AECOPD与激素治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2,3,指南是如何进行修改的？,4,删除,插入,数据更改,增加新的文献,语句修改,目,录,5,AECOPD,严重程度的评判,AECOPD,住院的管理,AECOPD,治疗的选择,AECOPD,与糖皮质激素的治疗,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,COPD,急性加重定义,6,ATS/ERS,在疾病的自然进程中患者出现：,呼吸困难,咳嗽,痰改变,需要更改治疗,COPD,急性加重严重程度分类,急性加重严重程度,轻度,中度,重度,增加常用药物剂量可以控制,需要全身激素或抗生素治疗,需要住院或在急诊科评估,7,急性加重的严重程度,8,不能采用肺炎的严重程度评估,困难和争议大,无标准制定,ATS/ERS,I,型急性加重,：在家治疗,II,型急性加重,：住院治疗,III,型急性加重,：特殊治疗,ICU,9,基于气流限制程度的,COPD,严重度评估,恶化或新症状持续时间,既往加重的次数（总,/,住院）,共存疾病,目前治疗方案,既往机械通气,COPD,急性加重的评估,病史,体征,动用辅助呼吸肌肉,矛盾胸壁运动,中央型紫绀恶化或新出现,外周水肿,血液动力学不稳定,意识状态恶化,增加严重,COPD,加重的危险因素,10,意识改变,过去,12m,内至少,3,次急性加重,BMI20kg/m,2,症状或生命体征发生明显改变,并存疾病（特别是缺血性心脏病、,CHF,、,肺炎、糖尿病或肝或肾功能衰竭）,活动能力受限,社会支持差,严重,COPD,（,FEV150%,）,LTOT,目,录,11,AECOPD,严重程度的评判,AECOPD,住院的管理,AECOPD,治疗的选择,AECOPD,与糖皮质激素的治疗,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,COPD,急性加重住院指征,12,症状明显加重如静息下呼吸困难,严重的基础,COPD,新出现体征（如紫绀、外周水肿）,对初始药物治疗失败的急性加重,严重共存疾病（如心衰或新出现心律失常）,频繁的急性加重者,老龄,家庭治疗困难者,非生命威胁严重加重者管理,13,症状严重评估，血气、胸片,氧疗及系列动脉血气测定,支气管舒张剂,口服或静脉糖皮质激素,如细菌感染抗菌药物治疗,NIPPV,总是：,监测液体平衡和营养,考虑皮下肝素或低分子肝素,发现并治疗相关的情况（如心衰、心律失常）,密切监测患者状况,目,录,14,AECOPD,严重程度的评判,AECOPD,住院的管理,AECOPD,治疗的选择,AECOPD,与糖皮质激素的治疗,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,住院患者管理的治疗措施,15,呼吸支持,氧疗,通气支持,无创,有创,药物治疗,支气管舒张剂,糖皮质激素,抗菌药物,辅助治疗,16,P42,插入：,在,AECOPD,雾化吸入镁,辅助沙丁胺醇治疗，对,FEV1,无效,参考文献,568,：,Edwards,L,et,al.,Thorax,2013:338,17,P43,插入：,如果是住院的,AECOPD,患者，,存在：深静脉血栓和肺栓塞风险,措施：应加强预防血栓的措施,参考文献：,570,：,Eur,Respir,J,2010,572:,Ann,Intern,Med.2011,573:,Chest.2012,574:,Respir,Res,2013,575:,BMJ,2013B,576:,BMJ,2013,577:,BMJ,2013,目,录,18,AECOPD,严重程度的评判,AECOPD,住院的管理,AECOPD,治疗的选择,AECOPD,与糖皮质激素的治疗,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,GOLD,2014,指南推荐,糖皮质激素治疗,AECOPD,（,A,）：,缩短恢复时间和住院时间,改善肺功能和低氧血症,降低早期复燃,减少治疗失败风险,糖皮质激素治疗,AECOPD,剂量和疗程推荐（,D,）：,强的松,30-40mg/d,，,10-14d,全身给药或单独雾化吸入,BUD,20,P42,删除和插入,删除：强的松,30-40mg/,日，连续,10-14d,（,D,）,插入：推荐强的松,40mg/,日，,5d,（,B,）,参考文献,567,：,Leuppi,JD,et,al.,JAMA2013:2223,治疗失败,In,RR,21,3,2,1,0,-1,30,60,120,240,480,初始,SCS,剂量（,mg,PE/d,）,全身激素可减少,AECOPD,治疗失败率,低剂量,80mg,PE/d,：,050,（,0.34,，,072,）,高剂量,80mg,PE/d,：,0.65,（,0.48,，,0.87,）,Cheng,T,et,al.2012,Blackwell,Publishing,Ltd,FEV1,改善（,L,）,全身激素改善,AECOPD,肺功能,22,30,60,120,240,480,初始,SCS,剂量（,mg,PE/d,）,0.3,0.2,0.1,0.0,-1,低剂量,9.0,存活,死亡,平均血糖,7.7,9.1,血糖增加,1mmol/L,，死亡率增加,10%,12,31,15,10,5,0,25,21,20,16,35,30,血糖,6,Baker,EH,et,al.,Thorax.2006:284,FEV1,ml,38,血糖对,COPD,肺功能的影响,不吸烟,戒烟,正在吸烟,所有,*,*,*,*,残,存,100,0,-100,-200,-300,-400,-500,血糖,48-88mg/dl,血糖,89-94mg/dl,血糖,95-101mg/dl,血糖,102-305mg/dl,Walter,RE,et,al.,Am,J,Respir,Crit,Care,Med.2003:911,39,20,入院前激素,用量,mg/d,20,入院前激素,累积量,mg,100-700,700,住院激素,累积量,mg,100-700,700,Guinea,J,et,al.Clin,Microbiol,Infect.2010:870,激素累计量增加,IPA,的发病率,IPA,非,IPA,49,43.4,2,49,41.5,1.9,18.8,77.3,50.5,5.9,2.7,43,10.7,2.1,56.5,24.7,0,10,20,30,40,50,80,70,60,90,累及生存率,40,0,0,20,40,Guinea,J,et,al.Clin,Microbiol,Infect.2010:870,60,80,100,120,COPD,合并曲霉感染的死亡率,1.0,0.8,未感染,0.6,0.4,感染,IPA,0.2,住院天数,41,曲霉,支气管,肺泡,肺实质,肺梗死,吸入,纤毛运动,COPD,吸烟,感染,肺血管,+,AM,吞噬,曲霉孢子,肿胀,杀死曲霉,清除,ROS,中性粒细胞,ROS,溶酶,NK,细胞,内源性肺,免疫功能,激素,抑制,Guinea,J,et,al.Clin,Microbiol,Infect.2010:870,全身激素增加,COPD,合并,IPA,的机制,Th1/Th2,全身激素对神经精神的影响,42,激惹,焦虑,/,抑郁,兴奋,/,反应过激,躁狂,Fardet,et,al.,British,Journal,of,Dermatology.,2007:,142,口服激素应用增加心脑血管事件危险,43,OR,1.25,OR,1.48,*,*,*,*,*,*,*,口服激素组,n=50656,对照组,n=50656,每天口服剂量,口服累积剂量,Souverein,PC,et,al.,Heart.,2004:,859,全身激素的应用增加,PE,的发病率,44,31-365d,OR,（,95%CI,）,365d,OR,（,95%CI,）,30mg,诊断,PE,时,1-30d,用的剂量,OR,（,95%CI,）,4.5,（,2.3-8.9,）,4.7,（,2.7-7.4,）,6.0,（,4.0-8.9,）,8.2,（,2.5-26.7,）,2.3,（,1.6-3.2,）,3.8,（,3.3-5.9,）,5.3,（,4.4-6.7,）,9.9,（,4.4-22.4,）,1.3,（,0.8-2.3,）,3.6,（,1.7-6.9,）,4.3,（,1.1-23.3,）,Stuijver,DJF,et,al.,Chest.,2013,45,COPD,患者骨质疏松发生率,骨质疏松,T,评分,2.5,GOLD,III,GOLD,IV,GOLD,II,Hiromi,OT,et,al.,COPD.,2012:332,46,0.25,0.50,1,5,15,30,70,口服激素增加,COPD,患者脊椎骨折,多发脊椎骨折,口服激素或正华法林治疗,11.4,（,1.92-67.6,）,FEV130%,8.24,（,1.23-55.5,）,LTOT2,年,4.74,（,0.82-27.5,）,脊椎骨折,FEV130%,7.52,（,1.77-32,）,口服激素或正华法林治疗,6.0,（,1.89-19.0,）,年龄,75,岁,2.93,（,1.01-8.47,）,Hiromi,OT,et,al.,COPD.,2012:332,47,0,0.5,1,2,3,5,COPD,患者正在使用口服激素与心,脑血管事件的风险,总心脑血管事件,1.68,（,1.57-1.80,）,缺血性心脏疾病事件,1.28,（,1.06-1.55,）,心力衰竭,3.03,（,2.69-3.40,）,卒中,/TIA,0.81,（,0.71-0.93,）,Hiromi,OT,et,al.,COPD.,2012:332,目,录,48,AECOPD,严重程度的评判,AECOPD,住院的管理,AECOPD,治疗的选择,AECOPD,与糖皮质激素的治疗,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,两种糖皮质激素受体特性比较,49,占,10-25%,占,75-90%,解离常数,239nM,解离常数,19.5nM,非经典途径快速起效,高浓度,GS,分子嵌,入细胞膜,细胞膜理化作用,干扰阳离子循环,ATP,炎症反应,控制气道炎症，快速起效,GS,与细胞膜特殊,位点结合,非基因血管效应,占,75-90%,神经元外,解离常数,单胺转运蛋白,19.5nM,去甲肾上腺素,气道血流性,GS,与细胞膜受体,结合,细胞膜离子通道,Ca2+,通道,K+,通道,ATP,转化,神经元放电,细胞活性,吸入糖皮质激素对哮喘气道血管效应影响,51,1min,1h,数天,数周,数月,非基因效应,高灌注,基因效应,高灌注,高通透性,水肿,白细胞募集,血管形成,Horvath,G,et,al.Eur,Respir,J,2006:172,国内吸入布地奈德治疗,AECOPD,研究,研究者,周新,2004,例数,60,严重度,分级,严重,AE,COPD,吸入,BUD,剂量,/,日,6mg,泼尼松,龙剂量,mg/,日,30mg,疗效判,断指标,症状,肺功能,血气,基线,平均,PaO2,63.8-,67.1,基线平均,PaCO2,53.8-,55.1,基线,平均,pH,7.38-,7.41,基线,平均,肺功能,FEV1,0.75-,0.86L,不良,事件,SC,高血糖,胃不适,谢艳萍,2007,54,无,8mg,40mg,肺功能,血气,-,-,-,-,SC,高血糖,39%,胃溃疡,28%,陈怡,2007,钱朝霞,2010,96,92,无,无,8mg,3/6mg,80mg,x3+,40mgx,4,80mg=,6mg,症状,肺功能,血气,症状,肺功能,血气,78,59.6-,61.5,65,54.1-,55.1,-,-,FEV1,51%,FEV1,42.65-,44.52,%,高血糖,BUD,声嘶,高血糖,高血压,胃不适,口腔念,珠菌,52,国外吸入布地奈德治疗,AECOPD,研究,不良,事件,SC,高血糖,SC,高血糖,研究者,Morice,1996,Maltais,2002,Mirici,2003,例,数,19,199,44,严重度,分级,无,无,中重度,吸入,BUD,剂量,/,日,4mg,8mg,8mg,泼尼松,龙剂量,mg/,日,30mg,60mg,40mg,疗效判,断指标,肺功能,血气,肺功能,血气,肺功能,血气,基线,平均,PaO2,-,63-65,42.68-,44.65,基线平均,PaCO2,-,43-44,40.08-,45.23,基线,平均,pH,-,7.41-,7.42,7.36-,7.41,基线,平均,肺功能,-,FEV1,35.3-,39.6%,PEFR,32.9-,34.3%,Gunen,2007,159,无,8mg,40mg,肺功能,血气,49.1-,52.4,46.8-,51.4,7.41,FEV1,35.3-,39.6%,高血糖,53,Gunen,H,et,al.,Eur,Respir,J,.2007:,660,Maltais,F,et,al.,Am,J,Respir,Crit,Care,Med.,2002:,698,A.,Mirici,et,al.,Clin,Drug,Invest,2003:,55,吸入,BUD,改善,AECOPD,的氧分压,40,70,65,60,55,50,45,54,基础值,24h,72h,7,天,10,天,PaO2,mmHg,AECOPD,共,159,例,BUD,1500g+,沙丁胺醇,2.5mg+IB,0.5mg/,qid,强的松龙,40mg,qd+,沙丁胺醇,2.5mg+IB,0.5mg/,qid,沙丁胺醇,2.5mg+IB,0.5mg/,qid,Gunen,H,et,al.,Eur,Respir,J,.2007:,660,血糖,mg/dL,55,基础值,24h,72h,7,天,10,天,Gunen,H,et,al.,Eur,Respir,J,.2007:,660,全身激素明显增加血糖水平,AECOPD,共,159,例,BUD,1500g+,沙丁胺醇,2.5mg+IB,0.5mg/,qid,强的松龙,40mg,qd+,沙丁胺醇,2.5mg+IB,0.5mg/,qid,沙丁胺醇,2.5mg+IB,0.5mg/,qid,FEV1,改善率,%,56,治疗后,24h,治疗后,72h,治疗后,7,天,布地奈德,8mg,吸入治疗,FEV1,改善,我国多中心、随机、双盲、双模拟平行对照研究,BUD,2mg+,特布他林,5mg/q6h,特布他林,5mgq6h,+,甲强龙,40mg,ivqd,特布他林,5mg/q6h,FEV,1,(%,，正常预测值,),75,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,单剂量布地奈德,3,小时快速改善,FEV,1,布地奈德,1600,g,安慰剂,P7.35,PaO2,45mmHg,PaCO2,65mmHg,FEV1,35%,AE,频率？,住院,频率？,合并,疾病,严重,程度,经常,OCS,58,CNKI,发表的布地奈德混悬液相关的文章,CNKI,发表的布地奈德混悬液相关的文章,60,97,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,布地奈德混悬液的治疗范围,-,国内已发表文章,61,成人,COPD,加重,哮喘及,CVA,急性会厌炎,声带息肉术后,全麻术后气道保护,急性支气管炎,慢性咳嗽,气道高反应相关疾病,感染后咳嗽,支气管扩张,IPF,儿童,哮喘及,CVA,毛细支气管炎,喉炎,会厌炎,支原体肺炎,急性支气管炎,慢性咳嗽,感染后咳嗽,肺炎和病毒性肺炎,UACS,新生儿透明膜病,62,