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心肺复苏 急诊医学教研室 徐春生二0一二年五月1 1.主要内容主要内容 心脏骤停与猝死 心肺复苏 ABD Chest compression Airway Breathing Defibrillation 复苏有效或放弃的指征 复苏结局 自主循环恢复（ROSC）复苏后综合征 死亡（脑死亡）2 2.1 1、猝死、猝死 Sudden deathSudden deathl指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉意外等所致者。l猝死时间界定多数专家主张发病后1小时内死亡为猝死。l美国猝死人数约60万/年，我国大约5万人/年，而且，近年发病呈逐渐增加和年轻化趋势.l为什么会猝死？多由心脏原因引起6070%发生在院外，抢救成功率极低。3 3.心源性猝死心源性猝死 （Sudden cardiac deathSudden cardiac death，SCDSCD）由心由心脏原因造成的意料不到的突然死亡。原因造成的意料不到的突然死亡。占猝死患者的占猝死患者的90%90%，其中，其中606090%90%为冠心病冠心病即缺血性心即缺血性心脏病病运运动性猝死性猝死 运运动员或或进行体育行体育锻炼的人在运的人在运动中或运中或运动后后 2424小小时内意外死亡。内意外死亡。约8080以上是由运以上是由运动诱发 潜在的心潜在的心脏疾病疾病导致的，即运致的，即运动诱发的心的心脏性性 猝死。猝死。4 4.2 2心心脏骤停停 Cardiac arrestCardiac arrest，CACA 各种原因引起的心各种原因引起的心脏突然停搏或无效搏突然停搏或无效搏动，其本，其本质是心是心 输出量（出量（COCO）锐减，无法保减，无法保证心心脑的灌注。的灌注。心心脏骤停的病因停的病因心心脏本身病本身病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、瓣膜病、严重心律失常等。重心律失常等。非心非心脏因素：触因素：触电、溺水、窒息、溺水、窒息、过敏或中毒、毒蛇咬敏或中毒、毒蛇咬伤、创伤、手、手术与麻醉意外、酸碱失衡及与麻醉意外、酸碱失衡及电解解质紊乱、紊乱、急性坏死性胰腺炎、呼吸衰竭等。急性坏死性胰腺炎、呼吸衰竭等。心心脏骤停与心源性猝死的区停与心源性猝死的区别5 5.心心脏骤停的停的临床征象床征象突然意突然意识丧失（可伴抽搐）；失（可伴抽搐）；大大动脉搏脉搏动消失（消失（颈动脉、股脉、股动脉）；脉）；呼吸停止，或呈呼吸停止，或呈叹息息样呼吸；呼吸；心音消失；心音消失；瞳孔散大；瞳孔散大；皮肤皮肤苍白或紫白或紫绀明明显,二便失禁。二便失禁。6 6.心心脏骤停的停的类型型 心室心室颤动VFVF 无脉性室性心无脉性室性心动过速速 pulseless VT 无脉性电活动，或称或称 心心电机械分离机械分离 PEA 心室自主心室自主节律，呈律，呈缓慢、矮小、慢、矮小、宽大畸形的大畸形的QRSQRS波波 心心电静止静止(asystole)心室静止，伴或不伴心房静止心室静止，伴或不伴心房静止 ECGECG呈等呈等电位位线或偶或偶见P P波。波。7 7.8 8.9 9.1010.VF导致致CA的的3个个时相相（了解了解了解了解）电时相相：心：心脏停搏停搏5分分钟内，除内，除颤最重最重 要；要；循循环时相相：心：心脏停搏停搏515分分钟内，保内，保证心心脑灌注是复灌注是复苏成功关成功关键，强调持持续有效的有效的胸外心胸外心脏按按压，尽早启，尽早启动ALS；代代谢时相相：心心脏停搏停搏15分分钟后，后，此期复此期复苏成功率极低，最重要和有前景者是成功率极低，最重要和有前景者是亚低温治低温治疗。1111.心心脏停搏后的停搏后的临床床变化化规律律 一般情况下一般情况下,心心脏停搏停搏 3 3 秒秒 钟 病人感病人感头晕;10 102020秒秒 意意识丧失失/晕厥、抽搐厥、抽搐;30 306060秒秒 瞳孔散大固定瞳孔散大固定;60 60秒后秒后 呼吸停止呼吸停止;4-64-6分分钟 脑组织发生不可逆生不可逆转的的损害；害；（4 4分分钟糖无氧代糖无氧代谢停止，停止，5 5分分钟脑内内ATPATP枯竭、能量代枯竭、能量代谢完全停止。）完全停止。）1010分分钟后后 脑细胞基本死亡。胞基本死亡。1212.不同器官不同器官对缺血缺血损伤的敏感性差异的敏感性差异 大大脑尤其大尤其大脑皮皮层、海、海马、小、小脑，最敏感，最敏感;心心脏 其次，可耐受缺血其次，可耐受缺血长达达3030分分钟;肾脏、胃、胃肠道、骨骼肌道、骨骼肌,耐受缺血能力耐受缺血能力强。1313.时间就是生命就是生命 开始复开始复苏时间 存活机会存活机会 4分钟内 50%46分钟 10%超过6分钟 4%10分钟以上 更低1414.心肺复心肺复苏的安全的安全时限限指大指大脑皮皮层耐受完全性缺血缺氧的最耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并，而并非心非心脏能否复跳的能否复跳的时限。限。一般一般认为，安全，安全时限限为4 46 6分分钟，在此，在此时限内限内抢救救成功，大部分病人可无任何后成功，大部分病人可无任何后遗症；若症；若抢救措施得救措施得力，心力，心脏骤停停6 61010分分钟亦有部分病例可亦有部分病例可获救，但会救，但会遗留不同程度后留不同程度后遗症。症。超出安全超出安全时限，即使心限，即使心脏复复苏成功，最成功，最终的的结局局为脑死亡或植物人。死亡或植物人。影响因素：年影响因素：年龄，环境温度，基境温度，基础疾病等。疾病等。1515.心心脏骤停生存停生存链五个五个链环 早期早期识别与呼叫与呼叫 早期早期CPRCPR 早期除早期除颤 早期高早期高级生命支持生命支持 综合的心合的心脏骤停后停后处理理1616.FIRST-AID(FIRST-AID(早期早期识别与呼叫）与呼叫）1 1、环境境评估估2 2、意、意识判断判断3 3、触摸、触摸颈动脉搏脉搏动4 4、呼吸判断、呼吸判断5 5、一旦确、一旦确认无意无意识及及脉搏脉搏，立即呼叫，立即呼叫EMSS EMSS；6 6、及早、及早实行行CPRCPR（单人，双人）人，双人）1717.心心脏骤停的停的识别1818.脉脉搏搏的的观察察：用食指和中指在喉节外侧的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（time10s）1919.呼呼吸吸的的观观察察：快快速速判判断断患患者者有有无无呼呼吸吸或或仅仅为为喘喘息息timetime10s10s2020.心肺复心肺复苏Cardio-pulmonary resuscitationCardio-pulmonary resuscitation，CPRCPR对心心脏骤停停/呼吸呼吸骤停的停的紧急急挽救技挽救技术。心肺心肺脑复复苏 Cardio-pulmonary cerebral resuscitationCardio-pulmonary cerebral resuscitation，CPCRCPCR 当心当心脏呼吸呼吸骤停停发生生时，给予迅速有效的胸外予迅速有效的胸外心心脏按按压与人工呼吸，同与人工呼吸，同时积极保极保护大大脑，最，最终使大使大脑功能功能获得最大限度恢复等系列挽救得最大限度恢复等系列挽救过程。程。2121.CPR目标初级目标：ROSC resumption of spontaneous circulation次级目标：最大限度地保留神经系统功能 血流动力学指标的维持与优化 亚低温与脑保护性治疗 内环境尤其是血糖的调节终级目标：出院存活2222.心肺脑复苏阶段（了解）（了解）1、ROSC：即刻-20 min：基本生命支持 建立自主循环，心跳、血压、呼吸等生命指标重建。2、早期：20 min-12 h：高级生命支持 此时早期干预最有效：持续心电、血压、血氧饱和度监测；呼吸机辅助呼吸；血管活性药物维持动脉血压；脑功能保护；内环境调理等。3、中期：12h-72h：器官功能支持 此期各种损伤仍在继续，强调积极综合治疗，防治多脏器功能不全或衰竭。4、恢复期/康复期2323.基基础生命支持生命支持Basic life support,BLSBasic life support,BLS CPRCPR的程序化和的程序化和标准化准化 20102010 C C（circulationcirculation）人工循人工循环A A（airwayairway）开放气道开放气道 B B（breathingbreathing）人工通气人工通气 D(defibrillation)D(defibrillation)除除颤 2424.CPR-C 胸外心脏按压u 胸外心脏按压的作用机制 （自学）心泵机制；胸泵机制u 胸外心脏按压的方法重点u有效胸外心脏按压的表现 重点u 胸外心脏按压的并发症 （自学）2525.胸外心脏按压按压部位2626.胸外心胸外心脏按按压方法方法 一只手的掌根部放在胸骨一只手的掌根部放在胸骨下下1/31/3处、双乳、双乳头之之间，手，手掌根部根掌根部根轴与胸骨与胸骨长轴方方向一致，另一只手掌根重向一致，另一只手掌根重叠放在叠放在这只手上，使两手只手上，使两手平行重叠平行重叠,手指不要接触胸手指不要接触胸壁。壁。按按压时肘关肘关节伸直，依靠伸直，依靠肩背部力量垂直向下按肩背部力量垂直向下按压。按按压后迅速放松，放松后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按双手不要离开胸壁，按压和放松的和放松的时间大致相等。大致相等。2727.胸外心脏按压l病人体位：去枕仰卧，平滑地面或硬板床，头颈躯干双手位于同一平面l抢救者位置：跪于病人右侧（肩部水平）或站在病人右侧l开放气道与人工呼吸l按压部位：胸骨下段，两乳头连线中点l按按压幅度：幅度：至少至少5 5厘米厘米l按按压频率：率：至少至少100100次分次分2828.胸外心胸外心脏按按压l每次按每次按压后后应使使胸廓完全回胸廓完全回弹，以利于血流返回，以利于血流返回心心脏；l除建立人工气道或除除建立人工气道或除颤等特殊操作外，等特殊操作外，应尽量减尽量减少胸外按少胸外按压的中断；的中断；l如有两名或更多的如有两名或更多的抢救者，胸外按救者，胸外按压应每每2 2分分钟轮换一次（或以一次（或以30:230:2的按的按压-通气比重复通气比重复5 5个周期后个周期后轮换），），轮换应5 5秒秒钟内完成。内完成。l按按压通气比：因具体情况而异通气比：因具体情况而异2929.胸外心脏按压按压通气比：单人CPR：婴儿至成人，比率均为30：2；双人CPR：成人：比率为30：2；婴儿及儿童：比率则为15：2；高级气道支持下的CPR：连续胸外心脏按压，100次min，无需中断按压而行人工通气。人工通气频率 8-10次/分。3030.胸外心脏按压两种情况：1、院前单人急救的程序成人：首先打电话，接着立即CPR；婴儿或儿童：首先CPR，个循环后再电话；主要考虑：心脏骤停的最可能原因成人患者室颤或无脉室速，尽早电除颤；婴儿或儿童缺氧或窒息因素，溺水等3131.胸外心脏按压2、CPR时，按压与人工呼吸谁先谁后？一般认为：成人心脏骤停后头10分钟，按压最重要 而人工呼吸对窒息性心脏骤停者很重要2010指南要求：CPR首先开始于胸外心脏按压，然后按30：2终止于人工呼吸。3232.CPR-A 开放气道开放气道为什么要开放气道？简便快捷但不可靠的人工气道：（BLS，first-aid）.手法开放气道 压额提颏法（仰头抬颏法）压额抬颈法 双手抬颌法（怀疑颈椎损伤）2.口咽通气管与鼻咽通气管 （限制舌后坠）3333.A A（airwayairway）压额提颏法3434.开放气道开放气道 压额抬颈法3535.确切可靠但不够便捷的人工气道：(ALS）、气管内插管 、气管切开术 、环甲膜穿刺术3636.CPR-B 人工呼吸人工呼吸 、口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对面罩人工呼吸 2、面罩-球囊加压通气（简易呼吸器）3、气管插管-呼吸机通气3737.基基础生命支持生命支持-人工呼吸人工呼吸开放气道开放气道捏紧病人的鼻孔病人的鼻孔用自己的双唇包用自己的双唇包绕封住病人的封住病人的口唇口唇给予予2 2次人工呼吸（每次次人工呼吸（每次吹气持续1秒以上）3838.人工呼吸人工呼吸选择 口口对口及口口及口对鼻人工呼吸鼻人工呼吸优点：抢救者呼出的气体可提供足够气体量缺点：抢救人员体力的限制；仅提供低浓度氧；性传播疾病及传染性疾病的风险口口对面罩人工呼吸面罩人工呼吸优点：避免直接接触患者口鼻；系统单向活办，避免暴露于呼出气中；可补充给氧；提供有效的给氧与通气。缺点：面罩容易漏气。3939.球囊球囊-面罩加面罩加压通气通气（BVM，简易呼吸器）应用：120常规配备，用于院前急救、院内有创通气前 过渡。缺点：因为面罩易漏气，难以提供病人足够的通气量，两人操作，效果更好。气管插管气管插管-呼吸机通气呼吸机通气 效果最可靠、有效，但属有创，现场难以实施。通常用于ALS。4040.球囊球囊-面罩通气面罩通气1.摆好体位，面罩充气，好体位，面罩充气，接好氧气接好氧气2.掌握掌握-技技术 开放气道，固定面罩开放气道，固定面罩3.按：按：挤压球囊球囊4141.气管内插管气管内插管操作参考录像4242.气管插管注意事项心脏骤停抢救需要可靠的人工气道，气管插管要尽可能快;应由最熟练的人操作，以争取宝贵时间;每一次操作时间不得超过秒，两次操作间隙应面罩加压给氧;按压环状软骨，有助更好地暴露声门，并防胃内容物反流。禁忌症：上呼吸道梗阻、喉头水肿、鼻咽部肿瘤出血，大咯血等。4343.新指南新指南对人工呼吸的建人工呼吸的建议推荐人工呼吸推荐人工呼吸方式：方式：口口对口呼吸，球囊口呼吸，球囊-面罩面罩通气通气和和气管插管呼吸机通气气管插管呼吸机通气;每次人工吹气的每次人工吹气的时间应持持续1 1秒以上；秒以上；潮气量要足以潮气量要足以产生明生明显的胸廓起伏；的胸廓起伏；人工呼吸人工呼吸时不可太快或太不可太快或太过用力；用力；如果已建立人工气道，且有二人如果已建立人工气道，且有二人进行行CPRCPR，则每分每分钟通气通气8-108-10次，不必考次，不必考虑通气与胸外心通气与胸外心脏按按压的同的同步。步。实施通气施通气时不不应停止胸外按停止胸外按压 。4444.单人或二人心肺复人或二人心肺复苏4545.4646.有效胸外心脏按压的表现 周围大动脉能触及搏动 上肢SBP在80mmHg左右 颜面及皮肤色泽变红4747.CPRCPR-D -D 除除颤 电极位置极位置4848.除除颤n早期除早期除颤对抢救突救突发心心脏骤停（停（SCASCA）十分关）十分关键 VF 是现场目击的SCA最常见的原因；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间推移，除颤成功的机会迅速下降；VF 常在数分钟内迅速恶化为心脏停止。n心前区拳心前区拳击：有可能使 VT恶化，VT转变为VF，诱发完全性AVB或心脏停搏，已不推荐应用。4949.除除颤n对于目于目击的短的短暂室室颤，立即除，立即除颤是最佳的是最佳的处理；理；n对于于现场目目击的院外或院内心的院外或院内心脏骤停，急救者停，急救者应立即立即进行行CPRCPR并迅速并迅速给予予电除除颤；n对非非现场目目击的院外心的院外心脏骤停者，急救者停者，急救者应立即先立即先给予予5 5个循个循环或者或者2 2分分钟的的CPRCPR，然后，然后检查心律和除心律和除颤；n室室颤/无脉性室速无脉性室速时，推荐，推荐1 1次次电击而非而非3 3次次电击，电击后立即后立即进行行CPRCPR，而不是，而不是马上上检查心率。心率。5050.除除颤n低能量双向波除低能量双向波除颤的成功率的成功率优于于单相波能量相波能量递增（增（200J200J，300J300J，360J360J）连续除除颤；n首次首次电击的能量：双相波的能量：双相波选择 150J 150J 200J200J，单相波相波选择 360J360J；n后后续电击选择相同的能量；相同的能量；5151.高高级生命支持生命支持advanced life support,advanced life support,ALSALSn气管插管气管插管-呼吸机呼吸机辅助呼吸助呼吸n继续CPRCPR、除、除颤n建立静脉通道建立静脉通道n应用复用复苏药物物n脑功能保功能保护5252.复苏给药途径周围静脉：不中断CPR；但起效慢，浓度低；提昌“弹丸式注射”，继以20ml液体静注。中心静脉：需中断CPR；但浓度高，见效快；可选颈内或锁骨下静脉。骨髓给药：胫骨中段，用于静脉通道建立困难时；（IO)相当于中心静脉，安全、可靠、有效。气管给药:静脉通道建立前，可由气管给药；肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等 均可经气管吸收，但血浓度较低；剂量：多为静脉给药的22.5倍。心内注射：已被陶汰。5353.复复苏常用常用药物物血管加血管加压类药物：物：肾上腺素上腺素、血管加血管加压素；素；迷走神迷走神经阻断阻断药：阿托品：阿托品抗心律失常抗心律失常药物：物：胺碘胺碘酮、利多卡因、利多卡因、镁剂纠酸酸药物：碳酸物：碳酸氢钠纳洛洛酮中成中成药：生脉、参麦、参附注射液等生脉、参麦、参附注射液等5454.肾上腺素上腺素受体受体血管收血管收缩作用，可提高冠脉和作用，可提高冠脉和脑的灌注的灌注压；受体心肌收缩力增强，做功增加，减少心内膜下 心肌灌注，可能有害；室室颤者使用可使者使用可使细颤变粗粗颤，电击易成功易成功；标准准剂量量：CPR时,1mg IV/IO,3-5min重复重复；气管内给药，剂量为IV的2-2.5倍;大大剂量量：初始递增偶可改善ROSC和早期生存率；同标准量相比，并不改善出院生存率；常用于：阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时。5555.血管加血管加压素素非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉及肾血管收缩；用于CPR:与肾上腺素相比，对ROSC、早期和出院生存率无差别；对心脏骤停的各种心电类型均可用；用法：40IVIO，必要时重复。国内应用少。5656.胺碘胺碘酮广谱抗心律失常药，在室性心律失常治疗及心肺复苏中已替代利多卡因；作用于钠、钾、钙通道，产生和受体阻滞作用，用于治疗对除颤、CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT，改善对除颤的反应；研究表明，对院外成人的顽固性VF和无脉性VT，胺碘酮与安慰剂或利多卡因比较，可改善入院生存率；可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防；推荐剂量：300mg IV/IO,150mg重复。5757.碳酸碳酸氢钠 目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠少量慎用（少量多次）。碳酸碳酸氢钠的的应用用时机机 CPR进行1520分钟又无条件实施机械通气，首剂100ml缓慢静滴；自主循环恢复后低血压及无尿，血气pH值7.2，碳酸氢根10mmol/L时可静滴100ml，后根据血气结果酌情处理。在缺氧或窒息诱发的心肺骤停，应早期应用。5858.纳洛洛酮p在心跳骤停时，-EP大量释放，增加了CPCR的难度。p纳洛酮是阿片受体的强拮抗剂，能迅速逆转-EP对循环、呼吸和中枢神经系统的抑制，因此，纳洛酮有助于心、肺、脑的复苏。p研究表明，纳洛酮能提高心肺复苏的成功率；5959.CPR.CPR有效的指征有效的指征 CPRCPR心心脏复复苏成功（成功（ROSCROSC）脑复复苏成功成功 （CPRCPR成功）成功）1.1.触摸到大触摸到大动脉搏脉搏动；2.2.口唇、面色开始口唇、面色开始转红；3.3.瞳孔由大瞳孔由大变小、小、对光反射恢复；光反射恢复；4.4.逐逐渐恢复自主呼吸；恢复自主呼吸；5.5.逐逐渐出出现吞咽吞咽动作、作、眼球活眼球活动等。等。以摸到大以摸到大动脉搏脉搏动（血（血压60mmHg60mmHg）为人工人工循循环有效的有效的标志。志。6060.CPR成功后的表现心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）或称 复苏后综合征 （post-resuscitation syndrome)1、脑损伤 2、心肌功能不全 3、全身缺血再灌注反应6161.终止止CPRCPR的指征的指征 复复苏成功成功 心心脏死亡或死亡或脑死亡死亡 通常心肺复通常心肺复苏持持续3030分分钟1 1小小时心跳不能恢复（心心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳死亡），或心跳虽已恢复但达到已恢复但达到脑死亡死亡标准准时可可终止复止复苏。某些特殊情况下，某些特殊情况下，CPRCPR时间可适当延可适当延长 如：心如：心脏骤停的停的时间在安全在安全时限内而患者平素健康的；限内而患者平素健康的；心心导管等操作管等操作时出出现的心的心脏骤停；停；麻醉意外；麻醉意外；患者的家属患者的家属强烈要求等。烈要求等。6262.脑死亡死亡 Brain deathBrain death为全全脑功能的不可逆停止和神功能的不可逆停止和神经坏死。坏死。临床表床表现：无自主呼吸，无任何意：无自主呼吸，无任何意识及反射及反射活活动，全身肌肉无，全身肌肉无张力，无任何力，无任何脑电活活动，仅靠升靠升压药物物维持循持循环。许多国家以法律的形式肯定多国家以法律的形式肯定脑死亡即死亡即为死亡。死亡。并并对脑死亡死亡进行了立法。我国也制定了行了立法。我国也制定了脑死死亡的判定亡的判定标准，已在准准，已在准备立法。立法。注意：区注意：区别于于临床死亡床死亡6363.临床死亡床死亡 Clinical deathClinical death 自主呼吸和循自主呼吸和循环停止，大停止，大脑活活动暂时停止，停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段段（一般情况心跳停止（一般情况心跳停止4 46 6分分钟内），及内），及时正正确地确地进行行CPRCPR，自主呼吸及循，自主呼吸及循环可望恢复，可望恢复，脑及其它及其它脏器功能也可得到不同程度的恢复。器功能也可得到不同程度的恢复。法医学：典型的死亡法医学：典型的死亡发展展过程：程：濒死期死期临床死亡期床死亡期生物学死亡期（生物学死亡期（脑死亡）死亡）6464.部分英文缩写心室心室颤动ventricular fibrillation,ventricular fibrillation,VFVF无脉电活动pulseless electrical activity,PEA，无脉室速pulseless ventricular tachycadia 心心电静止静止 asystole猝死猝死 Sudden deathSudden death 心源性猝死心源性猝死 Sudden cardiac deathSudden cardiac death，SCDSCD 心心脏骤停停 Cardiac arrestCardiac arrest，CACA胸外心脏按压Chest compression高高级生命支持生命支持 advanced life support,ALS advanced life support,ALS 基基础生命支持生命支持 basic life support,BLSbasic life support,BLS 电除颤defibrillation6565.心肺复心肺复苏 Cardio-pulmonary resuscitationCardio-pulmonary resuscitation，CPRCPR 心肺心肺脑复复苏 Cardio-pulmonary cerebral resuscitationCardio-pulmonary cerebral resuscitation，CPCRCPCR自主循环恢复resumption of spontaneous circulation,ROSC心脏骤停后综合征post-cardiac arrest syndrome 复苏后综合征 post-resuscitation syndrome 临床死亡床死亡 Clinical deathClinical death 脑死亡死亡Brain deathBrain death 6666.6767.后面内容直接后面内容直接删删除就行除就行资资料可以料可以编辑编辑修改使用修改使用资资料可以料可以编辑编辑修改使用修改使用资资料料仅仅供参考，供参考，实际实际情况情况实际实际分析分析6868.主要主要经营经营：课课件件设计设计，文档制作，文档制作，网网络软络软件件设计设计、图图文文设计设计制作、制作、发发布广告等布广告等秉着以秉着以优质优质的服的服务对务对待每一位客待每一位客户户，做到，做到让让客客户满户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历简历、论论文写作、文写作、PPTPPT设计设计、计计划划书书、策划案、学、策划案、学习课习课件、各件、各类类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求6969.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field7070.