癫痫手术的并发症谭启富.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版文本样式,癫痫手术的并发症谭启富,癫痫,手术,的主要目的是完全或部分控制癫痫发作，但必须避免或减少并发症,。,本文目的：引以为鉴，“失败乃成功之母”,个人咨询资料,:,全国,45,家医院在,2012,年,1,月至,12,月内共行癫痫手术,5325,例。,发展？进步？,并发症？,%,I,癫痫手术一般并发症发生率,并发症类型,病人总数,并发症数,频率（,%,）,轻微内科并发症,4,843,247,5.1,重的内科并发症,2,697,41,1.5,感染,4,132,126,3.0,无菌性脑膜炎,887,3,3.6,深静脉血栓,/,肺栓塞,1,905,19,1.0,颅内血肿,2,634,66,2.5,肺炎,802,6,0.7,脑脊液漏,603,51,8.5,脑积水,1,169,12,1.0,Epilepsia 2013,；,54(5),：,840,II,癫痫手术后神经系并发症发生率,并发症类型,病人总数,并发症数,频率（,%,）,轻微神经并发症,5,866,639,10.9,重度神经并发症,5,095,238,4.7,轻度颅神经障碍,2,589,54,2.1,重度颅神经障碍,1,314,5,0.4,视野缺失（小）,1,869,241,12.9,视野缺失（大）,3,399,73,2.1,失语（轻）,4,029,148,3.7,失语（重）,2,131,18,0.8,轻度记忆力减退,1,068,54,5.1,重度记忆力减退,1,962,13,0.7,偏瘫（轻）,4,335,145,3.3,偏瘫（重）,4,841,89,1.8,精神障碍（轻）,1,373,75,5.5,精神障碍（重）,570,11,1.9,Epilepsia 2013 54(5):847,病例,1,：,外伤性右颞顶叶癫痫、术后颅内感染、急性炎性脑梗塞,白,XX,，,14,岁，男,主诉：左侧肢体发作性抽搐,5,年,病史：出生后,10,个月时，有外伤性“右脑出血”但遗留有左侧肢体畸形。,5,年前开始发作性左侧肢体抽搐，意识清楚。每月发作,20,次左右。,体格检查：,左手呈爪形，挛缩，腕关节屈曲，不能外展，左上肢肌张力增高，肌力,III,级。左下肢远端肌力,4,一,5,级。,韦氏智力测验：,智商（,IQ,）,44,（属低下范围）。,VEEG,：,有临床发作，蝶骨电极提示右颞叶有痫样放电。,MRI,：,右颞叶、顶叶软化灶伴胶质增生，右海马萎缩伴右海马硬化。,MRS,：,右侧海马区峰值,55,，左侧峰值达,179,。,手术：,（,1,）在显微镜下进行右前颞叶切除，中央区皮质行,MST,手术,（,2,）当检查有无残腔出血时，麻醉意外、再次行气管插管后继续止血，结束手术。回病房已清醒。,术后,1,天：,脑,CT,检查：未见异常。,术后,1,周,：,高热,39.8,，腰穿脑脊液白细胞,：,210,。脑脊液淡黄微混，潘氏实验（,+,），蛋白,：,1184mg/L,，糖,：,1.75Mmol/L,。血,、,脑脊液培养阴性，图片染色找到革兰氏阴性杆菌,。,行脑,CT,扫描，右侧大脑半球大面积梗死。,行气管切开术，经静滴和鞘内多种抗菌素、改善微循环，并静脉给予东菱迪芙纤溶，脱水药等方法抢救，意识逐步好转，体温下降至正常。,术后,20,天左右病人好转。,术后,1,个月复查脑,CT,示梗死区已消失，癫痫未发。,术后,1,年随访，仍继续用卡马西平，癫痫不发作。,术后,1,月复查颅脑,CT,提示脑梗死消失,男,，,35,岁,按常规行左前颞叶切除术、回病房后病人神志己完全清醒。,病例,2,：,左颞叶癫痫、术后并发左额颞顶部硬脑膜外血肿,次日晚间病人诉头痛，嗜睡，再查脑,CT,示硬膜外积血形成血肿。急诊行硬脑膜外血肿清除术。血肿量计,50,毫升左右。,2,天后病人意识完全恢复正常,。,结果与随访：出院后,4,年及,7,年随访，癫痈完全消失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。,结果与随访：,出院后,4,年及,7,年随访，癫痈完全消失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。,洪，男，,23,岁。,病史：癫痫,10,年，部分性局灶发作（左侧肢体僵硬，无力和麻感）伴全身強直一阵挛发作。,体检：右利手，除左手指活动不灵活、力差，视野有双侧同向视野缺失。,病例,3,：,脑,MRI,：,右侧大脑半球萎缩征，以颞，顶枕叶显著，右侧室扩大，后角呈脑穿通畸形，表浅脑沟增宽，右侧海马体积明显小于左侧。,脑,MRS,（磁共振谱分析）：,右侧海马,NAA,峰值降低,脑电图：,右大脑半球异常,EEG,诊断,:,右侧大脑半球萎缩，伴右侧室脑穿通畸形，继发性、症状性、难治性癫痫。,手术：,右前颞叶切除右枕叶皮质热灼术。,在切除过程中其脉络丛经双极电凝呈细条状。术后当天，麻醉清醒后，发现左侧肢体瘫痪，左侧肢体肌力,1-2,级，上肢差，急诊行脑,CT,扫描，未见颅内出血，血肿，梗塞灶，有脑肿胀征象。,术后第,2,天,：,再次脑,CT,扫描，发现右侧内囊区低密度影（梗塞区），考虑为右脉络前动脉分枝损伤所致。,按照脑梗塞治疗，给予低分子右旋糖酐液静滴，和复方丹参液静滴，应用神经营养药，高压氧治疗，针灸及肢体物理治疗。,术后,1,个月内,：,病人右侧偏瘫逐渐恢复，尤以右下肢恢复较快，只是右手腕及指关节恢复最慢。术后,29,天出院继续恢复。术后,40,天复查,EEG,，未见痫波。,术后,2,个月,：,右侧偏瘫基本恢复，但右腕关节及右手指关节活动不够灵活。复查脑,CT,，右内囊区梗塞灶明显。术后癫痫未发作，继续用苯妥英钠治疗和加强锻炼偏瘫侧肢体。,术后,8,年随访,：,痫发作消失，已停药，参加工作。右侧偏瘫恢复，但左手指屈伸力差，,EEG,未见癫痫波。,CT,扫描，右内囊区低密度影缩小。,讨论,1,：分类,一,发生率,%,原因,手术引起死亡,50,吸除颞角上方和外上方的髓质时损伤视辐射,（偏盲或超过象限）,24,接损伤视束、外侧膝状体、视辐射，牵拉,A.Ch.A及间脑视束梗塞,感染（脑膜炎脓肿）,0.5,手术器械、术中打开气化乳突小房,III、IV颅神经麻痹,1,中线区域切除是剥离其周围的蛛网膜过程中，损伤,III、IV颅神经,暂时的命名不能（,47天）,20,术后“神经麻痹性水肿”影响了语言区，切除颞下部的语言区或侵入颞叶外侧语言区深,持续性语言困难，特定记忆缺损,13,切除了重要的皮质区，牵拉,MCA或A.chA造成皮质或间脑梗死，切除重要的皮质区或中线区域（海马、杏仁核）较多发生于主侧（语言记忆）而不是非优势侧（空间视觉记忆）,记忆缺损,1,单侧颞叶切除，同时伴有对侧未被发现的海马功能异常或病理改变，,Wada试验阳性,暂时精神症状或抑郁,220,已存在精神方面疾病,讨论,2,：前颞叶切除术的并发症,DTI,示踪技术结合三维重建技术显示神经传导束：左图中金黄色纤维束为钩束，浅绿色纤维束为视辐射；右图显示,Meyer,袢。（朱献伦教授提供图片,),1,、,前颞叶切除术后的神经并发症操作性偏瘫,Manipulation Hemiplegia,是,Penfield W,5,首先报告和命名的。,2,、,操作性偏瘫并发的发生率,Penfield,等,168,例中发生,8,例，占,5%,，永久致残,4,例，占,2.5%.,Girvin,6,300,多例中，发生,1,例操作性偏瘫。,Jensen,（,1975,）在,2282,例颞叶切除术，永久性偏瘫占,2.4%,，暂时性偏瘫占,4.2%,。,瑞典一组,654,例，偏瘫者为,2.2%,。,另有人报告在,429,例偏瘫占,2.3%,。,Cohort,的,215,例中,2,例为操作性偏瘫。,Van Buren,报告发生率为,0.7%,。,Pollkey,报告占,2%,。,Behrens,报告占,1,，,8%,姚一，占,1.7%,，,杨治权等,9,，占,3.8%,。,一般认为癫痫术后偏瘫暂时的占,4%,永久偏瘫占,2%,。,3,、,操作性偏瘫的原因,手术操作时均深入到外侧裂及颞叶内侧，干扰到大脑中动脉邻近区域有关，牵拉到穿通血管，致使内囊损伤，血管痉挛，梗塞造成偏瘫。目前确定了脉络膜前动脉损伤是偏瘫的主要原因,在,Penfield,报道的,8,例颞叶切除后发生偏瘫的病人中，,7,例是由于大脑中动脉痉挛或栓塞所致。,Girvin JP,6,在文章中介绍在,300,多例颞叶切除术中仅,1,例发生偏瘫，并有脑,CT,显示有典型的的前膜络膜动脉分布区梗塞为证，认为是操作性偏瘫的原因。,Behrens,有,2,例操作时损伤脉络脉前动脉致内囊区梗死，也经术后,CT,证实,。,在杨治权等报告“的,26,例中，术后偏瘫,1,例，为脉络膜前动脉损伤所致。,姚一,8,报告,138,例，发生,1,例术后偏瘫，是过度电灼脉络膜丛引起。,在耶鲁大学早期手术的病例中，也发生,1,例对侧偏瘫，,MRI,发现是电凝脉络丛的结果。,谢谢！,