应激性糖尿病诊治.ppt

文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Date,Presentation title,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,应激性糖尿病在急危重症患者的诊疗策略,-,从,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,更新谈起,南方医科大学 第三附属医院,内分泌代谢科 沈洁 教授,中国,2,型糖尿病及,IGT,患病率显著上升,患病率,(%),IGT,DM,中国糖尿病人群数量占据全球的,1/3,2.5,3.2,3.2,4.8,9.7,11.0,0,2,4,6,8,10,12,1994,1996,2007-2008,Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101,.,Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.,中国患者大血管及微血管并发症均较高,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,.,中国医学科学院学报,.2002,24:447-451,.,患病率,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,高血压,脑血管,心血管,下肢动脉,视网膜,肾脏,神经,31.9%,12.2%,15.9%,34.3%,33.6%,60.3%,5.0%,全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为,73.2%,2010,年,中国糖尿病防冶指南,（讨论稿）,更新,要点一览,中国糖尿病患病率,中国糖尿病诊断标准,糖尿病控制目标,新型降糖药物在中国的上市,降糖药物的选择及高血糖治疗流程,胰岛素起始治疗的选择,手术治疗糖尿病,特殊人群的血糖控制,抗血小板及下肢血管病变的治疗,2010,指南,更新之一：,中国糖尿病患病率高达,9.7%,中国糖尿病人群数量占据全球的,1/3,2008,年的调查结果显示，在,20,岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为,9.7%,，而糖尿病前期的比例更高达,15.5%,每,4,个中国成年人中就有,1,个高血糖状态者,中国,60.7%,的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,讨论稿,新指南总结中国糖尿病流行特点,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA study,DECODA Study Group.Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西患者血糖异常分布的差异,中国腹型肥胖患者比例低于美国,USA data from Earl S et al.JAMA 2002,；,287,：,356-359.,China data from Gu DF et al.Lancet 2005;365:1398405,腹型肥胖的比例,(,),Criterion of,abdominal obesity,：,腹型肥胖,-US M,102cm F,88cm,-China M,90cm F,80cm,M F,Torrns JI.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-361.,东方人种,细胞功能,低于西方人种,校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素,P,=0.0011,P,=0.0025,Japanese,Americans,Chinese,Americans,Non-hispanic,Whites,Non-hispanic,Whites,2010,指南,更新之二：,中国暂未将,HbA,1c,列入糖尿病诊断标准,我国目前采用,WHO,（,1999,年）糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L,（,mg/dl,）,1.,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）,或,2),空腹血糖（空腹状态至少,8,小时没有进食热量）,或,3),葡萄糖负荷后,2,小时血糖,2.,无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1,（,200,）,7.0,（,126,）,11.1,（,200,）,注：,随机血糖不能用来诊断,IFG,或,IGT,，只有相对应的,2,小时毛细血管血糖值有所不同：,糖尿病：,2,小时血糖,12.2mmol/L(,220mg/dl),IGT,：,2,小时,8.9mmol/L(,160mg/dl),且,12.2mmol/L(,220mg/dl),2010,中国,2,型糖尿病防治指南,讨论稿,中国糖尿病的诊断标准,：,HbA1c,尚未采纳,2010,年,ADA,把,HbA1c6.5%,作为糖尿病的,首选,诊断标准。,HbA1c,与中国人群视网膜病变相关的,切点,还没确定，,HbA1c,本身也有,缺陷,：贫血，种族差异,我国,HbA1c,测定的标准化程度不够，测定仪器和测定方法的,质量控制,存在着明显的地区差异,。,2010,指南,更新之三：,糖尿病控制目标：,HbA,1c,7.0%,选定,7.0%,源于循证医学证据,与,IDF,即将颁布的新指南保持一致,多项大型循证医学研究（如,UKPDS,、,DCCT,等）证明，,HbA,1c,降至,7%,能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，,HbA,1c,进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高,三项大型临床研究（,VADT,、,ADVANCE,和,ACCORD,）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的,HbA,1c,范围,2010,指南,更新之三：,糖尿病控制目标：,HbA,1c,7.0%,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,讨论稿,目标值,血糖（mmol/L）*空 腹,3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/l(180 mg/dl),HbA,1c,（%）,7.0,血压（mmHg）,1.0(40mg/dl,）,女 性,1.3(50mg/dl,）,TG（mmol/l）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C（mmol/l）,未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,）,合并冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男 性,女 性,尿白蛋白排泄率,2.5（22mg/g）,3.5（31mg/g）,7.0%,作为,T2DM,启动或调整治疗方案的重要标准,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,讨论稿,2010,年,中国糖尿病防冶指南,（讨论稿）,更新,要点一览,中国糖尿病患病率,中国糖尿病诊断标准,糖尿病控制目标,新型降糖药物在中国的上市,降糖药物的选择及高血糖治疗流程,胰岛素起始治疗的选择,手术治疗糖尿病,特殊人群的血糖控制,抗血小板及下肢血管病变的治疗,手术治疗,对,肥胖,2,型糖尿病,手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。,目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。,N,2235,肥胖,2,型糖尿病,手术治疗具有良好的疗效,抗血小板治疗,修改内容：,10,年心血管风险,10%,的糖尿病患者，常规小剂量（,75150 mg/d,）应用阿司匹林，,10,年心血管风险为,5%10%,的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，,10,年心血管风险为,5%,的患者，不用小剂量阿司匹林。,关于特殊人群的血糖控制,对,危重病人的血糖控制,，新英格杂志发表的,NICE-SUGAR,研究,是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验,。,证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在,4.56.0mmol/L,）与常规降糖组（血糖控制在,10mmol/L,）相比，增加了重症患者,低血糖和,死亡风险。,建议危重病人的血糖控制在,7.8-10mmol/L,。,应激性高血糖是指机体在严重创伤、危重病、重大手术等应激状态下出现的一种代谢反应，使机体的分解代谢增加，合成代谢减少，外周组织对胰岛素的敏感性降低，严重者甚至出现胰岛素抵抗,应激性高血糖的定义,一般认为，无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后随机测定其血糖浓度，其空腹血糖有,2,次大于等于,7,0 mmo,L,，或者餐后,2 h,有,2,次血糖大于等于,1 1,I rnmol,L,，即可诊断为应激性高血糖,鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通过询问病史和检测糖化血红蛋白确定,应激性高血糖的诊断,应激性高血糖发病机制,1,、调节激素,(,与胰岛素作用相反，可引起血糖,升高的一类激素，胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺类等,),2,、细胞因子,3,、胰岛素抵抗,应激性高血糖的危害,应激性高血糖在严重创伤、手术、感染等患者中十分普遍，临床上表现为病理性难治性高血糖,1,、水、电解质和酸碱平衡紊乱,2,、创口愈合不良及感染率增加,3,、脑组织、肝组织、心肌损伤,应激性高血糖的治疗,1,、积极根治原发病，减少应激反应；,2,、严格控制外源性葡萄糖的输入，注意合理的营 养补液治疗；,3,、如果血糖两次高于,11,1 mmol,L,，应进行强 化胰岛素治疗,4,、围术期采用胰岛素静脉控制血糖低于,10mmol,L,同时避免低血糖的发生。,NICE-SUGAR,研究：,强化降糖组及常规降糖组的血糖控制,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,NICE-SUGAR,研究：强化降糖组死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,强化控糖组,90,天死亡率增加,7%,6%,5%,4%,3%,2%,1%,0.5%,6.8%,传统血糖控制组,强化血糖控制组,低血糖发生率,p0.001,强化控糖组低血糖发生率明显增加,27.5%vs 24.9%,（,OR 1.14,P=0.02,）,低血糖发生率,强化组,常规组,NICE-SUGAR,6.8%,0.55%,VISEP,17.0%,4.1%,Leuven 2,多,一过性,少,Leuven 1,5.1%,0.8%,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。,血糖剧增,诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。,酮体生成增多,由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和,羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。,二、发病机制,表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要,有下列表现：,（,1,）酸中毒,由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，,早期通过缓冲系统代偿使,pH,值保持正常，晚期失代,偿，血,pH,值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、,面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙,酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。,三、,临床表现,（,2,）脱水,由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕,吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临,床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压,下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。,（,3,）电解质紊乱,由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中,毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子,竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无,力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,三、临床表现,（,4,）其他症状,由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，,DKA,时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症,。,三、临床表现,（,1,）尿液检查,尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。,（,2,）血液检查,FPG,大都在,16.7,33.3mmol/L,血酮体升高,多在,50mg/dl,以上，,CO,2,结合力降低，代偿期血,pH,值可以正常，失代偿期,pH,值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。,四,、实验室检查,根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及,CO,2,结合力等不难诊断。,注意与非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和急腹症相鉴别。,五、,诊断及,鉴别诊断,六、治疗原则,（,1,）补液：是抢救,DKA,首要的、极其关键的措施。,通常使用生理盐水，补液总量可按原体重,10,估计。,如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在,2,小时内输入,1000-2000ml,，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；,从第,2,小时,-,第,6,小时内输入,1000-2000ml,。当血糖降至,13.9mmol/L,左右时改用,5GS,，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。,第一个,24,小时输液总量约,4000-5000ml,，可同时开始胃肠道补液。,六、治疗原则,（,2,）胰岛素治疗：,小剂量胰岛素治疗,(0.1u/kg/h),；,（,3,）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：,当血,PH,降至,7.1,，或血碳酸氢根降至,5mmol/L,，给予,NaHCO,3,50mmol/L,，可用,5NaHCO,3,84ml,，用注射用水稀释成,1.25,溶液，静滴。如血,PH,7.1,，或碳酸氢根,10mmol/L,，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱；,（,4,）注重钾的补充（见尿补钾）；,（,5,）处理诱发病和防治并发症。,（,6,）护理。,糖尿病慢性并发症的筛查,三大微血管并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,重在预防！,大血管并发症的预防,监测血压,定期检查血脂,定期检查心电图,定期检查踝肱动脉血压指数（,ABI,）,戒烟限酒,40,岁以上的患者应坚持服用阿司匹林治疗,心血管病史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿,糖尿病慢性并发症筛查套餐,检验项目,初访,随访,每季度随访,每年随访,视力眼底,足背动脉,神经病变,体重,/,腰围,血压,空腹餐后血糖,糖化血红蛋白,胆固醇,甘油三酯,尿白蛋白,肌酐,肝功能,心电图,尿常规,联系电话：,