CBP在脓毒症应用中的已知新知和探索.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,04 十一月 2026,CBP在脓毒症应用中的已知新知和探索,已知：脓毒血症就在我们身边 Case1,女、76岁，突发上腹部胀痛5小时入院，诊断：急性腹膜炎、肠梗阻。急诊行：空肠切除并造瘘术；术中发现：肠穿孔，腹腔内褐色渗出约800ml,术后心跳骤停；心肺复苏成功,查体：HR:115次/min；Bp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿冷、末梢发绀，少尿、血钾7.14mmol/L,给于扩容、升压，抗感染，施行CCRT治疗。,项 目,测定数值,WBC,1.26,2.67,5.71,DC,83.7%,70.4,68.4,Hb,147,135,132,Bpt,134,50,28,BUN,9.6,7.2,3.4,Cr,169,109,71,丙氨酸氨基转移酶,124,132,39,天门冬氨酸氨基转移酶,166,173,21,乳酸脱氢酶,1130,-谷氨酰基转移酶,208,164,137,总胆红素,9.0,12,11.1,Case 1,14:10,15:34,18:16,20:16,22:23,4:20,4:32,Ph,7.14,7.44,7.46,7.34,7.29,7.31,7.48,PaCO,2,63,29,26,39,44,46,36,PaO,2,32,101,141,27,22,21,73,Na,142,143,140,143,141,145,139,K,7.4,6.7,5.2,4.4,3.6,4.2,4.1,Ca,0.94,0.88,1.06,0.87,1.00,1.02,1.39,Glu,8.5,8.6,9.7,9.6,14.7,17.5,12.9,Lac,5.8,6.1,5.9,6.5,5.8,3.4,2.4,Hct,43%,40%,43%,37%,37%,39%,30%,HCO,3,21.4,19.7,18.5,21,21.2,23.2,26.8,BE,-7.6,-4.5,-5.7,-4.8,-5.4,-3.2,-3.7,Right Care!Right Now!,3,HD/PD,HF/HP,HE/IA,CRRT/CBP,EBT/ECMO,CBP在脓毒症中的,应用是基于透析技术发展的,技术平台上的！,我们能够期待着起死回生吗？,Right Care!Right Now!,5,Cardiac support,Lung support,Liver support,Immunomodulation,support,Renal support,CBP构筑了多器官支持的的共用平台,6,2010.5.17,Now!,为救治脓毒症构建最佳实践窗口,致病性介质危及生命，病因疗法未见疗效时已死亡,需要维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取了时间,单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率,6,已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因,年死亡约为23万6千人，,每h有25人死于脓毒症或感染性休克,Incidence 82.7/10万 240.4/10万,Mortality 27.8%17.9%,已知：我国流行病学资料,中国的一项调查显示，在大型医院外科ICU中严重脓毒症的发病率为8.68，死亡率为48.7。,脓毒症与其他严重病症的比较,National Center for Health Statistics,2001.,American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.,Angus DC et al.,Crit Care Med.,2001.,AIDS*,Colo,n,Breast,Cancer,CHF,Severe,Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的病死率,AIDS*,Severe,Sepsis,AMI,Breast,Cancer,17,50,110,130,300,211000,215000,脓毒症的病死率,问题的提出,脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚,尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外，其他细胞未见广泛坏死,大量不成功的抗炎药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑,1992年美国重症医学学会和美国胸科医师学会（ACCP）,“拯救脓毒症(SSC)临床实践指南”修订过程,Bellomo R,Ronco,et alCrit Care,2004,8(4):R204-R212.,Andrew D，Paul S。UK Renal Association4th Editio Final Version,”,国际感染共识会确定概念：,脓毒症不必同时存在菌血症,重度脓毒症,”“,脓毒性休克,”,诊断标准,50%脓毒症病例没有检测出菌血症,近一个世纪脓毒症被定义为宿主对感染的全身反应，强调与菌血症存在相关,2003年美国胸科学会（ATS）等多学科共识,“国际脓毒症定义会议，,依据（PIRO分级系统）修订SIRS和,sepsis,诊断标准,2004欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会11个国际组织46位专家,2008版，采用证据的分级标准（GRADE）,更新指南,55位专家，15个组织参加（增加日本急性病学会、监护医学会，德国脓毒症协会、拉丁美洲脓毒症协会等）,著名的巴塞罗那宣言,sepsis campaign,SSC 第一版指南发布2006、2007不断评价该指南,2001年SCCM、ESICM、ACCP、ATS和外科感染学会等五个学术团体，29位专家,2004年巴塞罗那宣言,全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平（五年时间病死率降低25%）。,争议的焦点与经验分享,1.微生物及产物、内/外毒素作用,(TLRs)受体启动免疫反应？,脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？,蓝色：白细胞（嗜中性粒细胞）到达感染部位吞噬致病菌,绿色：巨噬细胞释放白介素调节免疫应答,血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏、,脓毒症循环病生改变？,争议不休的细胞因子风暴(cytokine storm)学说？,Time,IL-10,RECOVERY,INSULT,IL-6,TNF,IL-1,各种参与脓毒血症的物质依次被激活,内毒素,单核/巨噬细胞,血管内皮细胞,抗纤溶,纤溶,抗凝,凝血,内皮细胞-粒细胞反应,内皮损伤,C5a,TNF,IL-1,PAT,t-PA,TM,TF,ICAM-1,CD11/CD18,DIC,中性粒细胞,脓毒症,DIC,最佳实践窗口在哪里？,干预,AKI是Sepsis的冰山一角,动脉血管舒张,血管反应性的下降,动脉充盈不足,心输出量增加,激活神经,体液反应,肾动脉收缩,TNF-,血管通,透性增加,血容量下降,AKI,内皮素,Reinhart et al.Crit Care Med.2002:30:S302-312.,脓毒血症,20,CD14 C-159T基因多态性与 MODS发生率及死亡率的关系,基因型,例 数（n）,MODS例数（n）,死亡例数（n）,-159CC,7,0,0,-159CT,10,6,4,-159TT,4,3,3,基因多态性(基因组序列上的变异)是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素,臭氧洞发现25年：一场生态灾难得以避免,病人情况不均一,细菌培养阴性发生率很高,临床试验很难进行结果的解释,很复杂的转归分析各种未进行前瞻性定义的事后(post hoc)分层。,脓毒症,关键环节机制未充分阐明？,缺乏早期有效防治措施？,呼唤基础性研究及循证医学证据？,研究瓶颈,打击学说（二次）,“细胞因子风暴,免疫调节阈值假说,（Honor）,介质运送假说,（Alexander）,内皮细胞损伤学说,我们能够起死回生吗？,新学说、新技术、新策略,基础研究的结局,脓毒症临床研究的争议,相关定义的重新认识与评价,临床诊断新标准及分阶段诊断系统,临床防治措施与循证医学评估,早期目标治疗,小潮气量通气,严格控制血糖水平,重组人活化蛋白,C,抗凝治疗?,中等剂量糖皮质激素治疗,重新认识与评价脓毒症诊断,通过对患严重感染危重病人治疗的改善,制定一个脓毒症的分阶段系统,器官功能,障碍程度,机体反,应特征,感染性质,病前基础,状态,危重医学探索的最佳实践窗口：,集束化：1.早期目标治疗（EGDT）,Rivers,（1997-2000）,该研究共有 263 例病人被纳入,。,早期复苏治疗：将复苏时相提前至急诊科组,28天死亡率为33.3%vs.49.2%;,60天死亡率为44.3%vs.56.9%。,复苏目标,中心静脉压、血压和尿量等常用指标，,混合静脉血氧饱和度70%,复苏手段：输液、血管活性药物、输血等,，P=0.04-0.009,。,3.低潮气量通气（美国ARDS网，19961999）,通气理念已经由既往的仅追求血气“正常化”转向,“血气正常与肺保护并举”。,避免受损肺脏过度膨胀，减轻“继发性肺损伤”。,研究证明：使用AVC模式；TV 6ml/kg；平台压 30 cmH,2,O 的通气策略较经典通气（TV 12ml/kg；平台压 50cmH,2,O)获得更好的预后。,该研究共有10个ICU的861例病人被纳入，院内死亡率为31%vs.39.8%(P=0.007);28天病人脱机的天数为12天 vs 10天（P=0.007)；28天脱机病人的比例为65.7 vs 55(P 0.001)。,4.中等剂量糖皮质激素（Annane）,有价值的文献报告已经彻底否定大剂量、短疗程的糖皮质激素治疗策略(氢化可的松30mg/kg，1-2天)，而提倡使用中等剂量、长疗程的治疗方案（50mg/q 6h，持续7天）。,欧洲 19个ICU，300 例脓毒性休克纳入本研究，治疗组死亡率为 53，对照组死亡率为 63（P=0.023）。229 例病人（76.3%）呈现ACTH阳性反应，其中治疗组预后改善最明显。,值得注意：除了糖皮质激素外，治疗组同时给予氟氢考的松50g，1/日，连续7天，鼻饲。,Il-1Ra,5.脓毒症治疗:CBP-魔盾!,Il-6,C3a desArg,TNF,a,sTNFRII,C5a desArg,Il-1a,Il-8,Il-10,Factor D,sTNFRI,P A F,L P S,CRRT,争议的焦点与经验分享,1.不同的声音,24例早期败血症休克 随机进行 48 hrs 等容 CVVH(2L/h)vs 无 CVVH（对照）.,结论,早期 CVVH 并未降低循环细胞因子，过敏毒素水平及MOF,.,“,使用现有肾替代技术的血液滤过既不能调节循环细胞因子水平,也不能改善继发的多脏衰情况,Cole et al.CCM 2002,2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗?,U.S.,90次min和呼吸20次min，则建议于CBP治疗达72 h后终止治疗,合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长,动态监测CRP、IL-6、IL-10、HLA-DR水平变化,结合APACHE评分下降来辅助判断是否中止CBP,5:抗生素有效浓度的影响,CBP治疗超滤液中抗生素浓度与血浆水平相近,血液中水溶性抗生素丢失,维持有效血药浓度,根据置换液剂量及药代动力学，调整抗生素剂量,原因,措施,高容量血液滤过 HVHF,3-6 L/h for 24 h,4-6 L/h for 6 h,&2L/h for 18h,持续高流量,间断高流量（脉冲式）及持续低流量,CHVHF,PHVHF,治疗计划：探索CBP最佳实践窗口,CRRT,ECLS,SCUF,LiverSupport-HVHF,CPFA-CAST,MOST,CBP最佳实践窗口,稳定、均衡、持续调节免疫内稳态,改善器官或细胞生存内环境,提高脓毒症救治水平,治疗思维,技术措施,C,B,P,