心脏起搏器新进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,自,1958,年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，,50,年来起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。,起搏器的历史,首例起搏器设计工程师,Rune Elmqvist,起搏器的历史,起搏器的历史,首例起搏器植入医生,Ake Senning,1986,年,Monaco Cardiostim,会议上三人共同受奖,起搏器的历史,植入人体的首例起搏器,起搏器的历史,起搏器的历史,1932,年,Hyman,发条驱动脉冲发生器,72,公斤,1952,年,Zoll,脉宽,2ms 75-150,伏 抢救,2,例,III,度,AVB+AS,症,1957,年,Weirich,直接刺激心肌抢救,III,度,AVB,1958,年,Furman,心内膜起搏,起搏器的历史,60,年代中叶开发和应用起搏器按需功能,(VVI,VVT),70,年代中叶开发和应用起搏器的可程控功能,(Programmability),1978,年 第一台双心腔起搏器应用在临床,80,年代中叶频率适应性起搏器应用在临床,90,年代末双心房,(,室,),起搏器应用在临床,起搏器的历史,1932,年,1958,年,1961,年,1960,年,1960S,1980S,起搏器的历史,分 代,类 型,时 间,功 能,缺 点,第一代,固律,(,率,),型,VOO,1958,年,起搏,起搏竞争性心律失常,第二代,按需型,VVI,1968,年,起搏,感知,起搏器综合征,第三代,生理型,DDD,1977,年,感知,生理性,起搏,AAI,综合征,DDD-PMT,DDDR,综合征,第四代,自动化,1992,年,感知,生理功能,自动化,起搏价格较贵,起搏器功能的进展,1,、,房室同步起搏,2,、,变时性起搏,3,、心室同步起搏,房室同步起搏,生理起搏概念的延展,VVI,DDD,从生理性起搏获得血液动力学益处,80S-90S,初,90S,中 90,S,后 现在,房室同步性,生理起搏概念的延展,第一阶段,DDD,起搏器优于,VVI,的原因,左房辅助泵作用达到最佳状 态，改善左室前负荷,正常人，心房的辅助泵的作用,15,45,，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要,生理起搏概念的延展,收缩期,舒张期,心房辅助泵,1,、房室同步起搏,2,、变时性起搏,3,、心室同步起搏,变时性起搏,生理起搏概念的延展,DDD,DDDR,传统的生理起搏概念,房室顺序,频率应答,1,、房室同步起搏,2,、变时性起搏,3,、心室同步起搏,变时性起搏,生理起搏概念的延展,DDD,DDDR,在长达,20,年的时间内，,DDDR,起搏器被误为最生 理化的起搏器,从生理性起搏获得血液动力学益处,80S-90S,初,90S,中 90,S,后 现在,房室同步性,变时性,生理起搏概念的延展,第二阶段,1986,死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异,MOST,试验,:,2010,例患者植入,DDDR,或,VVIR,起搏器,6,年随访结果,起搏技术遇到的新挑战,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,MOST,试验,:DDDR,模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的,2.6,倍,Risk of HFH,Cumulative%Ventricular Pacing,Within 95%confidence,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,生理起搏概念的延展,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,MOST,试验,:,当,VP40%,时,右心室心尖起搏比例每增加,10%,心衰风险增加,54%,Risk of HFH,Cumulative%Ventricular Pacing,Within 95%confidence,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,0,1,2,3,4,0,20,40,60,80,100,Cum%VP,Risk of AF relative to,DDDR patient with Cum%VP=0,MOST,研究,:DDDR+VP%,越大,=AF,的风险越大,起搏模式的生理化,既然上述研究中证实，右室心尖起搏比例的增加会带来房颤心衰危险性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险？,SAVE PACe,研究,这时起搏行业唯一通过大规模、前瞻性、对照性临床试验明确证实：,减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率,病人,:7212,岁,;EF=5810%,随访时间,:1.71.0,年,(,研究委员会提早中断了研究,),起搏百分比,(,中位数,):,传统,DDDR,组,vs,有减少心室起搏功能的,DDDR,组,心房,:71%vs.70%(p=0.96),心室,:99%vs.9.1%(,心室起搏减少了,90%,120ms，PR,间期,150ms,LVEF,60mm,理想的药物治疗,-,受体阻滞剂（至少3个月）,利尿剂、,ACEI/ARB、,安体舒通（1个月）；+/-地高辛,COMPANION,试验,死亡住院,死亡心血管事件住院,死亡心衰事件住院,死亡,心脏起搏新进展,无导线超声心脏起搏,生物学起搏,无导线超声心脏起搏,无导线超声心脏起搏,目前起搏器电极导线置入过程和术后有一定的合并症,电极,断裂,为解决这一问题的无导线超声心脏起搏已完成动物实验并进入临床中,方法,：,电极置入：特殊起搏电极,无导线,能刺激心肌,超声接受及转换电能器,超声波发射器,原理,：,发放超声波被电极接收器接收，,并转换为电能，起搏心脏,无导线超声心脏起搏,特殊电极,动物实验结果（,2006,）,可行性,心房、心室的,30,个部位起搏有效,转换后脉冲电压等于高于普通电压,安全性,热损伤较低,超声波穿过的组织损伤小,超声波发射与有效刺激有延迟,超声,发射,电脉冲,形成,传导,延迟,无导线超声心脏起搏,临床试验结果,：,2007,年,JACC,香港圣玛丽医院报告：,24,例，,77/80,个部位持续性夺获，,起搏阈值：,1.010.64V,病人无不适,窦律,右室,左室,双室,无导线超声心脏起搏,评价,无导线超声心脏起搏使 人看到了起搏新能源及无导线起搏的希望与曙光,临床应用还需进一步研究,电极的长期固定,微型超深波发射仪及置入,无导线超声心脏起搏,心脏生物学起搏,定义：,应用生物学方法（,基因治疗或干细胞技术）构建心脏新的起搏点，替代受损的心脏传导系统，为缓慢性心律失常的治疗提供新的手段。,2003,年,Rosen,教授最早提出这一概念,微电极阵列记录到发自胚胎干细胞的冲动起搏大鼠心室细胞,心脏生物学起搏,基因治疗,干细胞治疗,心脏生物起搏的两种策略,基因,+,干细胞,心脏生物学起搏,胚胎干细胞体外分化为心肌细胞后移植,起搏通道基因修饰间充质干细胞后移植,方法,缝隙连接,Gap Junction,心肌细胞,干细胞,HCN,通道,起搏电流,I,f,动作电位,AP,心脏生物学起搏,曙光与希望：生物学起搏已在动物研究 有效,治疗前,治疗后,心脏生物学起搏,临床应用还需努力解决如下问题,长期、稳定起搏,能受自主神经系统的调控,符合生理性传导顺序,不诱发心律失常,心脏生物学起搏,THANKS,