代ARB傲坦高血压优化治疗的选择.ppt

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2002,62%,的脑血管病、,49%,的,缺血性心脏病与血压控制欠佳有关,2007ESH/ESC,欧洲高血压指南,2009ESH/ESC,指南再评价,2010,版中国高血压防治指南,2012KDIGO,：,CKD,血压管理指南,2009,2011,2007,2012,2012,加拿大高血压指南,为了优化血压管理，,近年来各国指南推陈出新,2010,2011NICE,高血压指南,2013,2013ESH/ESC,高血压指南,2014JNC8,血压达标仍,是,心脑血管获益的根本途径,联合用药是血压达标的重要手段,关注,24,小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险,随指南更新，高血压治疗策略更加优化,JAMA,.doi:10.1001/jama.2013.284427,万变不离其宗,-,指南强调血压达标的重要性,JNC-8,再次强调：高血压治疗的最重要目标是达到并维持目标血压！,冠心病事件,卒中,研究,事件,相对风险,相对风险,研究,事件,相对风险,相对风险,数量,数量,95%CI 95%CI,数量,数量,95%CI 95%CI,血压差异研究,无血管疾病病史,2634290.79(0.72 to 0.86)2528430.54(0.45 to 0.65),冠心病病史,3758150.76(0.68 to 0.86)129840.65(0.53 to 0.80),卒中病史,135670.79(0.62 to 1.00)1315930.66(0.56 to 0.79),所有研究,7198110.78(0.73 to 0.83)4554200.59(0.52 to 0.67),队列研究,6110450,0.75(0.73 to 0.77),612939,0.64(0.62 to 0.66),0.5,0.7,1,1.4,2,0.5,0.7,1,1.4,2,0.5,0.7,1,1.4,2,治疗组更好,安慰剂组更好,高血压降压治疗显著减少终点事件,147,项随机临床试验的荟萃分析,Law MR,et al.BMJ.2009;338:b1665,下降,10mmHg,收缩压,和,/,或者,5mmHg,舒张压,治疗组更好,安慰剂组更好,-45%,*,-36%,*,-25%,*,-21%,*,-14%,达标患者对比未达标患者,事件降低比例,(%),致死和非致死性心脏事件,致死和非致死性卒中,全因死亡,心衰入院,心肌梗死,31,个国家、,942,个试验中心，随机、双盲、平行对照试验,*,p0.05 vs,不达标患者,达标指收缩压,140mmHg(,治疗,6,个月内,),Julius S,et al.,Lancet.2004,363(9426):2022-31.,Weber MA,et al.Lancet.2004,363:2049-51.,VALUE,研究显示：降压,6,个月内心血管事件风险,血压达标患者显著低于未达标患者,降压达标仍是心脑血管获益的根本途径,大多数高血压患者目标血压为,140/90mmHg,140/90 mmHg,高血压患者达标的基本要求,ESC/ESH,联合主席,Mancia,指出：基于众多研究表明血压高于,140/90mmHg,与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于,简化,临床医生对高血压患者的,管理,统一降压目标值更利于简化,血压管理，体现了对群体血压达标的重视,ESH/ESC 2013,：降压治疗的策略和药物选择,推荐内容,推荐级别,证据水平,利尿剂，,-,阻滞剂，,CCB,，,ACEI,，,ARB,均可作为,高血压起始治疗和维持治疗的药物，单用或联合用药都可,A,在某些特定的情况下有些药物是优选，是因为他们有相关的临床证据或针对某种靶器官损害的患者有更好的疗效,a,C,血压显著升高（高于目标血压,20/10mmHg,）或高危高血压患者，,考虑起始联合治疗,b,C,不推荐两种,RAS,抑制剂联合使用,A,其他组合的联合用药对降低血压是有益的。,然而，更加推荐有临床证据的组合。,a,C,由于减少了每天服药的数量，提高了患者的顺应性，,推荐使用固定剂量的复方单片制剂,b,B,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ARB,可以作为高血压治疗的起始治疗药物,JNC8,Mancia et al.J Hypertens 2013:31:1281-1357,新指南再次扩大了,ARB,的适用人群,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2013ESH/ESC,指南,ARB,适用人群,2007ESH/ESC,指南,ARB,适用人群,左室肥厚,O,O,无症状动脉粥样硬化,微量白蛋白尿,O,O,肾功能不全,O,糖尿病肾病,既往卒中,O,既往心梗,O,O,心衰,O,O,房颤预防,O,房颤,ESRD/,蛋白尿,O,蛋白尿,代谢综合征,O,O,糖尿病,O,糖尿病肾病,其他,ACEI,所致干咳,JNC,JNC 8,Redon J,Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2009 Sep;10(3):147-56.,众多头对头研究显示,奥美沙坦降压幅度超越其他,ARB,收缩压降幅,(mmHg),OLM,：奥美沙坦,LOS,：,氯沙坦,VAL,：,缬沙坦,IRB,：厄贝沙坦,CAN,：坎地沙坦,更强降压,Oparil,研究,8,周,OLM,20,LOS,50,VAL,80,IRB,150,Stumpe,研究,12,周,OLM,10,LOS,50,Brunner,研究,8,周,OLM,20,CAN,8,Liau,研究,12,周,OLM,20,LOS,50,Giles,研究,8,周,OLM,40,LOS,100,VAL,160,奥美沙坦降压幅度与氨氯地平相当,安慰剂,(n=54),OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),24-hr ABPM,DBP(mm Hg),SBP(mm Hg),安慰剂,(n=54),24-hr ABPM,OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),DBP,SBP,Chrysant SG et al.J Hum Hypertens.2003;17(6):425-432.,-12.3,-7.7,-7.0,更强降压,*,*,*,*,*,P 0.05 vs.,安慰剂,NS,奥美沙坦,vs.,氨氯地平,平均基线血压,:154/95-96 mm Hg,.,众多头对头研究显示,奥美沙坦降压达标率超越其他,ARB,血压达标患者,(%),*,*,*,140/90(,诊室,BP),140/90(,诊室,BP),130/80(24-h ABPM),125/80(24-h ABPM),BP,目标值,*,Smith et al.,2,Brunner et al.,3,Giles et al.,4,Oparil et al.,1,OLM,20,LOS,50,VAL,80,IRB,150,OLM,20,CAN,8,OLM,20/40,LOS,50/100,VAL,80/160,OLM,20,LOS,50,VAL,80,IRB,150,Oparil et al.Am J Hypertens 2005;18:28794,Smith et al.Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:4150,Brunner et al.Clin Drug Invest 2006;26:18593,Giles et al.J Clin Hypertens 2007;9:18795,*,p,0.05;*,p,0.01;,p,0.001 vs OLM,更高达标,更高达标,奥美沙坦治疗,8,周,降压达标率超越氨氯地平,安慰剂,(n=54),OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),ABPM SBP,130 mmHg,Chrysant SG et al.J Hum Hypertens.2003;17(6):425-432.,-7.7,-7.0,*,*,P 0.001 vs.,安慰剂；,P 0.001 vs.,氨氯地平；,P,=,0.02 vs.,安慰剂；,P,=,0.01 vs.,氨氯地平；,P 0.003 vs.,安慰剂,平均基线血压,:154/95-96 mm Hg,.,安慰剂,(n=54),OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),ABPM DBP,85 mmHg,-7.7,-7.0,*,第,8,周血压控制率,(%),第,8,周血压控制率,(%),随指南更新，高血压治疗策略更加优化,血压达标仍,是,心脑血管获益的根本途径,联合用药是血压达标的重要手段,关注,24,小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险,众多大型临床研究证实：,降压达标常需两种或以上降压药物联合,1.UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703713.2.Estacio RO,et al.Am J Cardiol.1998;82:9R14R.,3.Lazarus JM,et al.Hypertension.1997;29:641650.4.Hansson L,et al.Lancet.1998;351:17551762.5.Kusek JW,et al.Control Clin Trials.1996;16:40S46S.6.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345:851860.7.ALLHAT.JAMA.2002;288:29983007,1,药物个数,2,3,4,SBP,140/DBP,90,ALLHAT,7,SBP,135/DBP,85,IDNT,6,MBP 92,AASK,5,DBP 80,HOT,4,MBP 92,MDRD,3,DBP 75,ABCD,2,DBP 85,UKPDS,1,BP,目标值,(mmHg),研究项目,降压达标已进入优化联合治疗时代,不治疗,序贯治疗,阶梯治疗,联合治疗,认为高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它,优化联合治疗,20,世纪,60-70,年代,20,世纪,70-80,年代,20,世纪,90,年代,序贯治疗方案是采用不同降压机制药物先后轮换治疗，试图依据升压机制找出一种药物对具体患者进行针对性治疗,曾提出过血流动力学分型、交感神经功能分型和血浆肾素活性分型等指导治疗,阶梯治疗方案以一种固定的模式进行治疗，例如从噻嗪类利尿剂开始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物,联合治疗方案则采用不同降压机制的药物,2,种或,3,种，以合适的剂量进行不同组合，对临床不同类型高血压进行治疗,优化联合治疗方案，可进一步降低心脑血管事件，带来更多获益,现今,真实世界临床数据显示 以,ARB,为基础的联合治疗方案血压达标率更高,以,ARB,为基础的联合方案组,血压达标率,以非,ARB,为基础的,联合方案组,P=0.004,0,Petrella R,et al.Clin Ther.2011,33(9):1190-1203.,一项回顾性分析，纳入,17,万加拿大高血压患者数据,旨在比较,ARB vs,非,ARB,治疗方案的降压疗效,Mancia et al.J Hypertens 2013:31:1281-1357,ARB/HCTZ,及A,RB/CCB,联合方案,是新指南推荐的优选方案之一,优选方案：,ARB+HCTZ,；,ARB+CCB,；,ACEI+HCTZ,；,ACEI+CCB,；,利尿剂,+CCB,不推荐组合：,ARB+ACEI,ARB/HCTZ,及A,RB/CCB,复方制剂,的成分差别仅在,ARB,氢氯噻嗪,氯沙坦钾,厄贝沙坦,缬沙坦,奥美沙坦酯,其他,替米沙坦,氨氯地平,氯沙坦钾,厄贝沙坦,缬沙坦,奥美沙坦酯,其他,替米沙坦,缬沙坦,160/12.5,厄贝沙坦,300/12.5,奥美沙坦,20/12.5,缬沙坦,160/25,厄贝沙坦,300/25,奥美沙坦,20/25,奥美沙坦,/HCZT,联合治疗的降压幅度,优于其他,ARB/HCTZ,Ram et al.J Clin Hypertens 2004;6:56977,深色为,SBP,浅色为,DBP,更强降压,160,155,145,135,130,125,120,115,110,105,140,150,平均动态,SBP(mmHg),0,4,8,12,20,24,16,给药后的时间,(,小时,),OLM/AML(n=96),OLM/HCTZ(n=101),第,0,周,(,基线,),AML/HCTZ(n=83),Izzo et al.J Clin Hypertens 2011;13:873-80,奥美沙坦联合,HCTZ,降压幅度优于,氨氯地平联合,HCTZ,更强降压,130/85,第,8,周,第,16,周,第,24,周,130/85,130/85,140/90,140/90,140/90,N=198,DBP,DBP,DBP,SBP,SBP,SBP,-10.7,-16.1,-18.2,-17.7,-29.3,-33.7,-40,-30,-20,-10,0,35.2,69.3,87.7,58.7,83.2,93.3,20,40,60,80,100,BP,改变,(mmHg),BP,达标的患者,(%),OLM+HCTZ+AML,OLM+HCTZ,OLM,BP,目标,Neutel et al.J Clin Hypertens 2004;6:16874,以奥美沙坦为基础的联合方案血压达标率高,BP,降低,SBP,更高达标,随指南更新，高血压治疗策略更加优化,血压达标仍,是,心脑血管获益的根本途径,联合用药是血压达标的重要手段,关注,24,小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险,高血压患者的,24,小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,24,小时平均血压,诊室血压,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,血压存在,24,小时节律变化,24,小时血压、清晨和夜间,等高危时段血压与心血管事件关系密切,1.Christian Foerch,et al.Circulation.2008;118:284-290.,.,2.Sega R,Facchetti R,Bombelli M,et al.Circulation.2005,111(14):1777-83,前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段,一天中的时间点,5,000,4,000,3,000,2,000,1,000,0,0,1,2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,N=44251,卒中事件例数,3,23,清晨时段,该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了,44251,例患者,2000,年至,2005,年间发生卒中的时间点,该图所示为研究基线时，不同时间点卒中发生的变化,心血管死亡风险增加,(%),各种血压测量手段对收缩压上升,10mmHg,预后的预测值,基线收缩压,130mmHg,140mmHg,150mmHg,诊所血压,家测血压,白天血压,24h,血压,夜间血压,2011 NICE,指南,2011,加拿大高血压指南,Clinical management of primary hypertension in adults.NICE clinical guideline 127,www.theheart.org/article/1267237.do,Rabi DM,et al.Can J Cardiol.2011,27(4):415-433.,若诊室血压,140/90mmHg,，,须行,ABPM,以确诊高血压,2011,年，,NICE,和加拿大指南均推荐,ABPM,和,HBPM,用作高血压诊断的依据,近年来，,ABPM,在高血压管理中的地位得到提升,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压,(I B),诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测,CV,风险,(IIa B),诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合考虑,ABPM,或,HBPM,的使用,(IIb C),新指南再次强调,ABPM,在高血压管理中的重要性,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,-10,-8,-6,-4,-2,0,DSBP(mmHg),DDBP(mmHg),按初始,BP,、患者数、年龄、性别和剂量校正,安慰剂,氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,坎地沙坦,替米沙坦,奥美沙坦,依普罗沙坦,安慰剂,氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,坎地沙坦,替米沙坦,奥美沙坦,依普罗沙坦,Fabia et al.J Hypertension,2007;25:13271336,荟萃分析显示：,奥美沙坦,24,小时降压幅度超越其他六种,ARB,更平稳降压,对,35,项监测了,24,小时动态血压的,ARB,研究进行的系统回顾。涉及的,ARB,类药物及剂量,:,坎地沙坦,816mg/d,；依普罗沙坦,600900mg/d,；厄贝沙坦,150300mg/d,；氯沙坦,50100mg/d,；奥美沙坦,2040mg/d,；替米沙坦,4080mg/d,；缬沙坦,80160mg/d,用,24h,血压评价,ARB,降压作用的强弱及其影响因素；观测每种药物对诊室、,24h,、日间、夜间及服药后,24h,最后,4-6h,血压的影响,Fabia et al.J Hypertension,2007;25:13271336,荟萃分析显示：奥美沙坦在,24,小时的最后,4,小时内降压幅度超越其他六种,ARB,舒张压变化,(mm Hg),缬沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦,依普罗沙坦,P=0.04,P=0.02,0,-2,-4,-18,-6,-8,-10,-12,-14,-16,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,收缩压变化,(mm Hg),奥美沙坦,氯沙坦,安慰剂,更平稳降压,荟萃分析显示：奥美沙坦在,24,小时的,最后,4,小时内降压达标率更高,各,ARB,在,24,小时的最后,4,小时内的,ABPM,达标率,(,140/90mmHg),*p0.05 VS,奥美沙坦；,*,*,p0.001 VS,奥美沙坦,Redon J,Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2009 Sep;10(3):147-56.,目标达成率,(%),OLM,LOS,更平稳降压,在安全性方面,一项基于,13,万人的荟萃分析显示,奥美沙坦在,ARB,同类药物中停药率最低,Mancia G,et al.J Hypertens 2011;29:1012-1018.,Captopril,Moexipril,Spirapril,Fosinopril,Quinapril,Benazepril,Trandolapril,Delapril,Cilazapril,Lisinopril,Enalapril,Perindopril,Zofenopril,Ramipril,Losartan,Eprosartan,Telmisartan,Irbesartan,Candesartan,Valsartan,Olmesartan,标化停药率,(100,患者,/,月,),0,10,20,30,40,0,2,4,6,8,10,12,ACEIs,ARBs,标化停药率,(100,患者,/,月,),奥美沙坦不仅拥有卓越的降压达标优势，,且还提供了独特的血管保护作用,血管重塑,微炎症状态,高血压,动脉粥样硬化,血管重塑发生逆转,炎性标记物降低,血压大幅而持久的,下降,在人类证明斑块消退,VIOS,研究,EUTOPIA,研究,Oparil et al.2001-2002Brunner et al.2003-2006Smith et al.2005,Barrios et al.2007,Zannad et al.2007,Fabia et al,2007,MORE,研究,OLIVUS,研究,VIOS:,奥美沙坦减轻血管重塑,最终的,BP,，阿替洛尔组：,125/78 mmHg,最终的,BP,，奥美沙坦组：,120/78 mmHg,N=11,N=22,N=27,阿替洛尔,奥美沙坦,血管壁厚度,/,管腔直径,(%),*,p0.001,11.0,16.0,15.5,14.9,11.1,10.0,12.0,14.0,16.0,18.0,基线,第,1,周,第,52,周,第,1,周,第,52,周,Smith et al.,J Am Soc Hyper,2008 2:16572,MORE,研究：,奥美沙坦显著降低,斑块体积,11.5*,(n=36),0.6,(n=41),1.7,(n=42),0.6,(n=35),高于平均值,(33.7 L),低于平均值,(70,奥美沙坦,他汀类药物,缺血性心脏病,粥样斑块体积,%,血管疾病,HbA1c7.5%,(,基线期,),95%CI,2.85,(0.69-6.01),3.41,(1.58-6.72),0.76,(0.45-0.89),0.84,(0.68-1.10),3.08,(1.33-5.14),1.91,(0.83-2.88),2.25,(0.71-3.27),0.1 1 10,降压达标,是,心脑血管获益的根本途径，且治疗策略已进入优化联合治疗时代,优化高血压管理还需重视,24,小时血压,达标,奥美沙坦,更强降压，更高达标，更平稳降压，无论单药还是作为联合用药的基础用药，均,符合我们对高血压,治疗,药物的需求,奥美沙坦具有独特抗动脉粥样硬化作用，降低高血压患者远期心血管事件风险,结论,