可能机制,包括：,梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生变异导致不能被机体免疫清除,机体免疫异常，包括免疫失衡及免疫抑制，T细胞亚群、NK细胞及细胞因子分泌紊乱等。,影响,因素,：,如较年轻、分期较早、性伴侣较少、基线滴度较高以及初治后出现吉海反应的患者后期血清反应恢复较好，反之则较易出现血清固定。同时也可能与初治药物种类、剂量及给药途径有关。,3.3,临床意义：,与隐性梅毒的鉴别,相同点：,梅毒血清学试验均阳性且无临床表现，诊断上容易混淆。,不同点：,隐性梅毒,患者,既往无梅毒的诊断和治疗史，而,血清固定患者,有这类病史。,因此,应,认真,、,仔细,询问病史,。,3.4,危害及转归：,（1）,目前,尚,无,充足的循证医学依据来评估梅毒血清固定的危害性,；,（2）,也,尚不,确定梅毒血清固定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险,；,（3）,梅毒血清学反应持续阳性对患者主要是,心理,及,精神,的影响,。,3.5,处理：,尚,无明确有效,的处理方法。,（1）,建议对这类病人（尤其是非,特异性,试验滴度较高者）行,脑脊液检查,以排除神经梅毒,，,同时应进行,HIV检查,以排除HIV感染,（2）,排除,其他如心血管梅毒及其他内脏梅毒,（3）,梅毒血清学,假阳性,也应该除外,（4）,对患者做好病情解析和心理辅导,（5）,已接受,过规范足量的抗梅治疗和充分随访的梅毒血清固定患者，如无临床症状复发，并排除神经系统和其他内脏系统性损害，且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在,1：8以下,低滴度，可不必治疗，但需定期（一般,每6个月,）随访。在随访过程中滴度,升高4倍,以上，则表示有,复发或再感染,，需再次进行治疗。,有些情况下，长期血清随访,是必要的。,晚期梅毒患者,或,合并HIV感染,（未,接受抗病毒治疗,）,的患者表现出更缓慢的血清学变化。,基础RPR滴度越低者,似乎,更容易出现血清固定,。,CDC指南推荐血清固定需临床和血清学随访，如果随访不能保证则应进行再治疗。因为治疗失败可能导致中枢神经系统感染。,血清固定,个人认为：只要排除神经梅毒，持续低滴度阳性，对患者一般无大碍，可以正常生活,。,争议1,是否有传染性？,血清固定,个人认为：在一般情况下，血清固定不影响怀孕，即使受孕若为解决患者心理压力，可以视为“妊娠梅毒”，给予孕妇抗梅治疗，这样对胎儿及母亲都非常安全,争议2,是否可以怀孕？,梅毒的不同阶段、性别、年龄、基线RPR滴度与血清治愈的关系,早期晚期梅毒患者血清治愈率的对比,4.妊娠梅毒,梅毒合并妊娠处理热点,：,抗梅治疗后RPR（或,T,R,UST,）,持续低滴度阳性，一般1：4，,可否妊娠？,该情况一般视为血清固定，传染性不强，,观察半年左右，只要无血清滴度升高,（一般,4,倍），可以怀孕，且对胎儿无太大影响,梅毒合并妊娠处理热点,：,妇女怀孕后发现染上梅毒，,仅,RPR,低滴度阳性或,TPPA,阳性，,且孕期三个月，如何处理？,该病人按妊娠梅毒处理，,1,2,个疗程治疗均可,或仅妊娠末三月一个疗程治疗。,妊娠梅毒的治疗：,在妊娠,早期,，治疗是为了使胎儿不受感染；,在妊娠,晚期,，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇；,对曾分娩过早期先天梅毒儿的母亲，虽无临床体征，血清反应也阴性，仍需进行适当的治疗；,治疗原则与非妊娠病人相同，但,禁用,四环素、多西环素及米诺环素。,5.先天梅毒,多数先天梅毒为隐性梅毒，,怎样界定,是否染上梅毒,在没有条件做IgM抗体检测的情况下，一定要坚持新生儿RPR滴度,高于,母亲4倍才能诊为先天梅毒,否则,定期随访,10个月至一年，若滴度上升，及时按先天梅毒处理,母亲梅毒属非青霉素治疗者,，,胎儿出身时RPR和TPPA均为阳性，建议可不受于滴度限制，优先给予,青霉素,抗梅治疗,新生儿出身时,RPR,阳性，多久可以,阴转？,回答这个问题比较困难,一般讲母亲体内的,IgG,抗体，在新生儿出生,10,个月后已大部分降低，包括一些保护性抗体,故理论上讲，一年左右，一些出生时低滴度,RPR,阳性（,1,：,1,或,1,：,2,）者,可能转阴,但无论是否转阴，,不影响,新生儿发育,6.梅毒合并HIV感染,潜伏期缩短，一般4周,一期、二期梅毒同时出现,血清滴度异常升高，一般1:16，甚至1:128,较早出现神经梅毒，以眼梅毒多见或出现,CSF,改变,对苄星青霉素治疗部分抵抗，以头孢曲松钠合并苄星青霉素治疗较果更佳,梅毒合并HIV感染者的,治疗,：,CDC和IUSTI,均,强调，,对合并,HIV感染的梅毒患者,抗梅治疗尚缺乏足够的,科学证据,。,免疫功能严重,受抑,（CD4,+,计,数,350/ul）的HIV患者出现中枢神经系统受累和治疗失败,的,风险,较高。,对这类病人,，腰穿,非常,必要，应,根据,CSF检查结果,再,进一步治疗。,一般情况下，早期梅毒推荐苄星青霉素240万,im,QW2次,实际应用过程中，多为240万,im,QW3次,上述治疗仍有不少的病人发生,治疗抵抗,表现为血清滴度下降慢,或下降后又出现滴度上升,针对这类病例，本人认为：,应,先排除神经梅毒之可能，尤其病程达,2,年,者,推荐方案：,头孢曲松钠,1.0g im,QD15,天然后追加苄星青霉素,240,万,im QW3,次,完成治疗后三个月复查，多数病例下降,1,2,个滴度，也有转阴病例,。,该方案说明：,所谓对苄星青霉素治疗不理想，实际上反映部分因无症状神经梅毒所致,；,采用头孢曲松钠治疗，可以透过血脑屏障，取得治疗效果,。,梅毒,治疗后随访,梅毒,治疗,有效,的标准,：,1,）,症状的消失,2,）,VDRL滴度比基础滴度下降至少4倍,（,一期、二期、早期潜伏梅毒治疗6个月时；合并HIV感染的梅毒患者在治疗6-12个月时；晚期潜伏梅毒或者不明时期的梅毒在24月时,）,治疗后随访,预防性服药,人群预防性服药可在高危人群中开展。,有研究表明，50%的MSM愿意每天服药来降低感染梅毒的风险。75%的人愿意通过,每日服药，以减少同性恋群体,的,梅毒感染,。,有人建议可以在高危人群中预防性口服多西环素。,最近的研究（小样本同性恋人群）已显示该方法的可行性，但尚无有力的证据表明该法可以影响梅毒的发病率。,这是一种十分有趣的预防策略，但还需更大样本资料的研究。,谢谢大家！,