脑血管疾病医学知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概 述,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,蛛网膜下腔出血,脑出血,概 念,脑血管疾病,(cerebrovascular disease，CVD)：,各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。,脑卒中,(stroke)：,急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的,临床事件,。,分 类,根据病理性质,：,（1,）,缺血性脑血管病,（2）,出血性脑血管病,脑血栓形成,腔隙性脑梗死,脑栓塞,分水岭脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑 血 液 供 应,颈内动脉系统(前循环)：,供应,：,眼部和大脑半球前3/5部分，,主要分支,眼动脉,脉络膜前动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,脑 血 液 供 应,椎-基底动脉系统(后循环)：,供应,：大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、脑干和小脑。,主要分支：,椎动脉,基底动脉,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,脑 血 液 供 应,脑底动脉环(Willis环),：,组成：,双侧,大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉,和,后交通动脉,。,功能：,对脑血液供应发挥调节和代偿作用。,大脑中动脉供血,大脑半球背外侧面2/3，包括额叶、顶叶、和岛叶、内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球和尾状核等,。,大脑前动脉供血,大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4皮质及皮质下白质，深穿支供应内囊 前肢、尾状核、豆状核前部。,脑血液供应,颈内动脉,和,椎基底动脉,通过几组吻合支形成丰富的侧支循环，其中最重要的是,脑底动脉环,(Willis环)，其他还有颈内动脉与颈外动脉分支间侧支循环如颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的颞浅动脉、颈外动脉的脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉间吻合，椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间侧支循环，大脑前、中、后动脉分支间吻合等，均有脑血流调节及代偿作用，但脑动脉深穿支吻合较少，脑血流代偿作用较差。,脑血液循环调节及病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感：,脑重：1500g，占体重的2%-3%，流经脑组织血液750-1000ml/min，占心搏出量的20%，脑组织占全身耗氧量的20%-30%，能量来源于糖有氧代谢，几乎无能量储备。,脑血流（cerebral blood flow，CBF）调节,：CBF有自动调节机制，与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。,病 因,血管壁病变,：,动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化、动脉炎、发育异常等,；,心脏病和血流动力学改变,：,高血压、低血压、风心、房颤等；,血液流变学异常及血液成分异常,：,其他,：,颈椎病、各种栓子、脑血管痉挛、外伤等。,危 险 因 素,无法干预的危险因素,：,高龄、种族、性别、遗传、环境等。,可以干预的危险因素,：,高血压,：最重要和独立的危险因素；,心脏病,：心瓣膜病、房颤、冠心病等；,糖尿病,：是脑血管病的重要危险因素；,高同型半胱氨酸血症,：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和TIA的独立危险因素；,吸烟和酗酒；高脂血症；其他,。,脑卒中预防,包括：,一级预防,：有卒中倾向、尚无卒中病史个体的预防；,二级预防,：对已发生卒中或有TIA史的个体预防。,都能降低脑卒中的发病。,短暂性脑缺血发作,(transient ischemic attack，TIA),概 念,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA),：局灶性脑缺血导致,突发短暂,性、,可逆,性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟以内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或脑CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统TIA,24小时,内完全恢复，不留任何症状和体征，但常有,反复,发作。,病 因,TIA,病因尚不完全清楚，是多病因综合征：,微栓子学说,；,Fisher,（,1954,）提出微栓子学说,脑血管痉挛学说,；,血液成分异常或血流动力学改变；,其它：血管炎、小灶性出血、脑外盗血综合征、颈椎病等、,临 床 表 现,好发年龄,：,50,70,岁中老年人，男多于女,特点,：,起病突然；,历时,短暂；,24,小时内完全恢复，无后遗症；,可反复发作,。,临 床 表 现,颈动脉系统,TIA,：,常见症状,：,对侧单瘫或轻偏瘫,特征性症状,：,眼动脉交叉瘫和,Horner,征交叉瘫；主侧半球受累出现失语症,可能出现的症状,：对侧偏身麻木或感觉减退；对侧同向偏盲。,临 床 表 现,椎基底动脉系统,TIA,：,常见症状,：,眩晕、平衡障碍,特征性症状,：跌倒发作（,drop attack),；,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia,，,TGA),；,皮质盲。,可能症状,：球麻痹、小脑性共济失调、意识障碍、交叉性麻痹等,辅 助 检 查,EEG,、,CT,、或,MRI,检查,：,大多正常，部分病人可有小梗死灶或缺血灶；,TCD,：,可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块；,血,Rt,和血生化检查,：可发现血液成分改变。,TIA后弥散图像,诊 断,绝大多数,TIA,病人就诊时症状已消失，故诊断主要靠病史，有典型病史者诊断不难，但要进一步查找病因，有助于确定治疗方案。,鉴别诊断,可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）或小卒中：,症状体征超过24小时，可在数日3周内完全或近于完全恢复。,短暂发作性神经疾病：,如癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、内耳性眩晕、晕厥、以及严重性心律失常。这组疾病可引起头晕、晕倒、意识丧失，但通常缺乏局灶性神经症状体征。,多发性硬化、脑膜瘤、脑内寄生虫等：,治 疗,治疗目的：,消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病人应采取有效治疗，防止脑梗死发生。,治 疗,病因治疗,：高血压、糖尿病、高脂血症等。,药物治疗,：,抗血小板聚集剂,：阿司匹林：小剂量应用，一般,50,300mg/d,；,噻氯匹定；奥扎格雷钠；潘生丁等。,抗凝药物,：肝素；低分子肝素,(,钙,/,钠,),；华法林。,其他,：扩血管药物；扩容药物；钙拮抗剂,(,尼莫地平、西比灵,),；中医中药类。,外科手术,：颈动脉内膜切除术；血管内支架植入术。,预防：,治疗致病因素；健康生活习惯；,ASA,。,预 后,未经治疗或治疗无效的病例，约,1/3,发展为脑梗死，,1/3,继续发作，,1/3,可自行缓解,。,脑血栓形成,（cerebral thrombosis,CT）,脑梗死,(cerebral infarction,，,CI),：,缺血性卒中的总称。,包括,概 念,脑血栓形成、,腔隙性脑梗死,脑栓塞,脑分水岭梗死,脑血栓形成,(cerebral thrombosis,CT),：,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,血管壁变狭窄,或,在狭窄的基础上,形成,血栓,，造成脑局部血流减少或中断，脑组织缺血、缺氧而软化坏死，出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语等，是常见的急性脑血管病。,病 因,脑动脉粥样硬化：,是基本病因，高血压、糖尿病、高脂血症可加速疾病的进程。,脑动脉炎,血液系统疾病,先天性血管畸形，肿瘤,等,病 理,脑血栓形成发生率：,颈内动脉系统占4/5，椎基底动脉系统占1/5,依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。,病理：,闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎性改变血栓形成或栓子。梗死区脑组织软化、坏死，伴脑水肿和毛细血管周围点状出血，大面积脑梗死可发生出血性梗死。,病 理 分 期,超早期,(6,小时内,),：,组织改变不明显,急性期,(,小时,),：,缺血脑组织苍白、肿胀，神经元、胶质细胞及内皮细胞呈缺血改变,坏死期,(,小时,),：,大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，炎细胞浸润，脑组织明显水肿,软化期,(,天周,),：,病变区液化变软,恢复期,(,周后,),：,液化坏死脑组织被清除，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊,病理生理,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感：,阻断血流30秒脑代谢发生改变，1分钟神经元功能活动停止，超过5分钟可发生梗死。,脑梗死病灶组成：,由中心坏死区及周围的,缺血半暗带,（ischemic penumbra）组成。保护缺血半暗带的可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键。,再灌注时间窗：,脑梗死区血流再通存在时间性，在有效时间内恢复血流，脑组织损伤可恢复，有效时间称再灌注时间窗。经研究证实缺血超早期治疗时间窗为6小时。,临床类型1,根据症状体征演进过程分为,1、完全性卒中,2、进展性卒中,3、可逆性缺血性神经功能缺损(RIND),临床类型2,依据临床表现，特别是神经影像学检查证据分为：,1、大面积脑梗死,2、分水岭梗死,3、出血性脑梗死,4、多发性脑梗死,临 床 表 现,一般特点,：,动脉粥样硬化性脑梗死多见于,中、老年,，动脉炎性脑梗死以中青年多见；,常,静息,状态,发病,，部分病人有,TIA,前驱症状,如肢体无力及麻木、眩晕等；,神经系统局灶性症状和体征多在发病后,10,余小时或,1,2,天内达高峰；,多无意识障碍或仅有轻度意识障碍,(,脑干梗死及大面积脑梗死除外,),；,神经系统体征表现为偏瘫、失语等症状。,临床综合症1,颈内动脉闭塞综合症：,病情差异较大，主要取决于侧支循环状况。可出现单眼一过性黑矇或Horner征，伴对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉减退，如优势半球受累，可出现失语。,临床综合症2,大脑中动脉闭塞综合症：,主干闭塞：,对侧中枢性面、舌瘫及三偏征；完全性失语或体像障碍。,皮质支闭塞：,对侧面部及上肢瘫痪，下肢瘫痪较轻或不受累，运动性失语或感觉性失语。,深穿支闭塞：,以腔隙梗死多见，可出现对侧均等性上下肢瘫痪伴中枢性面舌瘫，对侧偏身感觉障碍等。,临床综合症3,大脑前动脉闭塞综合症,前交通动脉前主干闭塞可无症状；,前交通动脉后主干闭塞：,对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫痪，伴小便潴留或尿急，淡漠，反应迟钝，运动性失语。,皮质支闭塞：,对侧下肢瘫痪，可伴对侧下肢感觉障碍，精神异常。,深穿支闭塞,：,对侧中枢性面舌瘫上肢轻瘫。,临床综合症4,大脑后动脉闭塞综合症,主干闭塞：,可出现对侧同向性偏盲，黄斑视力可不受损。,深穿支闭塞：,红核丘脑综合征：,病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍。,丘脑综合征：,对侧深感觉障碍，自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和舞蹈样动作。,临床综合症5,椎-基底动脉闭塞综合症：,主干闭塞：,眩晕，恶心呕吐，四肢瘫，昏迷和高热。,不全闭塞：,可出现交叉性瘫痪。,基底动脉尖综合症：,基底动脉尖分出两对动脉，分别是小脑上动脉和大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。可出现眼球运动障碍及瞳孔异常。意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆力障碍。无明显肢体运动及感觉障碍。脑CT或脑MR检查示双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病变。,临床综合症6,小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：,也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)；交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)；同侧Horner征(下行交感神经纤维)；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。,辅 助 检 查,影像学检查,：,颅脑,CT,：,多数脑梗死病人发病,24,48 h,后梗死区出现低密度灶。,(,脑干、小脑的梗死，,CT,往往不能正确分辨,),；,脑,MRI,：,脑梗死数小时后，即可于梗死区发现长,T1,长,T2,信号，对后颅凹的梗死诊断意义优于,CT,。,DWI,和,PWI,成像,：,DSA/MRA/CTA,；,腰穿,CSF,；,TCD,及颈部动脉彩超；,其他：如血流变学检查（包括血脂、血糖），血常规，,SPECT/PET,等。,诊 断,多,静态,起病，出现,局灶,性神经功能缺损,症状,超过,24 h,，,症状体征符合脑血管解剖；,脑,CT,出现与症状、体征定位相符的,低密度灶,；,排除出血、瘤卒中及炎性疾病。,注意查找病因和危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）。,治 疗,急性期治疗原则,超早期治疗,：,3,6,小时内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞；,个体化治疗,防治并发症,整体化观念,：对症、支持治疗，早期康复，危险因素的预防性干预等。,治疗方法,对症治疗,：维持生命功能和处理并发症。,血压,：急性期除非血压过高，一般不用降血压药；,防治脑水肿,：当大面积梗死出现颅内压增高史应用脱水剂。,防治并发症,：感染、应激性溃疡、症状性癫痫等。,保持水、电解质平衡。,超早期溶栓治疗,：,静脉溶栓和动脉溶栓,药物：尿激酶,100,150,万,IU,，,半小时内滴入,适应证,：,发病,3,6 h,内；年龄,75,岁；肌力,3,级；,SBP200mmHg,或,DBP15ml,，,蚓部血肿,6ml,，,出现脑干受压或急性阻塞性脑积水；脑室出血，导水管梗阻，脑叶或壳核中至大量出血,(4050ml),或有血管畸形、血管瘤等的证据。,常用手术,方法,：,小脑减压术；开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；脑室引流术；立体定向血肿引流术,(,包括微创颅内血肿清除术,),。,康复治疗,预 后,病死率高；,脑水肿、,ICP,增高、脑疝形成为致死主要原因；,预后与出血量及出血部位关系密切，脑干、丘脑及大量脑室出血预后差。,