医疗保险办公室职能与能力建设教材.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,目录,1,2,3,4,5,概 述,医院医疗保险办公室,医保管理,应处理好的几个关系,体会与分享,基本医疗保险,是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损,失而建立的一项社会保险制度。通过用人单,位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人,员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经,办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻,劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。,城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及现状,1、1952年开始实行公费医疗。,2、94年开始“两江”医改试点。,3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。,4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。,5、2009年中发6号文件中共中央国务院关于深化医,疗卫生体制改革的意见。,到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。,北京市基本医疗保险体系框架,北京市2001年4月建立了城镇职工基本医,疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农,村合作医疗制度，2007年建立了“一老一,小”、城镇居民大病医疗保险制度。,截止到目前，初步形成了以城镇职工基本,医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农,村合作医疗,。,医院医疗保险办公室定义,医疗保险办公室是执行和落实各项医疗保,险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为,医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前,沿阵地和窗口。,管理的5W1H,1,2,6,3,4,5,Why,Who,5W1H,What,Where,When,How,医疗保险办公室是职能部门,较明确的业务工作范围和相对独立的工作职权。,医院管理的中坚力量。,医院管理指令畅通运行的枢纽。,保证医院持续稳定协调发展。,职能部门在医院管理中的作用,职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组织、指挥权力的部门。,桥梁,枢纽作用,作用一,参谋,助手作用,作用二,服务作用,作用三,纽带和桥梁,参保人,医院,经办机构,医保办,参谋和助手,追求规范，,健全机制。,围绕中心，,强化大局意识。,加强学习，,强化意识。,协助医院,做好医保管理,工作,提出管理,建议,提供,信息,服务作用,提高政策咨询,规范医疗行为,提供基础信息,临床业务,部门,参保人,领导,医保办的重要性,1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。,2、“医保”患者的医疗保障。,3、保障医院医保工作正常运转。,“医保”联系着患者与医院的切身利益，作,为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大,责任，可以说，没有医保，就没有患者的保,障，那么医院的保障更无从提起。,人员结构,01,知识结构,02,学历结构,03,年龄结构,04,医保办公室的组织建设,知识结构,1,2,3,4,5,卫生经济,医保从业,人员,医疗保险,医学,计算机管理,信息统计和分析,医保办的组织结构,主管院长,临床,信息,药剂,医保办,病案,兼管员,医保办的工作内容,医保办,宣传,培训,目,录,库,农,合,信,息,咨,询,异,地,审,核,其,他,与医院其他工作的关系,医保与医政,医保与物价,医保与药学,医保与护理,医保与医技,医保与信息,医保与病案,医保与医疗：,医疗质量是医院生存的根本。,医疗质量管理是不分患者类别。,医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标准、医保,病人的结算方式、就医途径。,医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。,医保与物价：,物价管理与医保管理不可分开。,两个办公室相互独立、各司其职。,1、工作效率低。,2、内部矛盾多。,3、病人满意难。,两个办公室合二为一。互相补台,医保与药学：,1、,药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗,保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。,2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。,3、使用疗效好、价格低的药物。,医保与护理,1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身,利益。,2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院,时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减,少医保基金的支出。,医保与医技：,医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊,断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技,术质量，也能减少医保基金的使用。,（）充分认识医技科室的医院建设中的作,（）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发,展；,（）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展,的道路。,医保与信息,1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低,医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。,2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管,理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗,情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过,程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问,题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管,理。,医保与病案,病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。,病案质量管理工作对医疗保险的影响：,1、直接影响到病种结算分类的准确。,2、有利于医疗保险费用审核,医保政策的执行者,01,医保政策的制定者,02,行动的组织者,03,绩效的监督者,04,医保办职能,05,信息的采集者和提供者,政策的执行者,医保政策具有指导性、时代性、约束性、强制性。,集体学习、讨论、请教、研讨等。,解读能力是医保管理人员必须具备的政治素质。,落实到每个科室、每个人和每一个环节。,政策的执行者,行动的组织者,1、组织全院医务人员学习,2、向医保患者进行宣传，解释医保政策,3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实,组织培训,岗前培训,定期培训,专项培训,分层次、人员、科室,宣传医保政策,设医保咨询窗口。,在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。,发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。,精心设计、精心组织。,发现问题及时修正。,上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。,信息的采集者和提供者,1、获取有效的信息，要在实践中做到信息,及时、准确、真实、完整、有效，保证信息,的时效性、经济性和有用性。,2、充分使用信息，信息价值在于其使用，,发挥出特有的功效。,3、分析信息，对积累的信息进行定量、定,性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享,的管理平台。,第三节 医院医保管理,医保管理体系,横向,管理体系,1,纵向,管理体系,2,1,2,医保办工作职责,政策培训,建立兼职管理员制度,定期检查,持续改进,加强宣传,指导临床,终末管理,1,2,3,4,5,6,医保办日常工作,监督,对外联系,转诊,物价,本院职工医疗费用报销,.,住院管理,门诊管理,医保管理,A,B,历史处方查询,提示功能,诊断拦截,拒付管理,历史信息查询,兼职管理员,。,门诊管理,管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提,示和查询功能,1.病人历史处方查询：,可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品,名称、用量、诊断、病情，,2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应,症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药,3.药品说明书、适应症,门诊管理,双击添加标题文字,药量、金额大,面对面的宣传,办公室工作人员,每周抽查处方,多种方式提醒,规范医疗行为,定期抽查、持续改进,追踪病人,专人负责,提醒医生,门诊管理,处方,点评,专家,讨论,经济,处罚,违规,警告,多部门联合,医务,疾病控制,药剂,专家,住院管理,兼职管理员,规范医疗行为,指导临床,各科室设1-2位医生，可以有效地起到与医保办之间的桥梁和纽带作用,实名就医,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费,复核,病历书写,住院管理,临床科室,住院管理,各相关部门形成合力,药剂,病案,医务处,医保办,疾病控制,住院管理,定期抽查各病房病历,病历讨论、医嘱点评,定期召开合理用药研讨会,严格控制药品比例,每月院内公布用药前20名医生名单,抗菌药物分级管理,药品供应商谈话,规范医生行为,医生在减少病人和医保费用支出方面起着,非常重要的作用，检查费、药费、手术费以,及由此产生的耗材费用等。,医生可以提高患者治疗的有效性，可靠,性、科学性。,规范方法,1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。,2、有经验临床医生可以减少费用。,3、目标考核,第四节 应处理好的几个关系,处理关系,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容,合理控费,医保办,经办机构,医疗质量,医院人员,与经办机构的关系,1、共同点：管理医保基金。,2、接受经办机构的业务指导、监督检查。,3、医保经办机构既是医保政策的制定者，,也是监督检查者，在业务上经办机构和医院,之间，是指导,与被指导的关系。,与医院内部人员的关系,及时汇报,贯彻执行,院领导,政策落实,检查指导,个别辅导,医务人员,合作,寻求帮助,职能部门,合理控费与医疗质量,实行总额控制的核心是医保成本控制应在,保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不,能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出,现推诿医保病人的情况。最大效能地发挥医,保基金的作用。,第五节 体会与分享,解读政策是基本功,良好的沟通是润滑剂,发挥人员的积极性,细节管理,考核评价,解读政策是做好医保管理工作的基本功,政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不,可粗心大意。要正确解读政策，通过消化、思考自,己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到通,俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手,册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、,懂政策、氛围。,良好的沟通能力是润滑剂,医保管理工作就是做人的工作，而做人的工作,是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、,对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增,加理解、达成共识，医保管理工作才会形成和谐合,作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管,理,工作。,沟通技巧,1、,所谓沟通,，是为了设定的目标，把信息、思想,和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的过,程。,2、,沟通技巧,，是指管理者具有收集和发送信息的,能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效的,和明确地向他人表达自己的想法、感受和态度，也,能比较快的、正确地解读别人的信息，从而了解别人的想法、感受和态度。,沟通的意义,人际沟通有助于心理健康与自我完善,事业成功需要沟通,合作需要沟通,有效沟通的基本原则：,尊重、相容、理解。,沟通的种类：,语言沟通、非语言沟通。,语言沟通包括：,口头和书面。,非语言沟通包括：,肢体语言等,沟通的三个行为：,听、说、问。,沟通的三个行为,听,说,问,听的技巧,停止交,谈,开放心灵,-同情心,避免,情绪,影,响,不要打岔,注,视,反,应,表,现兴,趣,注意肢,体语,言,言外之意,作,笔记写,下重,点,对关键,字的正面回,应,语音、语调的运用,音色,高兴的,沮丧的,愤怒的,平和的,亲切的,你的体会,练习语句：,你工作做完了吗？,沟通失败的原因,缺乏信心和知识,没有说明重要性,没有完全理解对方的意思和需求,时间不够,不良情绪,没有注重反馈,职位的差距和文化的差距,调动医务人员的作用,医生是医疗保险政策的执行者,发挥“兼,管员”的作用,保护医,务人员,的利益,考核的重要性,奖优罚劣,促进工作,标题文字内容,激励的,重要手段,标题文字内容,提高工作效率,的前提,标题文字内容,提升队伍建设,的重要手段,标题文字内容,考核,思考,忙碌,事多,执行,人员少,摊子大,政策强,医疗保险事业的前景,困惑我们的问题,保障范围,人口老龄化,医疗费用使用不合理,保险费用不能保障,医疗需求的增长,当前医疗保险形势,1、基金收支平衡面临较大压力,2、医疗费用支出结构性矛盾得到改善,3、医疗卫生体制改革对医疗保险提出挑战,4、管理基础不够完善,结 束 语,1、医院是执行医保政策的前沿和窗口，医,保办和医保从业人员是医保政策的执行者。,2、医疗保险是一个新生事物，它的发展和,完善需要一个过程，而且是漫长的过程。,3、以合理的费用提供优质的医疗服务，构,建和谐“医”、“保”、“患”的新关系，推动我,国医疗保险事业的健康发展。,谢谢聆听!,LOGO,