2012心梗全球统一定义解读.pptx

2012全球心肌梗死全球心肌梗死统一统一定义定义解读解读 杨光田杨光田 华中科技大学同济医院华中科技大学同济医院主要内容 历史演变1 通用定义2 临床分型 3 主要改变4历史演变2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世，将心肌梗死明确定 义为由于心肌缺血导致的任何心肌坏死。2007年 心肌梗死再定义则是更加强调导致心肌梗死的不同情况。2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义:诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可行。血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项证据：心肌缺血症状；新发的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；ECG出现病理性Q波；影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动 异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。通用定义临床分型1型 自发性MI2型 继发于缺血的MI3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b）5型 CABG相关的MI 1 1型型 (自发性自发性MI)MI)由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和/或破裂 血栓形成2 2型型 (继发缺血的继发缺血的MI)MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压3 3型型 (突发心源性死亡突发心源性死亡)常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4 4型型 (PCI(PCI相关的相关的MI)MI)术后48小时4a4a型：型：伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型：冠脉造影或尸检证实的伴发冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死于支架血栓形成的心肌梗死术前术前cTncTn在正常范围，术后在正常范围，术后cTncTn5 5X X 或术前或术前cTn基线水平升高处于稳定或下降期，则基线水平升高处于稳定或下降期，则术后该值升高大于术后该值升高大于20%20%心肌缺血症状；ECG新发缺血性变化或新发LBBB；冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、慢血流、无复流、栓塞；影像学新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常。5 5型型 (CABG(CABG相关的相关的MI)MI)术后48小时 伴发于伴发于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗死cTn1010X 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管 或冠状动脉闭塞 新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常细化分类诊断标准细化分类诊断标准 PCI 相关性MI2007年版 cTn 较第99%正常上 限值升高3倍2012年版 cTn较第99%正常上限值升高5倍；如基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势则可诊断；有冠状动脉造影或尸检证据血栓，cTn升高1倍则可诊断；CABG 相关性MI2007年版 cTn 较第99%正常 上限值升高5倍2012年版 cTn 较第99%正常 上限值升高10倍 强调肌钙蛋白升高要素强调肌钙蛋白升高要素 肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn 的高敏感性和特异性。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高。表表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(1)与原发性心肌缺血有关的损伤与原发性心肌缺血有关的损伤 斑块破裂 腔内冠状动脉血栓形成表表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(2)与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤 快速/缓慢型心律失常 主动脉夹层或重度主动脉瓣病变 肥厚性心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭 严重贫血 高血压伴或不伴左室肥厚 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞或血管炎 冠状动脉内皮功能障碍不伴有显著冠状动脉疾病表表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（3）与心肌缺血无关的损伤与心肌缺血无关的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器电击 横纹肌溶解症累及心脏 心肌炎 心脏毒性制剂，如蒽环类药物、赫赛汀表表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（4）多因素或不确定性心肌损伤多因素或不确定性心肌损伤 心衰 Takotsubo心肌病（压力诱导的心肌病）严重肺栓塞或肺动脉高压 败血症和危重病人 肾功能衰竭 严重的急性神经系统疾病，如中风、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变、结节病 剧烈运动u目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV 10%。u在没有通用标准的情况下美国学者Apple 提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为：指南可接受（CV 10%）临床可接受（10%CV 20%）不可接受 （CV 20%）u在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。u对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV）10%。肌钙蛋白的高敏感性cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现最低检测阈值:0.003ng/mL世界卫生组织AMI 诊断值:0.1 ng/mL胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI 参考值:0.014ng/mLTroponincTnT-hs比第四代cTnT多发现25NSTEMI患者应用应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断连续采样后，最终诊断UA的患者数从的患者数从32下降至下降至22，而，而NSTEMI患者数则相应地升高患者数则相应地升高应用第四代应用第四代cTnT的的10%CV和和cTnT-hs的第的第99百分位数对患者分类百分位数对患者分类 100120020406080cTnT admcTnT-hs adm cTnT finalTnT-hs final STEMINSTEMIUAP non cardiac 17171717212121212057324531462255cTnT-hs最终确认最终确认的的NSTEMI患者数患者数比第四代检测多比第四代检测多20%(55 vs 46)入院时入院时cTnT-hs确认了比第四确认了比第四代代cTnT更多数更多数量的量的NSTEMI患患者者(p=0.0004)(45 vs 20)Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间入院后时间入院后时间%应用 cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.5vs 246.9,p0.01)诊断诊断NSTEMI：cTnT-hs较第四代较第四代TNT提早提早3小时小时 020406080100admission 1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hs early(4h)Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010 增补心电图诊断内容 增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准ST-段抬高u新出现的新出现的J点点ST-段抬高段抬高在两个相邻导联达到下列界限在两个相邻导联达到下列界限：除了：除了V V2 2-V-V3 3导导联外，所有导联联外，所有导联0.1mV，而，而V2-V3导联的标准是导联的标准是：40岁的男性岁的男性0.2 mV；1时时T波倒置波倒置0.1mV。表2 心肌梗死诊断的常见心电图误区假阳性假阳性 早期复极 LBBB 预激 J点抬高综合征，例如Brugada综合征 心肌炎或心包炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢异常，如高钾血症 心肌病 导联移位 胆囊炎 持续青幼年型 心前区心电图电极错位 三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物假阴性假阴性 陈旧性心梗遗留Q波和/或ST段持续抬高 右室起搏 LBBB u与手术操作相关的心梗；与手术操作相关的心梗；u非心脏手术所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；uICUICU内发生的心梗；内发生的心梗；u心衰相关心肌缺血或心梗。心衰相关心肌缺血或心梗。u心梗复发（心梗复发（Recurrent MIRecurrent MI）：急性心梗2828天天后再次发生的心肌梗死；u再梗（再梗（ReinfarctionReinfarction）：心梗后2828天天内再次发生的急性心肌梗死；u隐匿性心梗（隐匿性心梗（Silent MISilent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床无临床症状症状；心肌梗死特殊分类阐述特殊心肌梗死特点u 与手术操作相关的心梗：与手术操作相关的心梗：在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；u非心脏手术围手术期所致心梗：非心脏手术围手术期所致心梗：由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物的变化。uICUICU内发生的心梗内发生的心梗:原发动脉粥样硬化；血供不平衡；儿茶酚胺以及毒素所致；u心衰相关的心肌缺血或心梗：心衰相关的心肌缺血或心梗：心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn 升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。拓宽影像学诊断技术超声心动图组织多普勒：梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展，心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。三维成像技术：测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。三维斑点追踪技术：测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。心脏核磁共振：提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。具有前景发展影像技术 如通过血管内超声进行 分子靶向检测。小小 结结 1,急性心肌梗死的定义：检测到心肌标志物的升高和/或降低，同时伴有心肌缺血的证据 2，在非缺血性心肌损伤的临床情况下也可能发现心肌坏死的组织学证据，而心肌缺血时往往有cTn值升高和/或下降的动态变化 3，第三次全球心肌梗死通用定义:诊断更加细化、操作性更强